В некоторых странах

Истогник (за исклюгением Китая): Неопубликованные статистические данные психического здоровья Отдела ВОЗ. Истогник данных по Китаю: WHO, 1991a.

убийства. Отмечался ненормально высокий процент самоубийств студентов, в 11 раз превышающий количество самоубийств среди соответствующей возрастной группы всего населения в целом и в 17 раз — среди лиц того же возраста, находящихся на военной службе. Этот

ГЛАВА 2

процент был также существенно выше, чем в той же возрастной группе молодежи, принадлежащей к тем же социальным классам, откуда в основном поступают в Оксфордский университет учащиеся (Parnell H., 1951).

Интересными являются статистические закономерности, отражающие уровень социальной интеграции и интенсивность уровня самоубийств. P. Sainsburi (1955) обнаружил выраженные статистические корреляции между частотой самоубийств и рядом социальных характеристик суицидентов. Проанализировав данные 28 районов Лондона, автор обнаружил взаимосвязь между социальной изоляцией и завершенными суицидами. 27 % общего числа проанализированных им суицидентов приходилось на долю лиц, проживающих одиноко (вне семьи), а из общего числа жителей проанализированных районов одинокие составляли только 7 %.

Большинство исследователей, занимающихся статистикой самоубийств, даже в случае завершенных суицидов отмечают неполноту этих данных, особенно в отдельных странах и регионах. Это связано со множеством факторов: и таких, как организация соответствующих служб, и предубеждениями населения, в соответствии с которыми большинство людей стремится скрыть «позорный» факт самоубийства близкого, и многими другими. Неполнота статистических данных резко увеличивается, когда в изучении суицидального поведения возникает необходимость сбора сведений о покушениях на самоубийство, не закончившихся смертью. Поэтому, как отмечают многие исследователи, совершенно неправильно сопоставлять статистику завершенных самоубийств и суицидальных попыток. Еще в начале XX в. С. А. Новосельский (1910) писал, что отношение самоубийств к покушениям приблизительно такое же, как отношение статистики причин смерти к статистике заболеваемости. Необходимо строго разграничивать эти два явления. В статистическом отношении самоубийства и покушения на них — две величины разного порядка.

В результате специально проведенного исследования было установлено, что только один из четырех случаев суицидальных попыток (24,3 %) приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения. Это так называемый «феномен айсберга», у которого выступающая над водой часть относится к подводной в пределах от 1: 4 до 1:10 (Diekstra R. F. W., 1987). Указанное выше соотношение делает практически бессмысленными любого рода экстраполяции обнаруженных закономерностей случайной выборки статистики суицидальных попыток на суицидальное поведение в целом. Статистические данные по суицидальным попыткам следует рассматривать как «информацию к размышлению» только в случаях специально проведенных исследо-

Отношение к самоубийству в истории

ваний и на достаточно репрезентативной выборке с четкими и однозначными условиями получения тех или иных показателей.

Rene Diekstra (1991) в попытке представить глобальные перспективы статистики суицидальных попыток ссылается на два специально проведенных международных исследования. Первое было проведено в 1979 г. в семи европейских странах (примерно 200 млн жителей). В стационарах и амбулаториях было зарегистрировано 430 тыс. намеренных самоповреждений (215 на 100 тыс. населения в возрасте 15 и более лет). В отличие от статистики завершенных самоубийств, в суицидальных попытках отмечается заметное преобладание женщин: 162 мужчины и 265 женщин (на 100 тыс.). Между странами и центрами показатели значительно варьируются (у мужчин от 26 до 353, у женщин от 82 до 527).

Проводившееся в 1989 г. под контролем ВОЗ мультицентровое (15 центров из 10 европейских стран) изучение мониторинга тенденций суицидальных попыток (парасуицидов) показало, что их уровень существенно различается между отдельными центрами. Среди мужчин максимально высокий уровень парасуицидов (323 на 100 тыс.) был отмечен в Хельсинки, а самый низкий (44 на 100 тыс.) — в Лейдене (Нидерланды). Для женщин самый высокий — в Пантойзе (Франция) и минимальный (81) — в Лейдене. Практически везде частота парасуицидов среди женщин выше, чем среди мужчин. И только в Хельсинки происходит все наоборот — частота парасуицидов выше среди мужчин.

В результате частично рассмотренных выше двух исследований было установлено, что частота парасуицидов максимальна в первой половине жизни (15-44 года), но конкретные показатели в пределах этого возрастного диапазона колеблются в очень большой степени. Эти исследования (и прежде всего проводившиеся под контролем ВОЗ) вызывают, по мнению автора, значительные сомнения в отношении действительной картины величины и природы феномена суицидальных попыток. С одной стороны, различия в данных исследованиях могут быть действительным отражением соответствующей ситуации в стране или регионе. С другой стороны, эти различия могут быть следствием значительных расхождений в тактике сбора материала. В одном из этих исследований и было обнаружено, что только четверть лиц, совершивших суицидальную попытку, в дальнейшем контактировали с системой здравоохранения. По мнению автора настоящей книги, эти исследования, безусловно, показывают необходимость дифференцированного подхода к оценке и диагностике каждой индивидуальной попытки самоубийства как исходному материалу сбора статистических данных.

88 ГЛАВА 2

Несомненный интерес вызывают данные клинико-статистического анализа суицидальных попыток по Москве за 1996 г. (Амбрумова А. Г. и соавт., 1997). И хотя сами авторы пишут о возможности так называемых «маскированных» форм суицидов (оказание медицинской помощи без привлечения официальных служб), что, безусловно, приводит к известным погрешностям, данные, полученные при анализе выезда «скорой помощи», «являются единственным материалом, по которому можно судить об основных тенденциях аутоагрессивного поведения в городе». За период с 1.01.96 г. по 31.12.96 г. в Москве было зарегистрировано 2947 суицидальных попыток (344 на 100 тыс. населения с учетом фактора миграции и нестабильности населения).

