Если дыхательный мешок наполнился, вентилируйте пациента, сжи­мая мешок.

Проверьте податливость дьксательного мешка и проследите за подъемом грудной клетки при вдохе. Прослушайте дыхательные шумы и проследите за кривой капнографа. Если ручная вентиляция возможна:

продолжайте ручную вентиляцию;

обратитесь за помощью для выявления причины

утечки, которая скорее всего кроется в респираторе. Если дыхательный мешок наполняется, но вентиляция с положитель­ным давлением невозможна вследствие потери газа из контура,используйте другую дыхательную систему;

обратитесь за помощью;

послушайте, нет ли утечки вокруг ЭТТ при вдохе;

если есть, добавьте воздух в манжету ЭТТ и по­смотрите, не прекратилась ли тем самым утечка. Если утечка все-таки продолжается:

определите положение ЭТТ и ее целостность (см. Си­туацию 30, Незапланированная экстубация};

продумайте возможность удаления ЭТТ, вентиляции пациента маской с использованием другой дыха­тельной системы и последующей переинтубацией. Протестируйте механические компоненты наркозно-дыха-тельного контура окклюзией тройника дыхательного контура и активацией кислородной продувки:

если контур герметичен и держит повышенное дав­ление, проблема либо в ЭТТ, либо в ее манжете, либо в пациенте.

Если утечка сохраняется после проверки всех механичес­ких компонентов, обследуйте пациента на наличие пнев­моторакса или наружного бронхоплеврального свища:

иногда бронхоплевральный свищ проявляется толь­ко после присоединения плеврального дренажа к отсосу.

Если дыхательный мешок не наполняется при включении кислород­ной продувки,

ищите явное рассоединение: присоединение дыхательного контура к ЭТТ;

присоединение наркозно-дыхательного контура к разъему централизованной кислородной подводки;

места присоединения к наркозно-дыхательному кон­туру наружных приборов, таких как увлажнитель, спирометр, газоанализатор, температурный датчик. Используйте другую дыхательную систему. Обратитесь за помощью для вьыснения причин утечки. Проверьте давление 0^ в центральной системе и функци­онирование 0^-флоуметра:

при низком давлении О, в системе откройте кис­лородный баллон наркозного аппарата. Проверьте испарители на утечку:

исследуйте, нет ли запаха ингаляционного анестети-ка вблизи установленных испарителей;

выключите испарители и посмотрите, сохранилась

ли утечка.

Если все вышеперечисленное проверено и отклонений не обнаружено, подумайте о вероятности внутренних неис­правностей наркозного аппарата:

продолжайте вентилировать пациента, используя другую дыхательную систему;

по возможности замените наркозный аппарат.

Если дыхательную систему пришлось заменить в процессе инга­ляционного наркоза, при необходимости поддерживайте ане­стезию в/в анестетиками либо пробуждайте пациента.

Информируйте биомедицинскую инженерную службу о полом­ке, просите специалистов обследовать причастное к происше­ствию оборудование.

Осложнения

Гиповентиляция.

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Установка переключателя мешка дыхательного контура или кла­пана респиратора вне соответствия с желаемым типом венти­ляции.

Случайная экстубация.

Рекомендуемая литература

Raphael D. Т., Welter R. S., Doran D. J.: A response algorithm for the low-pressure alarm condition. Anesth. Analg. 67:876, 1988.

58. НЕИСПРАВНОСТЬ ПРЕДОХРАНИТЕЛЬНОГО КЛАПАНА

Определение

Предохранительный клапан (регулируемый клапан ограниче­ния давления) в наркозно-дыхательном контуре или респира­торе неисправен.

Причины

Предохранительный клапан оставлен пользователем в положении открытом или закрытом, но не соответствующем требованию текущей ситуации.

Неисправность ручки управления клапаном. Внутренние неисправности предохранительного клапана. Неисправность внутреннего предохранительного клапана респи­ратора.

Типичные случаи

После переключения с ручной вентиляции на ИВЛ или наобо­рот (ошибка пользователя).

После сервисного обслуживания дыхательного контура или рес­пиратора.

Предупреждение

Тщательно проверяйте наркозно-дыхательный контур перед ис­пользованием:

установите переключатель «ИВЛ — мешок» в положение «МЕШОК» и загерметизируйте контур (например, ок­клюзией тройника);

закройте предохранительный клапан контура и создайте давление в наркозном контуре. Убедитесь в том, что дав­ление в контуре растет (этот прием вскроет наличие за-липания клапана в положении открыто):

полностью откройте клапан сброса контура и убедитесь, что давление в контуре снижается до 1—2 см Н^О (это поможет установить залипание клапана в положении «за­крыто» или неисправность ручки управления клапаном);

увеличьте поток свежего газа до 10 л/мин и посмотрите, не повышается ли давление в контуре (повышение дав­ления будет указывать на поломку манометра или час­тичное закрытие клапана сброса контура);

установите переключатель «ИВЛ — мешок» в положение ИВЛ, поддерживая газоток на уровне 10 л/мин, и вен­тилируйте модель легких (дыхательный мешок). Посмот­рите, не повышается ли давление контура в фазе выдоха (повышение давления указывает либо на поломку мано­метра, либо на закрытие клапана сброса респиратора). Наблюдайте за наркозным контуром в процессе преоксигенации, плотно удерживая маску на лице пациента:

убедитесь что клапаны вдоха и выдоха достаточно подвижны и давление в контуре не превышает 1 — 2 смН.0.

