Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
Метод наиболее распространен и, по нашему мнению, весьма перспективен. В зарубежной литературе он известен под названием «High-frequency jet ventilation» (HFJV).
Рис. 7.1. Устройство инжектора (схема).
а — фаза вдоха; б — фаза выдоха.
При струйной ВЧ ИВЛ регулируются три параметра: частота вентиляции, рабочее давление, т.е. давление, подаваемое в шланг пациента, и отношение вдох : выдох.
Существуют два основных способа струйной а б ;. . ВЧ ИВЛ: инжекционный и чрескатетерный.
В основу инжекционного способа ВЧ ИВЛ положен принцип струйной вентиляции лёгких, предложенный R.D.Sanders (1967) и широко применяемый при бронхоскопии, а также в экстренных ситуациях при острой обструкции гортани [Ко-люцкая О.Д. и др., 1981; Seibold H. et al., 1983]. При этом струя кислорода, подаваемая под давлением 1—4 кгс/см2 через инжекционную канюлю, создает вокруг последней разряжение, вследствие чего и происходит подсос атмосферного воздуха — инжекционный (эжекционный) эффект Вентури.
При инжекционной ВЧ ИВЛ инжектор с помощью стандартных коннекторов соединяется с эндотрахеальной или тра-хеостомической трубкой. Через дополнительный патрубок инжектора, свободно открывающийся в атмосферу, осуществляется подсос атмосферного воздуха и сброс выдыхаемого газа (рис. 7.1). Таким образом, струйная ВЧ ИВЛ реализуется при негерметичном дыхательном контуре.
Степень увеличения дыхательного объема и снижения FjO2 вследствие инжекции зависит от многих факторов: диаметра и длины инжекционной канюли, положения сопла инжектора относительно бокового патрубка, величины рабочего давления, частоты вентиляции и длительности вдоха, растяжимости лёгких и аэродинамического сопротивления дыхательных путей [Barusco G., Giron G.P., 1981; Carlon G.C., 1981].
Понятно, что конструкции инжектора уделяется особое внимание. Расчеты показывают, что при постоянном потоке для i получения газовой смеси с содержанием кислорода 60—40 % | коэффициент инжекции (относительное количество подсасываемого воздуха по отношению к расходу кислорода) необходимо соответственно увеличить от 1 до 3 [Гальперин Ю.Ш. и др.,
1988]. В условиях пульсирующего потока и увеличенного сопротивления со стороны респираторной системы больного проблема поддержания заданной FiC-2 усложняется. Конструкция инжектора может оказать существенное влияние и на сопротивление выдоху [Зильбер А.П., Шурыгин И.А., 1993].
Следует подчеркнуть, что коэффициент инжекции и расход газа на выходе инжектора максимальны в отсутствие сопротивления вдоху (противодавления). В реальных же условиях возрастание внутрилегочного давления в фазе вдоха приводит к уменьшению коэффициента инжекции и соответственно к повышению FjO2. В зависимости от характеристик конкретного инжектора при определенном уровне противодавления ин-жекция прекращается и происходит сброс части кислорода в атмосферу — эффект «опрокидывания» инжектора. При этом дыхательный объем уменьшается, a FiC-2 становится равно 1,0. Наблюдающиеся иногда трудности в обеспечении адекватной альвеолярной вентиляции могут быть связаны именно с особенностями конструкции инжектора [Зильбер А.П., Шурыгин И.А., 1993].
Способ чрескатетерной ВЧ ИВЛ основан на введении тонкого катетера (внутренний диаметр 1—2 мм) в трахею путем пункции — так называемая чрескожная транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ, или «high-frequency percutaneous transtra-cheal jet ventilation» по терминологии авторов, предложивших данный способ [Klain M., Smith R.B., 1977]. Реже катетер вводят через носовой ход. Техника пункции трахеи или крикоти-реоидной мембраны подробно описана в главе 3. Данную методику используют все большее число исследователей [Кассиль В.Л., 1993; Smith R.B. et al., 1981; Ramesh P., 1983; Swartzman S. et al., 1984, и др.].