Этот эпидемиологический показатель сопоставим с соответствующими данными транскультурального исследования суицидов в 15 областях Европы. Согласно этим данным, наивысший показатель по суицидальным попыткам отмечен в Северной Европе (Хельсинки — 606, Стокгольм — 403, Оксфорд — 635); наименьший показатель — в городах юга Европы (Испания — 112, Италия — 145). Авторы связывают уменьшение суицидального риска с севера на юг с традиционным влиянием католицизма, плотностью населения и другими факторами. Согласно данным этих исследований, в поле зрения служб первичной медицинской помощи попадает в среднем 1 из 7-10 человек, совершивших суицидальную попытку.

Данные исследования суицидальных попыток в Москве за 1996 г. показали, что число женщин, совершивших аутоагрессивный поступок, несколько превосходит число мужчин, но эта разница не является статистически значимой. Основной контингент суицидентов составляют лица молодого и трудоспособного возраста (в частности, подростки до 20 лет — 580 из 2947). У мужчин от 20 до 50 лет этот показатель равен 800, у женщин этого же возраста — 965. Анализ выездов «скорой помощи» в 1996 г. в связи с суицидом позволил считать, что наиболее предпочтительным способом совершения суицидальных попыток являются отравления (в первую очередь медикаментозными препаратами) — 76 %. Нанесение самоповреждений занимают в этом ряду второе место — 22,1 %. На остальные способы суицидов (повешение, падение с высоты, под транспорт и др.) приходится 56 случаев (1,9 %).

Не вызывает сомнений, что различного рода аутоагрессивное поведение нуждается в более дифференцированной оценке каждого случая не только по причине его несомненных различий у отдельного пациента (это уже отмечалось выше), но и в силу исключительного места в ряду самых различных причин, отражающих проблемы, связанные

Отношение к самоубийству в истории

с психическим здоровьем. По данным «Доклада о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Подход к психическому здоровью...», умышленные самоповреждения среди этих причин занимают третье место (15,9 %) после депрессивных расстройств (17,3 %) и других видов расстройств (16,4 %). Далее следуют деменция при болезни Альцгей-мера и деменция других типов (12,7 %), алкогольная зависимость (12,1 %), эпилепсия (9,3 %) и другие виды поведенческих и стрессовых расстройств.

Приведенные выше цифры показывают необходимость индивидуальной оценки лиц с умышленными самоповреждениями, и не только для адекватной клинико-психотерапевтической оценки и проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий, но и вследствие несомненного значения аутоагрессивного поведения в ряду расстройств, создающих для общества бремя экономических и других проблем. Автор настоящей монографии не ставил своей целью решение тех или иных организационных или социальных проблем. Этот индивидуальный анализ включает множество аспектов. Но в любом случае более адекватным подходом к анализу первичного материала для статистических данных будет относительная унификация понятийного аппарата. Естественно, что суицидологический анализ может служить и целям психиатрической диагностики (в отдельных случаях уже на этапе оказания первичной медицинской помощи).

Индивидуальный подход к анализу лиц, покушавшихся на свою жизнь, определил существенное расхождение точек зрения на соотношение самоубийства и психических расстройств. Если большинство психиатров начала XIX в. (Пинель, Эскироль, Фальре и др.) рассматривали суицид как одно из проявлений или даже форму психического расстройства, то в конце века уже наблюдалась четкая полярность мнений по вопросу роли помешательства в генезе самоубийства. Выше уже приводилась точка зрения П. Розанова, но в то же время уже упомянутый выше врач П. Лебедев пишет, что «вряд ли кто-либо согласится с тем, что все самоубийцы находятся «в ненормальном состоянии умственных способностей».

Существенную роль в расхождении взглядов на отдельные стороны проблемы самоубийств играл сам подход к изучению этих явлений. Так, врач Э. Морселли, в отличие от его коллег, опираясь на данные статистики самоубийств в различных странах Европы, основной акцент в изучении самоубийств переносит с индивида на окружающее его общество. В результате изучения статистических показателей так называемых «моральных действий» (брак, рождение, преступление, и в первую очередь самоубийство) автор отметил статистическое

ГЛАВА 2

постоянство самоубийств на протяжении многих лет. При этом обнаруживается большая закономерность данных, относящихся к суицидам, нежели к таким явлениям, как рождение, брак и смерть.

Как врач Э. Морселли отмечал, что общие статистические данные в применении к анализу индивидуального случая не могут обнаружить все разнородные причины и условия, которые определяют «самые роковые и одновременно, казалось бы, самые произвольные действия: самоубийство и преступление». В соответствии с позициями социального дарвинизма и естественного отбора автор объяснял увеличение в обществе числа самоубийств обостряющейся борьбой за существование. Э. Морселли подчеркивал, что в то время как у животных и первобытных людей орудиями борьбы служат зубы, руки и ноги, у цивилизованного человека таким орудием является мозг. Но современные условия жизни легко могут расстроить его суждения в отношении лиц «слабых и анормальных». Несмотря на упоминание мозга и его «расстройства», общий вывод автора, по существу, выводит суицидальное поведение за рамки медицины. Самоубийство, по Э. Морселли, явление не патологическое, но социально-физиологическое, такое же необходимое в жизни каждого народа, как рождение, смерть, преступление, помешательство и проч. Интересное возражение выводам автора относительно необходимости самоубийства для общества прозвучало в виде вопроса Эрленмайера: «Почему он не даст положительного совета в один день кастрировать всех новорожденных обоего пола; тогда, наверное, были бы обеспечены от самоубийства, по крайней мере, два поколения» (цит. по П. Лебедеву).

Однако те или иные закономерности моральной статистики в применении к проблеме самоубийств, безусловно, заслуживают самого серьезного внимания исследователей-суицидологов даже для анализа индивидуальных суицидов, так как отражают наиболее частые и инвариантные характеристики суицидального поведения. Тем более понятно, что изучение самоубийства как общественного феномена не может быть успешным без опоры на статистические данные. Как писал А. В. Лихачев, «правильное понимание нравственной статистики дает... светлую надежду на улучшение жизни человека. Уменьшить наклонность к самоубийству нельзя одним привитием религиозного чувства — оно есть слишком святая и высокая потребность, не имеющая под собой почвы, на которой люди живут и умирают. Более материальны, более грубы побуждения самоубийства: они порождаются, главным образом, экономическими условиями общественной жизни».

