Убедитесь в правильности диагноза.

Возьмите пробу крови для экстренного исследования. Корригируйте установленную или подозреваемую гипогликемию.Лечение гипогликемии несет в себе незначительный риск, тогда как последствия некорригированной гипогликемии могут быть катастрофическими.

Введите 50% глюкозу в/в, 1 мл/кг болюсно, до получе­ния результатов лабораторного исследования. Начните в/в инфузию 5% глюкозы 1—2 мл/кг. Прекратите или уменьшите введение инсулина или других снижаю­щих уровень глюкозы препаратов. Чаще контролируйте уровень глюкозы в плазме.Корригируйте причинные метаболические проблемы. При отсутствии эффекта от в/в введения 50% глюкозы проду­майте вероятность другого происхождения неврологических проявлений.

Осложнения

Поражение ЦНС. Остановка сердца.

Гипергликемия и гиперосмоляльность вследствие избыточного введения глюкозы.

Рекомендуемая литература

Foster D. W., Rubenstein A. H.: Hypoglycemia, р. 1759. In: Wilson J. D.,

Braunwald E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison's Principles of

Internal Medicine, 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991. Rotten M. F.: Anesthetic implication of concurrent diseases, p. 793. In Miller R. D

(ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Strunin L.: How long should patients fast before surgery? Time for new

guidelines. Br. J. Anaest. 70:1, 1993. TonnesonA. S.: Cristalloids and colloids, p. 1439. In Miller R. D. (ed):

Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.

35. ГИПОКАЛИЕМИЯ Определение

Гипокалиемией называется снижение концентрации К^ в плазме ниже 3,0 мэкв/л.

Этиология

Недостаточность или потери через ЖКТ:

недостаточность в рационе;

назогастральное отсасывание;

потери через ЖКТ в результате диареи и рвоты. Почечные потери:

лечение диуретиками;

избыточный эффект минералокортикоидов или глюкокор-тикоидов;

заболевания тубулярного аппарата почек;

магниевое истощение.

Сдвиги на клеточном уровне:

метаболический или респираторный алкалоз;

действие инсулина;

гипокалиемический периодический паралич;

гиперальдостеронизм;

бета^-адренергические агонисты или альфа-адренергичес-кие антагонисты облегчают вход К^ в клетку.

Типичные случаи

Острая гипокалиемия представляет значительную опасность для пациента; хроническая гипокалиемия менее существенна.

Пациенты с диареей, рвотой или подготавливаемые к операциям

на толстом кишечнике. Пациенты, получающие диуретики. После кардиологических операций. После коррекции гиперкалиемии. Гипервентиляция.

Профилактика

Возмещение потерь К/^у пациентов, получающих калийистощаю-

щие диуретики.

В/в возмещение жидкости и электролитов у пациентов в процес­се подготовки слабительными к операциям на толстом кишеч­нике.

Мониторирование и при необходимости возмещение плазменно­го калия во время и послеАИК.Избегайте ситуаций, резко снижающих уровень калия:

гипервентиляции;

метаболического алкалоза;

бета^-адренергической стимуляции.

Проявления

Калий плазмы ниже 3,0 мэкв/л. Кардиальные:

изменения на ЭКГ:

обычно не фиксируются до снижения концентрации калия ниже 3,5 мэкв/л;

сглаживание или инверсия зубца Г;

увеличение амплитуды зубца U;

депрессия сегмента ST; тахикардия, ПСЖ;

на фоне токсического действия препаратов дигита­лиса течение гипокалиемии может значительно ухуд­шиться. АВ аритмии.

Нарушения сердечной проводимости. Остановка сердца. Нейромышечные:

повышенная чувствительность к действию мышечных релаксантов;

слабость скелетной мускулатуры, обусловливающая:

дыхательную недостаточность;

параличи;

снижение моторики ЖКТ с парезом кишечника. Почечные:

полиурия;

метаболический алкалоз. Эндокринные:

гипергликемия.

Ситуации с похожими признаками

Ошибка лаборатории.

Миокардиальные аритмии вследствие других причин. Неадекватная реверсия недеполяризующих мышечных релаксантов. Изменения интервала ST вследствие других причин (см. Ситуа­цию 10, Изменения сегмента ST).

Как действовать

Если K⁺ плазмы выше 2,6 мэкв/л, нет изменении на ЭКГ и пациент не получал дигиталис, экстренное замещение А⁴ не является необходимым и плановая операция может быть выпол­нена.

Отложите плановую операцию и начните оральное замещение 1^, если:

l^ плазмы ниже 2,6 мэкв/л;

гипокалиемия протекает остро;

есть аритмия;

появились другие осложняющие признаки и симптомы;

пациент получает дигоксин.