Проявления

Клапан сброса контура залип либо ошибочно оставлен в положе­нии «закрыто».

Если переключатель«ИВЛ — мешок» установлен в положение «МЕШОК» (рассматриваемый клапан сброса находится в ды­хательном контуре).

Прогрессирующее нарастание ПДВ и ПДКВ:

нарастание ПДВ при достижении больших объемов может принимать форму плато вследствие выхода газа через клапан сброса высокого давления;

при правильной установке будет срабатывать тре­вожная сигнализация высокого давления;

нарастающее растяжение дыхательного мешка. Гипотензия вследствие повышения внутри грудного давле­ния и снижения венозного возврата; отсутствие реакции на введение вазоактивных пре­паратов:

они могут не достигать артериального кровотока

вследствие снижения венозного возврата. Нарастающие трудности вентиляции пациента в связи с очевидно низкой податливостью легких (т.е. жесткие лег­кие).

Сниженная или нулевая концентрация СО,, в конце выдоха. Сниженное насыщение О,. Баротравма легких:

пневмоторакс;

пневмомедиастинум;

подкожная эмфизема.

Если переключатель«ИВЛ — мешок» установлен в положение «ИВЛ» (соответствующий клапан сброса является внутренним по отношению к вентилятору):

проявления, перечисленные выше, ПЛЮС:

необычный звук респиратора, работающего против возрастающего давления контура;

снижение дыхательного объема (работоспособность большинства респираторов снижается с повышени­ем давления контура).

Клапан сброса контура или респиратора залип или ошибочно ос­тавлена положении «ОТКРЫТО». Если пациент дышит самостоятельно,

возможно недостаточное наполнение дыхательного мешка. Если пациент наИВЛ,

будет значительная утечка в фазе вдоха (см. Ситуацию 57,

Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура). Спадение мехов вентилятора или дыхательного мешка сде­лаютИВЛ невозможной. Дыхательный и минутный объемы будут снижаться.

Ситуации с похожими признаками

Клапан сброса закрыт. Клапан выдоха залип в положении «закрыто» (см. Ситуацию

48, Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном

выдоха}. Неполадки в системе отвода отработанных газов (см. Ситуацию

59, Неполадки в системе отвода отработанных газов}. Обструкция линии выдоха наркозного контура.

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}.

Клапан сброса открыт.

Значительаня утечка других компонентов контура (см. Ситуацию 48, Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура}.

Как действовать

Если клапан сброса залип либо ошибочно оставлен в положении

«ЗАКРЫТО».

Убедитесь, что переключатель «ИВЛ — мешок» установлен в по­ложение, соответствующее избранному типу вентиляции. Если давление в контуре высоко, переставьте переключатель в аль­тернативное положение (с мешка на ИВЛ или наоборот).Это поменяет работающий в настоящий момент клапан. Если высокое давление дыхательных путей не снижается:

разгерметизируйте (рассоедините) контур для сни­жения давления;

используйте другую дыхательную систему;

обратитесь за помощью для устранения поломки или замены дефектного компонента или всего респира­тора.

Если высокое давление дыхательных путей снизилось, но клапан сброса все еще зафиксирован в положении «за­крыто»,

поддерживайте вентиляцию по ситуации механичес­ки или вручную;

обратитесь за помощью для коррекции неисправно­стей клапана сброса.

Если в положении «закрыто» залип клапан респира­тора. но ИВЛ необходима:

обратитесь за помощью для поддержания вен­тиляции пациента;

поток свежего газа следует понизить;

постепенно снижайте давление в контуре, время от времени «вскрывая» его.

Если позволяет объем полученной вами помощи, вос­становите или замените дефектный клапан сброса или замените СО^-абсорбер, респиратор или нар­козный аппарат.

Если клапан сброса залип или ошибочно оставлен в положении «ОТКРЫТО», убедитесь, что переключатель «ИВЛ — мешок» установлен в поло­жение, соответствующее избранному типу вентиляции;

убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции;

используйте другую систему дыхания, если при ИВЛ имеет место значительная некорригируемая утечка через кла­пан сброса контура.

Подумайте о переходе на спонтанную вентиляцию.