Мотивы самоубийства, по автору, определяются более сложными условиями общественной жизни, а не одними экономическими факто-

Отношение к самоубийству в истории

рами. Ссылаясь на собственные исследования, А. В. Лихачев объясняет более высокой уровень самоубийств в городах по сравнению с деревней «усиленною деятельностью мозга». С этими же «побудительными причинами» он связывает более высокую тенденцию к самоубийству среди «образованных классов общества, по преимуществу либеральных профессий», по сравнению с лицами физического труда, «образованного протестантского Севера сравнительно с более невежественным католическим Югом Европы».

Моральная статистика и статистический метод изучения проблемы самоубийства, обнаруживший множество интересных закономерностей суицидального поведения и послуживший основой для социокультурной теории суицида Э. Дюркгейма, вместе с тем обнажил свою недостаточность в процессе его применения к конкретному индивиду, пытавшемуся покончить (или покончившему) с собой. Изучая общие закономерности суицида как общественного феномена, Э. Морселли фактически, отрицал необходимость индивидуального суицидологического анализа. По его мнению, следует изучать не индивидуальный организм, а все общество, его потребности и тенденции.

Таким образом, суицидальное поведение, с точки зрения автора, не должно быть предметом изучения медицины. Статистические (а в дальнейшем — социологические) представления, включающие соответствующие методы исследования, на определенном этапе их развития исключили медицинские, клинико-психологические аспекты изучения самоубийств. При этом в рамках «классических» статистических исследований самоубийства (работы Э. Морселли, А. В. Лихачева и других авторов), по сути дела, игнорировалась какая-либо психологическая основа механизмов индивидуального суицидального поведения. Мотивы самоубийств стояли в ряду таких факторов, как пол, возраст, образование, социальный статус, религия, способ и время совершения суицида и другие показатели, дающие при достаточно большой выборке то или иное соотношение изучаемых параметров суицида как общественного явления.

Но уже в работе Э. Дюркгейма «Самоубийство: социологический этюд» (1897), ставшей первой классической работой по суицидоло-гии, исследуется механизм влияния общества как «коллективной личности», «социального организма» на возможность совершения индивидуального самоубийства. Аспекты исследования общества и связанная с этим его системная модель, носящая, по мнению И. Паперно (1999), характер метафоры, с блеском были применены автором для изучения проблемы самоубийства и разработки общей теории суицидального поведения. Однако хорошо известное деление суицидов

ГЛАВА 2

по Э. Дюркгейму (эгоистическое, аномическое, альтруистическое) вряд ли применимо без специальных оговорок к индивидуальным самоубийствам.

Во «Введении» автор акцентирует четкую разницу между самоубийством как индивидуальным актом и самоубийством как коллективным явлением, «несмотря на существующую между ними связь». Э. Дюрк-гейм заявляет, что условия, влияющие на возможность совершения суицида отдельным индивидом, важны для психолога, а предметом исследования социолога служат только те условия, которые «действуют на целое общество». Процент самоубийств, специфичный, по мнению автора, для каждой социальной группы и остающийся почти неизменным в самые различные эпохи, есть продукт упомянутых выше факторов самоубийства, действующих на все общество, и «вот почему они должны интересовать нас».

Рассмотрев множество факторов и тех или иных статистических закономерностей, обнаруженных суицидологами в течение XIX в., Э. Дюркгейм дает им другое толкование, проинтерпретировав в соответствии с развиваемыми им представлениями о «социальном организме», «коллективной душе» и других метафорических понятиях, отражающих находящуюся вне субъекта и доминирующую над ним «коллективную реальность». При этом, по заключению автора, коллективная личность «не менее реальна, чем части, ее составляющие».

Проделанный Э. Дюркгеймом анализ причин и условий совершения самоубийств приводит его к выводу, что «процент самоубийств зависит только от социологических причин... и определяется моральной организацией общества». Суицидальность определяется двумя компонентами организации общества: степенью согласия интересов, целей и мнений (социальная интеграция) и степенью влияния членов общества на отдельного индивидуума (социальное регулирование). Суицид есть следствие существенного изменения интенсивности этих компонентов в сторону уменьшения или увеличения. Поведение, кажущееся проявлением «личного темперамента», является следствием и продолжением некоторого социального состояния, которое находит в нем «внешнее обнаружение». Автор считает, что «утверждение, что каждое человеческое общество имеет более или менее сильно выраженную наклонность к самоубийству, не является метафорой; выражение это имеет свое основание в самой природе вещей». По его мнению, каждая социальная группа имеет присущую именно ей коллективную наклонность к самоубийству, которая определяет выраженность индивидуальных наклонностей, а не наоборот.

Отношение к самоубийству в истории

«Наклонность эту образуют те течения эгоизма, альтруизма или аномии, которые в данный момент охватывают общество, а уже их следствием является предрасположение к томительной меланхолии, или к бездеятельному самоотречению, или к безнадежной усталости. Эти-то коллективные наклонности, проникая в индивида, и вызывают в нем решение покончить с собой. Что касается случайных происшествий, считающихся обыкновенно ближайшими причинами самоубийства, то они оказывают на человека только то влияние, которое возможно при наличии данного морального предрасположения человека, являющегося, в свою очередь, только отголоском морального состояния общества». По Э. Дюркгейму, вероятность совершения суицида определяется степенью интеграции индивида в ту или иную группу (общество), к которому он принадлежит, или дезинтегрированностью самого общества с точки зрения существовавших ранее стабильных структур.

