Об использовании некоторых антиаритмических средств.

Дигоксин. Хотя исследования последних лет ставят под сомнение роль дигоксина в неотложном лечении тахисистолической формы мерцания/трепетания предсердий, мы тем не менее считаем, что при этих аритмиях дигоксин иногда показан (см. с. 50). Он снижает ЧСС путем повышения тонуса блуждающего нерва и сам по себе малоэффективен, когда тахикардия обусловлена выбросом катехоламинов (что обычно наблюдается при неотложных состояниях). В подобных случаях предпочтительны антагонисты кальция или В-адреноблокаторы, но добавление к ним дигоксина приводит к дополнительному снижению ЧСС. Дилгиазем - см. с. 50-51, 53.

Аденозин и верапамил - см. с. 45-46, 48, 50, 52-53. Сульфат магния - см. с. 20.

Прокаинамид. Несмотря на возможность побочного действия прокаинамида (артериальная гипотония, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT) и относительно длительное время достижения терапевтической концентрации в сыворотке, мы настоятельно рекомендуем его как препарат первого ряда в лечении тахиаритмий неустановленной природы с широкими комплексами QRS. Главное преимущество прокаинамида состоит в том, что он эффективен при любой тахиаритмии.

- При ЖТ прокаинамид (как и лидокаин) нередко восстанавливает синусовый ритм. В ряде случаев (если ЖТ не вызвана ишемией) он даже эффективнее лидокаина (Annengol, 1989; Wesley, 1991). Во всяком случае, если синусовый ритм и не будет восстановлен, ЧСС после введения прокаинамида станет несколько меньше, что само по себе неплохо.

- При НЖТ прокаинамид оказывает антиаритмическое действие, сходное с хинидином, т.е. восстанавливает синусовый ритм, изменяя проводимость в одном (или обоих) звеньях цепи re-entry. Прокаинамид способен также предотвращать рецидивирование пароксизмов WXT, подавляя предсердные и узловые экстрасистолы.

- Мерцание/трепетание предсердий при синдроме WPW. Прокаинамид в этой ситуации предпочтителен, так как (в отличие от дигоксина и верапамила) он замедляет антероградное проведение по дополнительным путям проведения.

Наконец, еще одно преимущество прокаинамида - возможность его приема внутрь, что облегчает переход от в/в введения к длительной антиаритмической терапии.

Лидокаин. Это средство выбора в лечении устойчивой ЖТ, но следует учитывать возможность его побочного действия.

- Лидокаин может неблагоприятно воздействовать на ЦНС, усугубить нарушения проводимости (в частности, блокаду ножек пучка Гиса), повысить ЧСС при мерцании/трепетании предсердий. Последнее объясняется его хинидиноподобным действием, ведущим к уменьшению рефрактерности АВ узла. Поэтому лидокаин нельзя назначать без разбора всем больным с тахикардией неустановленной природы и широкими комплексами QRS (Машам, 1972; Hilleman, 1985).

- При быстром введении лидокаина (4 мг/мин) риск его токсического действия возрастает. Поэтому увеличивать скорость инфузии после каждого струйного введения лидокаина не обязательно. Риск токсического действия повышен при сердечной недостаточности (что, вероятно, обусловлено замедленным выведением лекарственного вещества), у пожилых и астеничных людей. Таким больным лидокаин вводят медленнее (1-2 мг/мин).