Простые манипуляции

Интенсивный уход за системой пищеварения состоит из сочета­ния довольно простых манипуляций.

Все начинается с выбора оптимального положения пациента в постели и определения времени пребывания его в этом положении. Полусидячее положение очень удобно для пациента, страдающего перитонитом, но облегчающая роль этого положения направлена скорее на систему дыхания, чем пищеварения (М.С. Архангельская-Левина, 1964). Перед обсуждением принципа выбора положения, наилучшего для органов пищеварительной системы, нелишне отме­тить, что основой функциональной состоятельности любого органа является достаточное его питание.

Если мы еще вспомним, что артерии, питающие органы систе­мы пищеварения, подводятся к ним со стороны спины, то не соста­вит особого труда понять, почему положение на спине, при кото­ром эти самые питающие артерии передавливаются весом питае­мых органов, наименее благоприятно для восстановления функции пищеварения. Вполне уместно здесь возражение, что теоретически вышеприведенное утверждение, возможно, и правильное, но как, если не на спине, может еще лежать беспомощный больной чело­век с зашитым животом да еще торчащими в разные стороны дре­нажными трубками. Картина дополняется соединением с аппаратом ИВЛ, проводами мониторов, инфузией в подключичный катетер. Не забудем и лабильность функционального состояния.

Тем не менее, если твоя, реаниматолог, цель - выздоровление пациента, а не демонстрация твоего титанического, но неадекватно ценимого труда, ты не сможешь обойтись без поворотов твоего подопечного на бок. Ни дренажи, ни соединения с лечебно-диагностической аппаратурой, ни капельницы не помеха. Компромисс в та­ких случаях ограничен только степенью разворота тела пациента по отношению к горизонтальной плоскости (фото 28).

В параграфе 3.2.1. приведено описание типичного положения на боку. Наличие дренажей и прочих помех - вполне законный повод ограничиться полуповоротом.

Следует помнить, что положение полуповорота на бок требу­ет от персонала большей бдительности из-за склонности пациентов незаметно сползать в неблагоприятное положение на спине. После поворота больного реаниматолог должен произвести общую его оценку с определением времени следующей смены положения тела.

Парезу кишечника, хоть и не всегда с первых часов, но все же сопутствует метеоризм. Разрешение его всегда отстает от разрешения пареза. Метеоризм обычно сам по себе вызывает больше забот, чем парез. Имеется простой прием разрешения метеоризма без медикаментозного воздействия. Это перевод больного на 5 - 7 минут в коленно-локтевое положение. Эффективность этого приема повышается при соблюдении некото­рых простых условий, главным из которых является полное рас­слабление пациента. А начинается выполнение приема с врачеб­ного слова. Проще убедить больного стать в такую неэстетич­ную позу при сохранении удовлетворительного самочувствия, когда требуется не столько купирование метеоризма, сколько профилактика его нарастания. Если же пациент измучен болью, угнетен обилием торчащих из него трубок, переплетением про­водов от монитора, то поворот нуждается в деликатной психоло­гической подготовке. Больной должен быть убежден, что врач не только убедительно обосновывает предстоящую процедуру, но и не допустит вреда от ее проведения. В коленно-локтевом положении пациент должен удерживаться минимальным физи­ческим усилием. Для этого колени и локти должны быть доста­точно широко расставленными, образуя квадрат со стороной в 50 см. Голова лежит щекой на свернутой валиком подушке, спина прогнута, брюшной пресс расслаблен. Больного нужно отвлечь от анализа собственных ощущений, предложив ему вести счет до 300 (5 минут) или до первого отхождения газов. Освоивший этот прием реаниматолог скоро убедится в значимом уменьше­нии потребности в медикаментозных стимуляторах перистальти­ки кишечника.

Помимо нормализации общей перистальтики желудочно-кишечного тракта предметом заботы реаниматолога являются и локаль­ные нарушения в пищеварительной системе.

Как оценка этой системы, так и лечение ее расстройств начи­наются с полости рта. Прочитав в параграфе 5.1.3, по каким призна­кам оценивается состояние органов ротовой полости, нетрудно пред­ставить простейшие санирующие мероприятия, вполне выполнимые младшей медсестрой по уходу за больными. Уместно только на­помнить о стимуляции выделения слюны. Общедоступным приемом является редкое подкисление содержимого рта. С этой целью в рот кладется маленький комочек лимонной мякоти, несколько кристал­лов аскорбиновой кислоты или несколько капель ее раствора. Иногда достаточно только предупредить больного, что сейчас в ротему положат дольку лимона, и рот наполняется жидкой слюной.