Эгоистический суицидхарактерен для людей с недостаточной интеграцией с обществом, которое полностью или целиком перестает их контролировать. Нормы и правила общества для этих суицидентов не являются обязательными и не определяют их поведение. В первую очередь автор обосновывает этот вариант суицидов, отвечая на вопрос, каким образом различные вероисповедания, семья и политическое общество влияют на частоту самоубийств. Чем большее число отчужденных от общества, не состоящих в браке и нерелигиозных людей наблюдается в рамках той или иной социальной группы, тем выше в ней уровень самоубийств.

Альтруистический суицидявляется полной противоположностью отмеченному выше эгоистическому и связан с повышенной интеграцией индивида в обществе. Для этого суицида характерно намеренное принесение себя в жертву в соответствии с представлениями о необходимости выполнения тех или иных общественных норм и правил. По мнению автора, общество намеренно поощряет жертвенные формы самоубийства (в условиях войны, отдельных религиозных сообществ и проч.). Естественно, что альтруистические самоубийства в различных условиях и даже у разных людей имеют свои неповторимые мотивы и особенности. Жертвенное самоубийство людей престарелых или больных отличается от самоубийства жен после смерти мужей. В тех случаях, когда альтруизм «принимает особенно острые формы, этот акт носит более страстный и менее рассудочный характер». Однако и здесь: «Религиозный экстаз фанатика, считающего блаженством быть раздавленным колесницею своего идола, не то же самое, что acedia монаха или угрызения со-

ГЛАВА 2

вести преступника, который кончает с собой для того, чтобы искупить свою вину».

Анемический суицидрассматривается как реакция индивида на аномию (буквально «беззаконие»), на резкую трансформацию связи индивида и общества, на значимые изменения ранее существовавшего социального порядка. Эти самоубийства совершают люди, социальное окружение которых не представляет более стабильных структур и ценностных ориентации, связанных с обществом, семьей, религией и другими институтами. Э. Дюркгейм писал: «Человек, внезапно вырванный из тех условий, к которым он привык, не может не впасть в отчаяние, чувствуя, что из-под ног его ускользает та почва, хозяином которой он себя считал; и отчаяние его, конечно, обращается в сторону той причины, реальной или воображаемой, которой он приписывает свое несчастье. Если он считает себя ответственным за то, что случилось, то гнев его обращается против него самого; если виноват не он, то против другого».

По автору, аномия в современном обществе — это «регулярный и специфический фактор самоубийства; это одно из тех веяний, которыми определяется ежегодная сумма самоубийств... здесь играет роль гнев и все то, что обыкновенно сопровождает разочарование». Для подтверждения развиваемых им положений автор ссылается на данные Бриера де Буамона, который, рассмотрев воспоминания 1507 самоубийц, констатировал тот факт, что «большинство из них было проникнуто отчаянием и раздражением». Э. Дюркгейм подчеркивал известное сходство эгоистического и аномического самоубийства. Эгоизм и аномия — «только две различные стороны одного и того же социального состояния». Вместе с тем существует известное различие между этими суицидами: при эгоистическом суициде человек не нуждается в обществе и отрицает какую-либо связь с его структурами; при анемическом — суицидальное поведение определяется потерей чувства принадлежности к обществу, это реакция на любого рода общественные кризисы и «перестройки».

Естественно, что в плане возможной аномии гораздо большее значение для человека имеет микросоциальное окружение, нежели глобальные изменения в обществе и его проблемы. Поэтому для формирования аномического суицида важны в первую очередь существенные изменения в непосредственном окружении суицидента (семья, работа, статус, круг общения). Предсказания Э. Дюркгейма о возможности увеличения числа суицидов при большей динамике общественной и индивидуальной жизни было подтверждено в исследованиях суицидологов нашего времени (Lester D., Beck A.T., 1976).

Отношение к самоубийству в истории 95

Теория Э. Дюркгейма, подчеркивающая исключительное значение в суицидальном поведении социальных и общественных факторов, оказала и продолжает оказывать существенное влияние на развитие суицидологических исследований. Ни одно развернутое исследование в области суицидологии не может строиться без учета социокультурных факторов. Более того, знакомство с литературой по проблеме самоубийств показывает преобладание работ социологического направления и в настоящее время. Естественно, что это не исключает значимости этих работ для развития суицидологии (как и исследований, связанных с другими аспектами изучения проблемы самоубийства).

Однако вряд ли следует, по мнению автора настоящей работы, представлять социокультурную теорию суицида Э. Дюркгейма как средство универсального понимания и объяснения суицидального поведения. Наблюдающаяся в отдельных публикациях легкость перехода от закономерностей суицида как общественного явления (что подчеркивал сам автор этой теории) к анализу и объяснению отдельного суицидального акта не способствует адекватному пониманию случившегося. Дело здесь не только в теоретических построениях. Не случайно Св. Иеремей, непосредственно наблюдавший «гибельную хандру монахов», считал, что «эти люди более нуждаются в средствах Гиппократа, чем в наших увещеваниях». Понимание совершенного в рамках acedia суицида как альтруистического самоубийства предполагает, в первую очередь, его некую фатальную неизбежность, связанную с условиями жизни, но никак не конкретные лечебные мероприятия.

Не вызывает сомнений, что знание социокультурной теории Э. Дюркгейма необходимо для понимания некоторых особенностей развития суицидальных тенденций. При этом важно знать, что интеграция той или иной общественной группы в целом еще не отражает характер связи конкретного индивида с этим обществом, но главное: любые формы интеграции или дезинтеграции являются только одним из аспектов изучения и анализа одного из факторов формирования суицидального поведения. Социокультурная теория не может объяснить, почему люди, находящиеся в сходных социальных условиях, совершают или не совершают самоубийство (последних, к счастью, большинство). Сам Э. Дюркгейм считал, что объяснение этому должно включать выяснение взаимодействия между социокультурными и личностными факторами.

