Контролируйте дыхательные пути пациента, убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Если ошибочно введен мышечный релаксант:

при необходимости успокойте пациента и введите в/в седатирующие препараты короткого действия;

оцените нейромышечную функцию с помощью ней-ростимулятора и после того, как состояние паци­ента восстановится, выполните реверсию нейромы-шечного блока.

При развитии гипотензии (см. Ситуацию 7, Гипотензия) быстро увеличивайте ОЦК;

введите вазопрессор (например, фенилэфрин в/в, 50—100 мкг болюсно);

любой вид возникшей брадикардии корригируйте атропи­ном в/в, 0,6 мг болюсно; или гликопирролатом в/в, 0,2— 0,4 мг болюсно, при необходимости повторить. При развитии гипертензии (см. Ситуацию 6, Гипертензия)

введите вазодилататор короткого действия в/в (нитропрус-сид натрия в/в инфузионно 0,25—2 мкг/кг/мин);

корригируйте возникшую тахикардию эсмололом в/в, нагрузочная доза 0,5 мг/кг с последующей инфузией, необходимой для контроля за частотой сердечных со­кращений.

Попытайтесь определить, что было введено на самом деле.

Проверьте использовавшиеся во время наркоза ампулы и шприцы:

проверьте этикетки только что применявшихся шприцев;

проверьте, не содержит ли какой-либо из шприцев неожиданно малый объем препарата;

проверьте, нет ли среди вскрытых ампул не предполагав­шихся к применению;

держите емкость для мусора и контейнер для «острых» отходов незапечатанными на случай необходимости впос­ледствии исследовать их содержимое. Корригируйте все побочные эффекты введенных препаратов.

Осложнения

Возбуждение с мышечным параличом или без него.

Гиповентиляция, гипоксемия или гиперкапния.

Ишемия или инфаркт миокарда вследствие гипотензии, гипер-

тензии или тахикардии. Кровоизлияния или гипоперфузия мозга.

Рекомендуемая литература

Cooper J. В., Newbower R. S., Kit^ R. J.: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: considerations for prevention and detection. Anesthesiology. 60:34, 1984.

61. НЕИСПРАВНОСТЬ РЕСПИРАТОРА Определение

Неисправность респиратора есть его неспособность обеспечить доставку пациенту требуемого объема вдоха

Причины

Залипание мехов или другие неисправности респиратора. Неправильная сборка респиратора или присоединение шлангов. Податливость легких вне сферы влияния респиратора. Неадекватное поступление свежего газа в наркозно-дыхательный

контур или респиратор.

Неисправности системы электроснабжения у респиратора с элек­трическим приводом (см. Ситуацию 52, Отключение электро­снабжения).

Типичные случаи

Когда пользователь незнаком с системой управления наркозным аппаратом или респиратором.

После сервисного обслуживания или разборки наркозного ап­парата.

У пациентов с тяжелой легочной патологией и низкой податли­востью легких. При перебоях электро- или кислородоснабжения:

тяжелые погодные условия;

землетрясение.

Предупреждение

Обеспечение регулярного технического обслуживания наркозных

аппаратов и респираторов.

Тщательная предоперационная проверка наркозного аппарата и респиратора:

наденьте дыхательный мешок на тройник и используйте

его в качестве модели легких для респиратора. Убедитесь, что электровыключатель включен, а переключа­тель «ИВЛ — мешок» установлен в соответствующее по­ложение.

Проявления

Движение мехов респиратора неадекватно или они заклинивают

в перекошенном положении. Респиратор не реализует дыхательного цикла, меха совсем не

двигаются.

Ненормальный звук респиратора в процессе вдоха. Сигнализация, указывающая на сбой в работе респиратора. Признаки гиповентиляции пациента:

уменьшение или отсутствие движений грудной клетки при вдохе;

ослабление или отсутствие дыхательных шумов, выслуши­ваемых пищеводным или прекордиальным стетоскопом;

кривая капнографа показывает сниженную или нулевую концентрацию СО, в конце выдоха;

с ростом артериального рСО, у не полностью парализо­ванного пациента могут появиться попытки самостоя­тельного дыхания;

низкий или нулевой дыхательный объем при измерении спирометром;

может срабатывать тревожная сигнализация апноэ; может срабатывать сигнализация низкого давления;

гипоксемия (см. Ситуацию 7, Гипоксемия}. Если имеет место отключение электроснабжения, могут выклю­читься и другие электроприборы или освещение. При поломке системы центрального кислородоснабжения падают поплавки флоуметров и срабатывает тревожная сигнализация.

Ситуации с похожими признаками

Респиратор не был включен.

Неисправность клапана сброса (см. Ситуацию 58, Неисправность клапана сброса}.

Залипание клапана вдоха в положении закрыто (см. Ситуацию 49, Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном вдоха).

Обструкция линии вдоха наркозного контура или ЭТТ.

Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура (см. Си­туацию 57, Значительная утечка из наркозно-дыхательного кон­тура}.

Установка переключателя «ИВЛ — мешок» находится в непра­вильном положении.

Как действовать

Попытайтесь вентилировать пациента вручную, используя наркоз­но-дыхательный контур:

переключитесь на ручную вентиляцию мешком наркозно­го аппарата;

включите кислородную продувку для заполнения дыха­тельного мешка;

если вентиляция восстановилась, продолжайте действовать вручную;

обратитесь за помощью для выяснения характера поломки

и ведения пациента.