Чтобы обеспечить достаточное наполнение дыхательного мешка при спонтанной вентиляции, увеличьте поток све­жего газа.

Если позволяет объем полученной вами помощи, восста­новите или замените дефектный клапан сброса или за­мените СО^-абсорбер, респиратор или наркозный аппа­рат.

Осложнения

Гипотензия.

Гипоксемия.

Гиперкапния.

Баротравма легких.

Газовая эмболия.

Пневмоторакс.

Остановка сердца.

Последствия снижения внутригрудного давления:

гипертензия и тахикардия вследствие восстановления ве­нозного возврата;

повторные дозы вазопрессоров и инотропов, введенные для коррекции гипотензии, достигнув в конце концов артериального кровотока, могут вызвать тяжелую ги-пертензию.

Рекомендуемая литература

Dorsch J. A., Dorsch S. E.: The breathing system. I. General considerations, p. 136. In: Understanding Anesthesia Equipment, 2nd Ed. Williams & Wilkins. Baltimore, 1984.

59. НЕИСПРАВНОСТЬ В СИСТЕМЕ ОТВОДА ОТРАБОТАННЫХ ГАЗОВ

Определение

Система отвода отработанных газов функционирует неадек­ватно.

Причины

Внутренняя обструкция либо наружное сдавление шлангов в си­стеме отвода отработанных газов.

Механические неполадки компонентов системы отвода отработан­ных газов.

Неправильная сборка системы отвода отработанных газов.

Типичные случаи

Когда наркозный аппарат либо другой тяжелый прибор передав-ливает колесом лежащий на полу шланг системы отвода от­работанных газов.

После сервисного обслуживания системы отвода отработанных газов или наркозного аппарата.

Предупреждение

Используйте систему отвода отработанных газов, оснащенную встроенными приборами контроля за безопасностью:

механизмом сброса как высокого, так и низкого давления;

манометром, встроенным в дыхательный контур, и тре­вожной сигнализацией, предупреждающей об избыточ­ном давлении, как высоком, так и низком. Не допускайте наружного сдавления шлангов системы:

применяйте шланги, устойчивые к перегибу и скручива­нию;

размещайте шланги системы не на полу;

передвигая наркозный аппарат и другое оборудование, про­являйте осторожность в отношении шлангов системы; визуально контролируйте состояние шлангов системы во время преднаркозной проверки оборудования и после перемещения наркозного аппарата. Убедитесь в правильности присоединения шлангов к разъемам в

системе отвода отработанных газов.

Во время преднаркозной проверки аппарата блокируйте дыхатель­ный контур:

включите кислородную продувку и убедитесь, что избы­точное давление стравливается через клапан сброса (проверяя тем самым и клапан, и систему отвода от­работанных газов);

при нулевом поступлении свежего газа в наркозно-дыха-тельный контур блокируйте его и убедитесь в отсутствии нарастания отрицательного давления (активного функ­ционирования системы отвода отработанного газа).

Проявления

В наркозном контуре наблюдается избыточное давление конца выдоха (отрицательное или положительное):

при пользовании пассивной системой отвода должно воз­никнуть только положительное давление;

при использовании активной системы отвода (вакуум) не­исправность в механизме подключения системы может вызвать появление как положительного, так и отрица­тельного давления. Невозможность вентилировать пациента. Возможны трудности в поддержании наполненности дыхательного

контура.

Гипотензия вследствие повышения внутригрудного давления. Гипоксемия.

Персонал операционной может различать запах ингаляционного анестетика.

Ситуации с похожими признаками

Клапан сброса оставлен закрытым либо залип в положении «за­крыто» (см. Ситуацию 58, Неисправность клапана сброса}.

Клапан выдоха циркуляционной системы залип в положении «за­крыто» (см. Ситуацию 48, Закрытие дыхательного контура за­липшим клапаном выдоха}.

Залипший в положении «закрыто» клапан сброса внутри мехов респиратора (см. Ситуацию 61, Неисправность респиратора}.

Неисправность манометра.

Пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс).

Утечка анестетика из наркозно-дыхательного контура (см. Ситу­ацию 57, Значительная утечка из наркозно-дыхательного кон­тура).

Как действовать

Убедитесь в том, что действительно имеет место поломка в системе отвода отработанных газов:

проверьте давление в наркозно-дыхательном контуре;

при обнаружении избыточного давления (как положитель­ного, так и отрицательного) отсоедините контур;

используйте другую дыхательную систему. Убедитесь в отсутствии обструкции шлангов в системе отвода:

между СО^-абсорбером и разъемом системы отвода;

между респиратором и разъемом системы отвода;

между разъемом системы отвода и местом выхода трубо­провода системы из операционной.