Автор предисловия к первой русской публикации труда Э. Дюркгейма врач Г. Гордон (известный суицидолог начала XX в.), отмечая недостатки социологического метода исследования, писал: «...при нем уделяется слишком мало внимания изучению индивидуальных качеств

ГЛАВА 2

и свойств человеческой души и выяснению той роли, которую играет его психофизическая организация в сложном акте самоубийства». Кроме того, он отмечал ряд противоречий в работе Дюркгейма. Так, большую частоту самоубийств среди протестантов автор объясняет большей свободой в религиозных суждениях, допускаемой протестантством. В предисловии Г. Гордон возражает: «С таким толкованием влияния свободы религии вряд ли можно согласиться, ибо тогда пришлось бы допустить, что в странах, подчиненных восточной церкви, должно было бы быть меньше всего самоубийств, чего нет в действительности».

Роль универсальной теории, объясняющей механизмы возникновения суицидальных тенденций, с начала XX в. и до настоящего времени оказывающей влияние на исследования в суицидологии, берет на себя психодинамическая концепция самоубийства. В основе этой концепции лежат представления Зигмунда Фрейда, выдвинувшего теорию инстинкта смерти (танатос). Танатос противоречит инстинкту жизни. Каждый человек предрасположен к самоубийству, осуществление которого возможно, если наблюдается совпадение ряда факторов и обстоятельств. Автор считал, что инстинкты жизни и смерти находятся в своеобразном единстве и борьбе противоположностей. По мнению 3. Фрейда, если большинство людей научается направлять инстинкт смерти в отношении самих себя на других, то люди, склонные к самоубийству, направляют этот инстинкт непосредственно на себя («ни один невротик не переживает намерения самоубийства, не обращая на себя импульса убийства, направленного на другого»).

Впервые эта точка зрения была высказана на заседании Венского психоаналитического общества в 1910 г. В. Штекелем, заявившим, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или, по крайней мере, желал смерти другого человека». В дальнейшем К. Абрахам (1911,1916) (цит. по: Шнейдман Э., 1979) и 3. Фрейд (1917) развили это представление о либидинозно направленном на себя гневе с аутоагрессией и суицидом. В соответствии с их представлениями люди, переживающие реальную или символическую утрату любимого, бессознательно включают этого человека в собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к нему. Негативные чувства по отношению к другому человеку переживаются какое-то время как ненависть к себе. Возникающий на фоне гнева и депрессии суицид выступает как крайнее выражение ненависти к себе. В дальнейшем понятия психодинамической теории использовались и используются до настоящего времени для изучения самых различных аспектов суицидального поведения (Alexander R, 1929; Zilburg G., 1936; Paykel E. S., 1991; Bose J., 1995, и др.).

Отношение к самоубийству в истории

Возглавлявший в течение многих лет Американскую ассоциацию психоанализа Карл Меннингер называет инстинкты жизни и смерти конструктивными и деструктивными тенденциями личности, находящимися в извечном единстве и борьбе противоположностей. Проявлением этих тенденций выступают любовь и ненависть, люди от рождения обладают комплексом конструктивных и деструктивных сил. «Вместо того чтобы атаковать внешнего врага, такие люди вступают в битву (уничтожают) сами с собой (сами себя)... никому не удавалось целиком избавиться от самоубийственных тенденций».

По мнению автора, психоаналитические методики способны пролить свет на причины самоубийства, изменить привычное отношение к этому вопросу и направить его изучение в научное русло. К. Меннингер на характерных, с его точки зрения, примерах утверждает «неприемлемость поверхностного анализа внешних факторов». В качестве типичного случая автор рассматривает самоубийство скромного банковского служащего. По мнению окружающих, это был спокойный, дружелюбный и надежный человек. Однако после того, как он (неожиданно для окружающих) застрелился, следствие установило факт хищения нескольких тысяч долларов из фонда банка. В дальнейшем выяснилось, что, будучи женатым, он имел связь на стороне. Продолжая анализ, автор не останавливается на этом факте, а идет дальше: только домашний доктор был в курсе того, что двадцать лет его супружеской жизни были омрачены фригидностью его жены. Однако и это объяснение не является исчерпывающим — «почему столь неудачный брак агонизировал целых двадцать лет?».

К. Меннингер пишет, что, возможно, найдется человек, который знал его мать: «Это была холодная, расчетливая женщина... Неудивительно, что в браке он потерпел фиаско». Несмотря на более подробное изложение предыстории самоубийства, чем это принято в газетах, по мнению автора, вопрос остается открытым: почему судьба этого человека закончилась трагедией и что конкретно сделало его жизнь невыносимой? К. Меннингер, подводя итог анализу, подчеркивает: «Сам по себе напрашивается вывод о том, что наш герой нагал убивать себя задолго до того, как взял в руки оружие, и уж подавно задолго до того, как присвоил чужие деньги (выделено нами.— В. £.). Мы так и не поняли, почему его здоровые жизненные инстинкты не смогли восторжествовать над деструктивным началом... В любом случае ясно, что инстинкты самоуничтожения проявляются в юном возрасте и в значительной степени определяют дальнейшее развитие личности. В конечном итоге эти тенденции могут возобладать над волей к жизни».

4 Зак. 4760

98 ГЛАВА 2

Вторая половина XX в. характеризуется появлением множества теоретических концепций (теорий), обобщающих в виде определенного набора постулатов наиболее, по мнению авторов, значимые моменты генеза суицидального поведения. Каждая из теорий строится на основе тех или иных теоретических исходных установок автора социально-психологического плана. В соответствии с этими установками или пониманием ведущих факторов суицида эти концепции могут быть определены как психоаналитические, когнитивные, научения и др. Автор настоящей работы посчитал возможным привести некоторые из этих теорий и результаты их применения к конкретным суицидам.

Ниже приведены постулаты двух теорий, которые по характеру ведущего фактора суицида обозначены как когнитивные.

Основные положения концепции Antoon A. Leenaars (1988):

• Суицидент испытывает чувство, что он/она переживают невыносимую психическую боль.

. • Суицидент чувствует безнадежность и беспомощность перед имеющейся травмой.

• Суицидент испытывает трудности во взаимоотношениях с другими людьми, что ведет к фрустрированию его потребности в других людях.

• Суицидент обращает на себя даже импульсы гнева (в том числе и гомицидные) по отношению к другому.