Если наполнить наркозно-дыхательный контур при помощи 0^-про-дувки оказалось невозможным,

вентилируйте пациента, используя запасную дыхательную систему (контур Jackson— Rees, самораздувающийся ме­шок или рот в ЭТТ);

проверьте визуально, нет ли в контуре явных рассоеди­нений, осмотрите ЭТТ, тройник, шланги и дыхатель­ный мешок; убедитесь, что переключатель «ИВЛ — мешок» установ­лен в положение МЕШОК для ручной вентиляции. Проверьте флоуметры и манометр центральной линии О,:

при отключении центрального О, откройте баллон

0^ наркозного аппарата.

Если наркозно-дыхательный контур наполняется, но ручная венти­ляция пациента невозможна,

вентилируйте пациента, используя запасную дыхательную систему (контур Jackson—Rees, самораздувающийся ме­шок или рот в ЭТТ);

проверьте, нет ли обструкции на линии вдоха наркозно-дыхательного контура. Если вентиляция запасной системой невозможна,

убедитесь в отсутствии перегиба ЭТТ, бронхоспазма, эн-добронхиальной интубации, пневмоторакса.

Как только вы установили адекватную вентиляцию, обратитесь за помощью:

снова проверьте шланги контура, положение переключа­теля «ИВЛ — мешок» и включенность респиратора;

найдите и восстановите неисправности респиратора;

при необходимости поддерживайте анестезию в/в анесте-тиками.

В случае прекращения электроснабжения, автоматически должна включиться система аварийного энергообеспечения:

аварийный энергогенератор может выйти из строя либо сам оказаться поврежденным под воздействием тех же факторов, что повлияли на основное энергоснабжение (см. Ситуацию 52, Отключение электроснабжения}', убедитесь, что респиратор подключен к электросети;

если не удается быстро восстановить энергоснабжение, орга­низуйте замену респиратора на пневматический.

Рекомендуемая литература

Marks J. D., Schapera A., Kraemer R. W. et al.: Pressure and flow limitations of anesthesia ventilators. Anesthesiology. 71:403, 1989.

Raphael D. Т., Weller R. S., Doran D. J.: A response algorithm for the low-pressure alarm condition. Anesth. Analg. 67:876, 1988.

Sommer R. M., Bhalla G. S., Jackson J. M. et al.: Hypoventilation caused by ventilator valve rupture. Anesth. Analg. 67:999, 1988.

62. ПЕРЕДОЗИРОВКА ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Определение

Избыточная концентрация вдыхаемого ингаляционного анес-тетика образует абсолютную или относительную передози­ровку:

абсолютная передозировка: концентрация анестетика суще­ственно выше желаемой;

относительная передозировка: желаемая концентрация ане­стетика вызывает сердечно-легочную недостаточность.

Причины

Ошибка при установке желаемой концентрации ингаляционного анестетика на испарителе.

Испаритель случайно оставлен включенным после предшествовав­шей анестезии.

После использования ингаляционного анестетика для индукции в анестезию концентрация, выставленная на испарителе, не была снижена.

Неисправность испарителя.

В испаритель залит анестетик, не соответствующий его типу.

Испаритель укреплен с перекосом, что может привести к попа­данию части анестетика в жидком виде в испаритель или в шланги наркозного контура.

Типичные случаи

После выполнения индукции в анестезию с использованием

ингаляционного анестетика.

У пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией. При использовании испарителей с измеряемым потоком (Copper Kettle и Vemi—Trol):

если пользователь не умеет обращаться с такими испари­телями;

при ошибке в расчете установки флоуметра на таком ис­парителе; если флоуметр испарителя не установлен в нужное положение;

когда два флоуметра испарителя (для низких и высоких концентраций) работают параллельно;

флоуметр высокой концентрации случайно исполь­зован вместо флоуметра низкой;

при наличии потока через флоуметр, который дол­жен был быть выключен. Когда испаритель только что установлен на наркозном аппарате.

Профилактика

Используйте наркозный газоанализатор:

установите сигнал тревоги на случай превышения жела­емой концентрации анестетика.

Высокие концентрации ингаляционных анестетиков применяйте с осторожностью:

убедитесь, что при необходимости концентрация анесте­тика снижена.

Испарители Copper Kettle или Vemi—Trol применяйте с осторож­ностью:

дважды проверьте расчеты и установку флоуметров;

при сомнениях в адекватности установки не используйте

испаритель. Постоянно поддерживайте испаритель в вертикальном положении.

Проявления

Как высокий газоток контура, так и ИВЛ способствуют более быстрому выравниванию концентраций ингаляционного анесте­тика между наркозно-дыхательным контуром и пациентом.

Возможность передозировки ингаляционного анестетика должна рассматриваться среди потенциальных, причин любой неожидан­ной гипотензии и брадикардии во время анестезии.

Если испаритель случайно оставлен включенным после предше­ствовавшей анестезии:

пациент может жаловаться на запах в процессе преокси-генации;

во время преоксигенации может быть утрачен контакт с

пациентом.

Высокая концентрация ингаляционного анестетика зафиксирована наркозным газоанализатором.

Депрессия дыхания или апноэ у пациента с самостоятельным дыханием.

Гипотензия.

Брадикардия.

Электромеханическая диссоциация или остановка сердца.

Затруднения с восстановлением дыхания и сознания по оконча­нии анестезии.

Ситуации с похожими признаками

Гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия).

Депрессия дыхания и апноэ вследствие других причин (см. Си­туацию 46, Задержка восстановления дыхания после операции).

Передозировка внутривенного препарата(ов).

Как действовать