Применяют также другие варианты, в частности введение катетера в интубационную трубку или непосредственно в бронхи при операциях на магистральных дыхательных путях [Бунятян А.А. и др., 1989; Turnbull A.D. et al., 1981] или осуществление вентиляции через узкий канал специально сконструированной двухпросветной интубационной трубки [Klain M. et al., 1981].
Модификацией последнего варианта является способ, предложенный М.Вашп и соавт. (1980), заключающийся в проведении струйной ВЧ ИВЛ с помощью интубационной трубки, внутри стенки которой находятся два узких канала, через которые вдувают сжатый газ. Выдох осуществляется через «основной» канал эндотрахеальной трубки. Модификация получила название «форсированная диффузионная вентиляция» («forced diffusion ventilation») [Mutz N., 1984].
Очень важная и сложная задача — увлажнение и обогрев вдуваемого газа в условиях струйной ВЧ ИВЛ. Это связано с
тем, что, выходя из канюли инжектора или катетера, струя кислорода резко расширяется, в связи с чем, по закону Джоу-кря—Томпсона, значительно снижается температура газа и f уменьшается его относительная влажность.
Существует несколько способов кондиционирования вдыхаемого газа при ВЧ ИВЛ. Мы применяли капельное введение изотонического раствора хлорида натрия через иглу диаметром 0,6 мм, пропущенную через канюлю инжектора. Скорость подачи раствора была 25—30 мл/ч у взрослых и 12—15 мл/ч у детей. Хотя некоторые авторы отмечают безопасность этого способа даже при длительном, до 6 нед, применении струйной ВЧ ИВЛ [Carlon G.C. et al., 1983], нам не всегда удавалось добиться удовлетворительного увлажнения. Следует отметить трудности дозирования жидкости, что может приобретать существенное значение при изменении параметров вентиляции и привести к избыточной подаче жидкости в дыхательные пути. Кроме того, способ не только не обеспечивает обогревание вдыхаемого газа, но, наоборот, может способствовать дополнительному охлаждению в результате интенсивного испарения [Гальперин Ю.Ш. и др., 1988].
Другой способ кондиционирования вдыхаемого газа — обогревание и увлажнение подсасываемого воздуха при инжекци-онной ВЧ ИВЛ. Для этого к боковому патрубку инжектора подается теплый пар или аэрозоль из парового ингалятора. Это позволяет, по мнению Ю.Ш.Гальперина -и соавт. (1988), повысить температуру вдыхаемого газа до 30 °С при 100 % относительной влажности, а при использовании повышенной мощности нагревательного элемента — до 35—37 °С. Этот способ реализован в респираторе «Спирон-601», однако и его нельзя признать полноценным.
В настоящее время наилучшим методом считают согревание и увлажнение сжатого газа на его пути из респиратора в канюлю инжектора или катетер. Достаточно эффективная система использована в отечественных ВЧ-респираторах «Ассистент» и МТ-60. Сжатый кислород обогревается электрическим нагревателем, проложенным внутри шланга высокого давления на всем его протяжении. Температура измеряется в инжекторе и поддерживается на заданном уровне автоматически. Увлажнение обеспечивается постоянной регулируемой инфузией в тот же шланг воды или изотонического раствора хлорида натрия.
При чрескатетерной ВЧ ВВЛ рекомендуется проводить дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха, поступающего через естественные дыхательные пути.