Для экстренной или неотложной операции в условиях, когда К^ ниже 2,6 мэкв/л или развилась клиническая симптоматика:

до начала индукции возмещайте потери K⁺ в/в до дос­тижения по крайней мере уровня в 3,5 мэкв/л.

При возможности проводите инфузию через ЦВД-катетер.

Темп инфузии не должен превышать 1 мэкв/мин, за исключением коррекции угрожающих жизни желудочковых аритмий у пациентов с диагности­рованной гипокалиемией;

в процессе инфузии необходимо мониторирование

ЭКГ (см. Ситуацию 33, Гиперкалиемию). Наблюдайте за возможной утечкой инфузионных растворов.

Препятствуйте накоплению К^ в трубках инфузион­ных или обогревающих систем. В процессе интенсивного восстановления К⁴ иссле­дуйте плазменный уровень I^ ежечасно. У пациентов с гипокалиемией:

перед экстубацией убедитесь в полной реверсии мышеч­ных релаксантов и адекватном восстановлении нейромы-шечных функций.

Если восстановление мышечного тонуса после операции замедлено, исследуйте ГАК.

Осложнения

Затрудненная реверсия недеполяризующих мышечных релаксантов. Гипокалиемия, миокардиальные аритмии или остановка сердца

вследствие избыточного темпа возмещения К^ Боль и тромбофлебит в зоне в/в инфузии при использовании

нецентральных вен для возмещения К^

Рекомендуемая литература

Hirsch I. A., Tomlinson D. L., Slogoff S. et al.: The overstated risk of

preoperative hypokalemia. Anesth. Analg. 67:131, 1988. Levinsky N. G.: Fluids and electrolytes, p. 278. In: Wilson J. D., Braunwald E.,

Isselbache K.J.et al.(eds): Harrison's Principles of Internal Medicine.

12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

Vaughan R. S.: Potassium in the perioperative period. Br. J. Anaesth. 67:194, 1991. Vitez Т. S., Soper L. E., Wong К. С., Soper P.: Chronic hypokalemia and intraoperative dysrhythmias. Anesthesiology. 63:130, 1985.

36. ГИПОНАТРИЕМИЯ И ГИПООСМОЛЯЛЬНОСТЬ

Определение

Гипонатриемией (гипоосмоляльностью) называется снижение уровня Na⁺ плазмы (ниже 130 мэкв/л) и(или) ненормально низкая осмоляльность плазмы (ниже 270 мосм/л).

Этиология

Гемодилюция. Снижение экскреции воды почками.

Псевдогипонатриемия (нормальный уровень Na⁺ при нормальной или повышенной осмоляльности).

Типичные случаи

Цистоскопические операции:

абсорбция гипотонического орошающего раствора веноз­ной системой предстательной железы;

гиперглицинемия вследствие применения глицинсодержа-щего орошающего раствора:

обычно протекает как Псевдогипонатриемия, так как ос­моляльность плазмы может быть близкой к норме. Инфузия гипотоничных растворов, особенно Г5В. Повреждение механизма свободной экскреции воды почками:

хроническая почечная недостаточность;

введение лекарств:

окситоцина;

нспп;

тиазидовых диуретиков.

Снижение почечного кровотока в связи с большой операцией. СНСАГ.

Психогенная полидипсия.

Пациенты с метаболическими отклонениями, обусловливающи­ми псевдогипонатриемию:

гипергликемия;

гиперпротеинемия;

гиперлипидемия.

Профилактика

В процессе операции ТУРП:

избегайте применения стерильной воды для орошения;

минимизируйте время резекции;

добейтесь адекватного гемостаза венозных синусов;

избегайте ирригации с повышенным давлением. Избегайте инфузионной терапии гипотоническими растворами. Чаще контролируйте уровень электролитов у пациентов:

с хронической почечной недостаточностью;

подвергающихся большим операциям;

получающих препараты, способные вызвать гипонатриемию;

имеющих метаболические отклонения.

Проявления

Осмотически вызванный отек мозга, связанный с быстрым сни жением концентрации Na⁺ в плазме. У бодрствующих пациентов:

беспокойство, дезориентация;

расстройства зрения;

тошнота, рвота;

изменение уровня сознания.. У любых пациентов:

судорожная готовность;

судороги. Симптомы избыточности объема циркулирующей жидкости:

тахикардия или брадикардия;

гипертензия;

повышение ЦВД;

снижение насыщения Оу

нарушения дыхания. Отек легких или гортани. Внутрисосудистый гемолиз.

Ситуации с похожими признаками

Возбуждение в процессе регионарной анестезии.

Гипоксемия вследствие других причин (см. Ситуацию 8, Гипоксе-мия).

Изменение уровня сознания вследствие:

применения седативных препаратов;

синдрома органического поражения мозга.

Ишемия, инфаркт миокарда.

Как действовать

Эти рекомендации относятся к типичной гипонатриемии, возникающей в процессе операции ТУРП.