• Суицидент обладает пониженными способностями приспосабливаться к трудностям.

• Суицидент затрудняется в прямых коммуникациях. Это связано с бессознательными элементами психики.

• Суицидент идентифицирует себя с другим, не отвечающим на его эмоциональную потребность, что приводит к психологической боли.

• Суицидент имеет хроническую историю потерь и неудач.

• Суицидент показывает малые возможности развивать конструктивные и зрелые тенденции его личности.

• Суицидент обнаруживает регидность мышления, его узкий фокус и невозможность выработки альтернативы по отношению к суициду.

Вторая концепция была предложена Aaron Beck (Leenaars, 1990):

• Суицид связан с депрессией. Критическая связь между ними — чувство безнадежности.

• Безнадежность, определяемая в терминах негативных ожиданий, представляет собой критический фактор суицида. Суицидент видит

Отношение к самоубийству в истории

самоубийство как единственно возможное решение его/ее неразрешимой ситуации.

• Суицидент рассматривает будущее негативно и часто нереалистично. Он/она ожидают больших страданий, большей фрустрации и депривации.

• Суицидент рассматривает себя негативно и нереалистично (как неизлечимого, беспомощного). Критика по отношению к себе, чувство вины и сожаления связаны с низкой самооценкой.

• Суицидент рассматривает себя как лишенного чего-то. Возникают мысли об одиночестве, ненужности и материальной необеспеченности.

• Эти мысли окружающие могут подвергать критике, но он/она расценивают их как единственно верные.

• Мысли суицидента часто идут автоматически, без его воли, и часто обнаруживают когнитивные искажения (не связанные с шизофренией): ничего, никогда, всегда, чрезмерное обобщение или минимизация, неправильное понимание, селективное абстрагирование, негативные предубеждения.

• Аффективная реакция суицидента пропорциональна его оценке ситуации независимо от того, какова реальная интенсивность события.

• Вне зависимости от характера аффекта (тревога, грусть и др.) искажение ситуации связано с когницией.

• Считая себя безнадежным, суицидент старается избежать ситуации с помощью смерти.

Если в двух предшествующих концепциях суицидальное поведение определяется в первую очередь когнитивными нарушениями, связанными с изменением эмоциональности, то другие теории суицида обнаруживают большее влияние социального фактора, в частности фактора обучения,как это подчеркивает David Lester (Leenaars A. A., 1990). В концепции этого автора важнейшее значение приобретают различные виды социальных влияний, испытываемых суицидентом в процессе его социализации, начиная с самого раннего детства. Однако в целом как раз для суицидентов характерна недостаточная социализация. Само суицидальное поведение рассматривается как формирующееся в процессе обучения и усиливающееся и поддерживающееся окружением суицидента.

Основные положения концепции D. Lester:

• Суицид — это поведение, которому выучиваются. Детские переживания или окружение формируют человека с суицидальными тенденциями и преципитируют суицидальный акт.

ГЛАВА 2

• Для суицида критическим является переживание наказания ребенком в процессе его воспитания. В первую очередь суицидент учится подавлять гетероагрессию и обращать ее на себя.

• Суицид может быть предсказан на основании основных законов обучения. Суицид — это сформированное поведение, которое поддерживается окружением.

• Суицидальные мысли представляют собой стимул с последующим ответом в виде суицида. Когниция (как пример - самопохвала) может выступать как усилитель или закрепитель этого акта.

• Ожидания суицидента играют критическую роль в момент суицида. Он/она ожидают подтверждения (награды за акт).

• Депрессия, особенно ее когнитивный компонент, в очень большой степени связаны с суицидом и очень важны для объяснения суицидального поведения (например, депрессия может быть вызвана обучением и/или вознаграждением).

• Суицид может быть манипулятивным актом. Он поддерживается и закрепляется другими.

• Суицидент не социализируется. Он/она недостаточно социализируются в традиционной культуре. Суицидент не смог выучить традиционные культуральные нормы в отношении жизни и смерти.

• Суицид может быть усилен (закреплен) многими факторами окружения (субкультуральными нормами), влиянием TV, половыми предпочтениями определенной линии поведения, суицидами людей, значимых в жизни суицидента (моделированием), семейным и другим окружением и культуральными паттернами.

Ronald W. Maris (1981), социолог по профессии, основное внимание в развиваемой им концепции отводит так называемому копинг-фак-тору.Эта теория построена на жизненных образцах и незавершенных суицидальных попытках, которые автор исследует с позиций психологической аутопсии. Основное внимание уделяется опыту неудачных попыток преодоления стресса. Неудавшийся опыт приспособления или преодоления той или иной ситуации был связан с деструктивными способами адаптации, что определяло имеющийся опыт аутодеструк-тивного поведения.

Основные постулаты копинг-теории R. Maris представлены в виде следующих положений:

• Суицид есть результат неудовлетворенности человеческим состоянием и хронической депрессии с безнадежностью и невозможностью управления состоянием человека (его жестокостью, конечностью, грубостью, непредсказуемостью, одиночеством).

Отношение к самоубийству в истории

• Суицидентам доступны (и они это знают) способы прекращения жизни.

• Суицидальная безнадежность относится к повторным депрессиям, повторным жизненным неудачам, длительным негативным отношениям и социальной изоляции.

• Суициденты обычно пытались адаптироваться или изолироваться способами, которые сами по себе деструктивны (алкоголизм, наркомания, половые эксцессы, суицидальные попытки).

• Суициденты амбивалентны по отношению к смерти. Хотя они склоняются к желанию умереть, но их поведение не обязательно должно быть намеренным.

• Суицидент в большой степени рационален с целью избегания чего-то (боли, несчастий, безнадежности и т. п.). Суицид является или актом агрессии по отношению к другому, или (что реже) желанием пожертвовать собой для изменения ситуации или увеличения ценности собственной жизни.

• Суициденты характеризуются тем, что они не смогли разрешить определенные задачи, встретившиеся на тех или иных фазах их жизненного пути.

• Суициденты имели раннюю травму или происходили из семей со многими проблемами, особенно сконцентрированными вокруг отцов.