Необходимость систематической санации полости рта пациен­тов интенсивного блока обоснована стремлением не только обеспе­чить беспомощному человеку гигиенический комфорт, но и предуп­редить такое грозное осложнение, как паротит (Э.Р. Гессе и соавт., 1936).

Критическим состояниям почти всегда сопутствует нарушение эвакуаторной функции желудка с застоем желудочного содержи­мого. Постоянный желудочный зонд, упоминаемый при обсуждении диагностических вопросов, выполняет и лечебные задачи. Таковой является регулярное освобождение желудка от застойного содер­жимого, вместо которого Ю.Н.Шанин и соавт. (1978) рекомендуют вводить небольшие порции кефира. Не следует пренебрегать и опас­ностями зондирования желудка. Так, на фоне тяжелого токсикоза беременностиэта процедура может спровоцировать приступ эклам­псии. В.И.Кулаков и И.В.Прошина(1966) считают, что зондирование желудка противопоказано при кровотечении, угрозе разрыва мат­ки, тяжелой нефропатии.

Высокие кишечные свищи помимо способности не подда­ваться никакому лечению иногда представляют собой бездон­ную бочку, куда безвозвратно проваливаютсявсе резервы вы­живания. Больной на фоне безуспешных попыток подобрать ре­жим парентерального питания (а для современных отечествен­ных провинциальных больниц это вообще нерешаемая задача) тает на глазах. У врача руки беспомощно опускаются. Но не все так безнадежно даже в наших условиях. Если закрыть глаза на собственную безопасность или принять хоть какие-то меры предосторожности, можно в течение нескольких (десятков) минут манипуляций за рентгеновским экраном с медикаментозной под­держкой провести контрастный зонд (дуоденальный зонд с оли­вой) дальше свищевого отверстия в кишке. Потом останется с помощью калькулятора, таблиц калорийности и количественного соотношения продуктов рассчитать режим зондового питания и выполнять его, периодически подправляя. Как быстро угасает жизнь больного с декомпенсированным высоким кишечным сви­щом, так же она и восстанавливается после налаживания адек­ватного энтерального питания в обход свища. И свищ закрывает­ся сам собой.

Энтеральное питание вводимыми через кишечный зонд спе­циальными смесями становится все более популярным в абдоми­нальной хирургии. Во многих больницах интраоперационное вве­дение кишечного зонда дальше места вмешательства стало со­ставной частью операции на желудке. Отсутствие специальных смесей (энпитов) не повод для отказа от этого метода. Состав­ление зондовой диеты из имеющихся продуктов не представляет собой большой сложности, хотя требует затрат времени. Эффективность правильного энтерального питания всегда выше, чем удовлетворение всех потребностей организма методами инфузионной терапии. По данным Т.Ш. Тамазашвили и соавт. (1985), с первых суток после абдоминальной операции через кишечный зонд можно вводить 3 - 3,5 л питательной смеси по 600 – 700 ккал/л. Со вторых суток калорийность зондовой диеты может быть увеличена до 1000 ккал/л.

Клизмы. Древнейшая процедура. Какая нужда обговаривать их еще и здесь? Действительно, вряд ли тут нужен пространный разговор. Стоит только предостеречь от увлечения гипертони­ческими (в том числе методом Огнева) клизмами. Конечно, ги­пертоническая клизма выполняется проще очистительной. Но ведь она предназначена только для случаев, когда избыточно обез­воженные фекалии из-за их плотности не в состоянии продвигаться ослабленными мышцами терминального отдела кишки. Да, в большинстве случаев достигается очистительный эффект. Но большинство пациентов получают осмотическое повреждение (считай ожог) слизистой прямой кишки. Облегчившись после мно­годневного тягостного запора, такой пациент благодарен вам. А последующий многодневный кровавый понос им воспринима­ется как некая издержка производства. Но ты, реаниматолог, должен знать, что это никакая не издержка, а предрешенный тобой результат твоего экстремизма. И благодарность пациента вряд ли правильно адресована.