Экспериментальное изучение струйной ВЧ ИВЛ показало, что она обеспечивает эффективный газообмен при проведении \вентиляции в широком диапазоне частот [Babinsky M. et al.,
1977; Smith R.B., 1982], существенно уменьшает сброс газа через бронхоплевральный свищ [Barringer M. et al., 1982; Car-Ion G.C. et al., 1983], обеспечивает более эффективную артериальную оксигенацию по сравнению с традиционной ИВЛ при моделировании респираторного дистресс-синдрома [Calkins J.M. et al., 1983; Quan S.F. et al., 1984] и олеинового отека лёгких [Hachenberg Т. et al., 1989], не вызывает повреждения дыхательных путей и паренхимы лёгких [Smith R.B. et al., 1981; Keszler H. et al., 1982]. Показана также возможность введения некоторых лекарственных препаратов чрестрахеальным путем в условиях ВЧ ИВЛ, при этом их воздействие сравнимо с эффективностью при внутривенном введении [Klain M. et al., 1981].
Одно из наиболее важных свойств струйной ВЧ ИВЛ, отмеченное с самого начала её клинического использования, — облегчение адаптации больных к респиратору при сохраненном самостоятельном дыхании, не происходит «борьбы с аппаратом», поскольку дыхательный контур не герметичен.
Еще одним важным свойством струйной ВЧ ИВЛ является улучшение дренирования дыхательных путей. Аспирацию из трахеобронхиального дерева можно проводить, не прерывая ИВЛ (например, вводя аспирационный катетер через боковой патрубок инжектора). Кроме того, меняя на 30—40 с отношение вдох : выдох с 1 : 2 до 1 : 1 или 2:1, можно добиться так называемого экспульсивного эффекта [Brychta О., 1991]. При этом струя выдыхаемого газа выбрасывает из дыхательных путей корки и сгустки мокроты. С этой же целью можно использовать кратковременное снижение рабочего давления.
В настоящее время струйная ВЧ ИВЛ находит достаточно широкое применение в клинике. Помимо того, что она практически полностью вытеснила объемную ВЧ ИВЛ при ларингобронхоскопии, широко используется при операциях на лёгких и пищеводе [Eriksson I. et al., 1980; El-Baz N. et al., 1981; Hildebrand P.J. et al., 1984; Rogers R.C. et al., 1984, и др.], струйная ВЧ ИВЛ существенно расширила возможности хирургии и стала буквально незаменимой при выполнении пластических оперативных вмешательствах на магистральных дыхательных путях [Бунятян А.А. и др., 1989; Выжиги-на М.А. и др., 1995] и в микроларингеальной хирургии с использованием лазера [Плужников М.С. и др., 1989; Chil-coat R.T., 1983] (см. главы 20 и 21).
Струйную ВЧ ИВЛ целесообразно использовать при лито-трипсии под общей анестезией, так как при этом значительно уменьшаются движения камня, связанные с дыханием, что позволяет снизить число и интенсивность разрушающих ударов [Roubi J.J., 1994]. Возрастает интерес и к применению струйной ВЧ ИВЛ при лечении острой дыхательной недостаточности [Кассиль В.Л., 1985; Mickell J.J. et al., 1983, и др.], в послеопе-
рационном периоде [Мовсумов Ф.Ю., 1987; Курдюмов В.А., 1989; Sladen A. etal., 1984, и др.], при тромбоэмболии легочной артерии [Гологорский В.А. и др., 1995], в процессе прекращения длительной ИВЛ [Кассиль В. Л., 1987; Klain M. etal., 1984], при негерметичности дыхательных путей [Кассиль В.Л., 1985; Mickell J.J. et al., 1983] и в ряде других ситуаций.
Основные достоинства струйной ВЧ ИВЛ:
— струйную ВЧ ИВЛ можно (и следует!) проводить при негерметичном дыхательном контуре;
— больные легко адаптируются к струйной ВЧ ИВЛ, при сохраненном самостоятельном дыхании нет «борьбы» с респиратором;
— струйную ВЧ ИВЛ можно проводить без интубации трахеи (чрескатетерный вариант);
— струйную ВЧ ИВЛ целесообразно применять при брон-хоплевральных свищах.
Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 1984;