При обнаружении обструкции шланга в системе между ее разъемом и либо СО^-абсорбером, либо респиратором:

ликвидируйте очевидную обструкцию;

для проведения вентиляции с положительным дав­лением подумайте о переключении с ИВЛ на мешок или наоборот;

при наличии сомнений используйте другую дыха­тельную систему.

Если пациент дышит самостоятельно, то дыхательный ме­шок или мех респиратора может быть использован в ка­честве резервуара газа.

Если обструкция обнаружена между разъемом системы и местом выхода ее трубопровода из операционной:

ликвидируйте очевидную обструкцию;

если обструкцию устранить не удается, продолжайте ис­пользовать другую дыхательную систему:

При отсутствии возможности решить проблему немедленно:

продолжайте использовать другую дыхательную систему;

при необходимости отсоедините систему отвода от наркоз­но-дыхательного контура, открыв сброс отработанных газов в операционную; проверьте другие возможные причины высокого давления в дыхательных путях;

обратитесь за помощью для починки и замены повреж­денных компонентов в системе отвода отработанных газов.

Осложнения

Пневмоторакс. Подкожная эмфизема.

Гипотензия вследствие повышения внутри грудного давления. Гиповентиляция вследствие потери анестезирующего газа из кон­тура. Воздействие отработанных газов на персонал операционной.

Рекомендуемая литература

Andrews J.J.: Inhaled anesthetic delivery systems, p. 171. In: Miller R. D. (ed):

Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Dorsch J. A., Dorsch S. E.: Controlling trace gas levels, p. 247. In:

Understanding Anesthesia Equipment, 2nd Ed. Williams and Wilkins,

Baltimore, 1984.

60. СЛУЧАЙНАЯ ПОДМЕНА ШПРИЦА ИЛИ АМПУЛЫ

Определение

Возможны следующие варианты неправильного применения

лекарств:

Подмена ампулы: препарат набран в маркированный шприц или инфузионный насос не из наружной ампулы.

Подмена шприца: препарат введен пациенту не из нужного шприца.

Подмена инфузионного насоса: врач неправильно выбрал инфу­зионный насос.

Этиология

Неправильная маркировка шприцев или инфузионного насоса. Ошибочное сопоставление этикеток на шприцах и ампулах. Непрочтение этикетки на шприце. Непрочтение этикетки инфузионного насоса.

Типичные случаи

Когда анестезист работает в незнакомой обстановке. После замены упаковки или ампул препарата. При работе в условиях нехватки времени. Если ампулы с разными препаратами похожи, особенно если они

лежат рядом на наркозном столике. Когда этикетки шприцев или инфузионного насоса надписаны

от руки.

Когда шприцы приготовлены другим персоналом. При недостаточном освещении операционной.

Предупреждение

Тщательно проверяйте название препарата и его концентрацию

на каждой ампуле.

Используйте ампулы, маркировка которых отвечает стандарту D 6267-88 Американского общества испытаний материалов (ASTM). Тщательно маркируйте шприцы.

Используйте для маркировки печатные, цветокодирован-

ные, самоклеющиеся этикетки. Существует стандарт АЗТМдля самоклеющихся шприце -

вых этикеток (ASTM D 4774-88).

Для препаратов экстренного применения используйте «готовые к употреблению» шприцы, маркировка кото­рых отвечает стандарту маркировки шприцев ASTM D 4775-88.

Не используйте немаркированные шприцы. Не используйте шприцы, если есть хоть какие-либо со­мнения в их содержимом.

Проявления

Необычная реакция на введение препарата либо ее отсутствие. Бодрствующий пациент может жаловаться на необычные ощущения:

учащенное сердцебиение;

изменение сознения;

мышечную слабость;

расстройства зрения.

Необычное повышение или понижение кровяного давле­ния или частоты сердечных сокращений. Неожиданное возникновение или сохранение мышечной релаксации.

Неожиданные изменения уровня сознания или их отсут­ствие.

Обнаружение на анестезиологическом столике или около него вскрытой ампулы с препаратом, не предполагавшимся к при­менению.

Ситуации с похожими признаками

Судороги (см. Ситуацию 47, Судороги).

Обструкция дыхательных путей.

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотен-зия).

Задержка пробуждения или восстановления дыхания пациента вследствие других причин (см. Ситуацию 46, Задержка вос­становления дыхания после операции и Ситуацию 47, После­операционные изменения сознания).

Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}.

Проблемы с в/в инфузией (см. Ситуацию 55, Выход из строя венозного доступа).

Как действовать

Если ошибочное введение препарата распознано немедленно после инъекции:

остановите инфузию раствора, содержащего ошибочно вво­димый препарат;

попытайтесь аспирировать или слить содержимое капель­ницы от места введения до пациента; если манжета измерителя кровяного давления находится на той же руке, в вену которой осуществлено введение, раздуйте манжету для замедления поступления препарата в центральный кровоток.