• Суициденты пережили тяжелую проблему на работе или физическую болезнь.

• Суициденты не являются глубоко религиозными людьми.

В результате сравнения 15 теорий суицида D. Lester (1994) пришел к выводу, что каждая из этих концепций обнаруживает оптимальную «зону» применения для анализа суицидального поведения. Так, теория Бин-свангера в большей степени подходит для объяснения суицидов у пожилых людей, в то время как концепции Мюррея или Салливана лучше объясняют генез самоубийств у молодых суицидентов. Теория Юнга больше подходит для объяснения суицидов женщин, нежели мужчин. Выше уже упоминалось, что каждая из этих концепций отличается преобладанием тех или иных факторов, объясняющих формирование суицидального поведения.

Упомянутые выше теории суицида автор применил к анализу описанных в литературе суицидов, включающих самоубийства как известных людей, так и суицидентов с меньшей известностью, биографии которых, однако, в достаточно полном виде фигурировали в суицидологических исследованиях. Были проанализированы суициды таких известных личностей, как Джемс Форрестол, Зигмунд Фрейд, Эрнст

ГЛАВА 2

Хемингуэй, Юкио Мисима, Чезаре Повезе, Ван Гог, Вирджиния Вульф, Стефан Цвейг и др.

Каждая из теорий оценивалась в очках (от 0 до 10) в зависимости от того, сколько положений той или иной концепции отмечалось в жизни каждого из 30 проанализированных суицидентов. Положения представленной выше, так называемой когнитивной концепции A. Beck фигурировали с наибольшей частотой (8,5 балла), с наименьшей — теория Фрейда (1,5 балла). Однако обнаружился большой разброс в этих показателях (стандартное отклонение от 0,9 до 2,0). Как отмечает D. Lester, возможность применения каждой из этих теорий и ее значение в объяснении суицидального поведения во многом связаны с исходными позициями пишущего и анализирующего ту или иную биографию.

К биографиям, написанным с психоаналитических позиций, по вполне понятной причине теория Фрейда может быть применена с большим успехом, нежели там, где автор жизнеописания руководствовался так называемой нарцистическойконцепцией суицидального поведения Адлера или Бинсвангера. Биографы психоаналитической ориентации характеризуются усиленным вниманием к бессознательным процессам и детской травме, в то время как нарцистическая концепция скорее ориентируется на эгоцентризм и чувство неполноценности и попытки его преодоления. Статистический анализ позволил D. Lester идентифицировать каждую из теорий суицида по одному из пяти ведущих факторов и квалифицировать их как относящиеся к определенному кластеру (психоаналитический, когнитивный, обучения, копинг и нарцистический).

В настоящее время классические положения психоаналитической теории в применении к суицидальному поведению получили дальнейшее развитие в виде определенных концепций. Согласно неоаналитическимпредставлениям (Henseler H., 1974, 1981), суициденты являются особенно ранимыми лицами. Утраты и оскорбления переживаются ими как уничтожающие их. Рассматривая последствия принятого решения, суицидент считает, что может преодолеть катастрофу, связанную с собственной беспомощностью. При этом ярость направлена на собственную личность для восстановления нарцистического чувства собственного достоинства. В этом случае фантазии суициден-та сосредоточены на темах возврата к регрессивному состоянию, полной защищенности, возврата в материнское лоно, возможности «быть наедине со всем». Реальная угроза смерти во время суицида субъективно уже не может полностью переживаться.

Достаточно близка к изложенным выше представлениям так называемая антропологическаяконцепция суицидального поведения.

Отношение к самоубийству в истории

Согласно этой концепции, в основе суицидальных фантазий лежит стремление «быть единственным» (магическая идентичность). Так, суицидент убивает в себе свою жертву (самоубийство) или себя в своей жертве (убийство). Таким образом, смертельный грех убийства становится одновременно грехом и искуплением. При всех обстоятельствах суицидент является хозяином ситуации, даже если при этом он должен расстаться с жизнью.

Как пишет В. Махлейдт (1999), психоаналитическая, неоаналитическая и антропологическая точки зрения при всех различиях совпадают в оценке того, как суицидент оценивает свое владение ситуацией и свое всемогущество. Различия состоят в основном в том, каким способом достигается поставленная перед собой цель (путем присоединения, возврата к первоначальному состоянию, магического отождествления) и какую роль при этом играет агрессия (конфликт агрессивности, восстановление нарцистической шкалы оценок, ритуал причинения себе боли).

Многие из представленных выше теорий суицидального поведения или их отдельные положения, внешне выступающие как некие мысленные конструкты, в последние годы получают свое подтверждение и дальнейшее развитие и в рамках четко проведенных клинико-психо-логических исследований. Так, В. Ф. Войцех (2002), исследуя возможные предикторы суицидального поведения, проанализировал 153 пациента кризисного стационара (все пациенты, поступившие в течение года), 106 из которых совершили суицидальные попытки, у 47 нарушения адаптации не сопровождались суицидальными проявлениями. Было обнаружено существенное различие этих групп по большинству выделенных клинико-психологических факторов.

В группе суицидентов почти по всем выделенным показателям удельный вес этих факторов был значимо выше. Среди этих факторов отмечались: неполная или диссоциированная семья, деструктивное воспитание, патохарактерологические и невропатические знаки в детстве, алкоголизация, наличие органически неполноценной почвы, акцентуация личности. Факторный анализ показал как общность, так и различие факторных нагрузок. У суицидентов фактор, формирующий суи-цидальность, был представлен такими признаками, как отягощенная наследственность, патология беременности, полнота семьи и аномалии в воспитании.

В целом, при нарушениях адаптации для формирования суицидального поведения прогностически значимым становится фактор дизон-тогенеза. Предрасполагающими условиями для суицида являются дезадаптация, характерология и выраженный аффект, представляющий

¹⁰⁴ ГЛАВА 2

собой несколько чувств и эмоций (стыд и обида, тоска и отчаяние и т. д.). Чаще при суицидальных попытках речь идет о нежелании мириться с ситуацией или трудностью выносить напряжение, переживании одиночества и безысходности, а иногда желании успокоиться. Комплекс выделенных признаков определяет интолерантность к стрессу, а информационная составляющая делает его суицидогенным. В. Ф. Вой-цех, таким образом, рассматривает суицид в рамках накопления характерологических черт, часть которых имеет биологическую основу, а часть — психологическую, и определяет его как желание сохранить аутоидентификацию в ценностной структуре личности в условиях неразрешимого конфликта. Существенным моментом здесь становится информация, способствующая формированию аутоагрессивного социально-когнитивного стиля поведения с учетом биологических факторов, обнаруживаемых в детстве.

Начиная со второй половины XX в. в ряду теоретических концепций самоубийства начинает все активнее звучать биологическая точка зрения, в соответствии с которой определяются генетические, физиологические и другие параметры жизнедеятельности организма, которые могут играть роль в генезе суицидального поведения и выступать как его предикторы. Ряд исследователей, ссылаясь на большую частоту суицидов среди родственников самоубийц, считают это несомненным доказательством роли генетического фактора (Tsuang M. Т., 1977; Garfinkel В. D. et al., 1979; Roy A., 1983). Исследования, проведенные в Дании, показали ббльшую конкордантность по фактору самоубийства у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов (Juel-Nielsen, Vide-bech, 1970; цит. по: Комер Р., 2002). Следует, однако, указать, что эти же данные представители клинико-психологического или психодинамического направлений в суицидологии интерпретируют как психогенетическое влияние факта самоубийства близкого человека, оказывающего моделирующую роль на поведение родственников. Эти интерпретации распространяются на результаты, полученные с помощью различных методов исследования генетических факторов самоубийства. Интересные исследования были проведены по нахождению электроэнцефалографических коррелятов суицидальных мыслей и попыток. Хотя и были найдены не вызывающие сомнений отклонения отдельных параметров этих показателей физиологической деятельности мозга, однозначного предиктора суицидального поведения в электроэнцефалографических данных до настоящего времени не обнаружено (Struve F. A. et al, 1972; Fink E. В., 1976; Volow M. R. et al., 1979).

В многочисленных исследованиях делаются попытки нахождения биохимических коррелятов (кортизол, моноаминоксидаза и др.), могу-

Отношение к самоубийству в истории

щих выступать в качестве факторов предсказания возможности самоубийства (Krieger G., 1974; Buchsbaum M. S. et al„ 1977; Ostroff R. et al. и др.). Наиболее многообещающие находки биохимического плана были обнаружены при исследовании уровня серотонина в крови и спинномозговой жидкости суицидентов (Asberg M. et al., 1976; Brown G. L. et al, 1982; Beker U. et al., 1996). В исследовании М. Asberg и ее коллег было показано, что из 68 пациентов с депрессией у 20 был обнаружен очень низкий уровень серотонина. Среди лиц с низким уровнем серотонина 40 % пытались совершить самоубийство, а у обследованных с высоким уровнем серотонина — только 15 %.

В ряде исследований было показано, что люди с низкой активностью серотонина после неудавшегося самоубийства в 10 раз чаще повторяли суицидальную попытку, чем пациенты с большей активностью серотонина. G. L. Brown и его сотрудники (1992) обнаружили связь агрессивности, самоубийства и серотонина с уровнем метаболитов аминов в спинномозговой жидкости и доказали, что низкий уровень активности серотонина отмечается среди лиц, склонных к суициду, у которых не было депрессии. В дальнейшем эти исследователи показали, что активность серотонина у агрессивных мужчин ниже, чем у неагрессивных. Рассмотренные выше работы и исследования других авторов привели к выводам, что у людей, страдающих депрессивным расстройством, низкий уровень серотонина может приводить к агрессивным и импульсивным поступкам, которые обусловливают суицидальные мысли и действия. Но и вне депрессии низкий уровень серотонина способствует возникновению агрессивных тенденций, что делает этих людей опасными для себя и окружающих.

Цитированные работы показывают возможности и перспективы дальнейших исследований в суицидологии не только в клинико-соци-альном и клинико-психологическом аспектах, но и в плане поиска биологических закономерностей суицидального поведения. Речь, по-видимому, может идти не только о нахождении четких предикторов и коррелятов суицида, но и о возможностях дифференцированной терапии больных с депрессией, сопровождающейся или не сопровождающейся суицидальными тенденциями, и суицидального поведения при других психических и поведенческих расстройствах. В любом случае, исследования серотонина и других нейротрансмиттеров, по мнению автора настоящей книги, открывают перспективы познания существенных механизмов суицида и сулят дальнейшие открытия в этой области, способствуя тем самым раскрытию тайн человеческого поведения вообще.

В конце XVIII в. А. Н. Радищев, как известно, покончивший жизнь самоубийством, писал в своем известном трактате «О человеке, о его

ГЛАВА 2

смертности и бессмертии»: «Приведите на память многочисленные примеры отторгнувшихся жизни и возлюбивших смерть; соберите все примеры отъявших у себя жизнь из единого оныя пресыщения, примеры в Англии столь частые; болезнь сплин (выделено нами.- В. Е.) почитается тому причиною. Но что бы то ни было, везде явна власть души над телом. И поистине, нужно великое, так сказать, сосреждение себе самого, чтобы решиться отъять у себя жизнь, не имея иногда причины оную возненавидеть. Ужели скажут, что и тут действует единая телесность? Как может сгущение соков или другая какая-либо погрешность в жизненном строительстве произвести решимость к самоубийству, того, думаю, никто не понимает» (М.: Художественная литература, 1988).

Наверное, и в XXI в. не будет найден окончательный ответ, «как производится решимость к самоубийству», но поиск механизмов этого сулит не просто теоретические открытия, но и реальную помощь людям, оказавшимся в трагическом положении. Однажды было замечено, что никто не может достигнуть Большой или Малой Медведицы, но, отыскивая их на небе, многие находили правильный путь на земле.