Во время стернотомии необходимо быть готовым к массивному кро­вотечению.

Убедитесь в надежности в/в доступа при повторных опе­рациях.

Располагайте минимум двумя в/в катетерами мак­симального диаметра.

Если в процессе операции предполагается применение при­бора для сбора аутокрови, приведите его в готовность перед стернотомией. На время стернотомии остановите ИВЛ. Убедитесь, что перед стернотомией в операционной есть совместимая и готовая к переливанию кровь:

особенно важно при повторных стернотомиях. Тщательно наблюдайте за операционным полем во время

сгернотомии. Если массивное кровотечение во время стернотомии стало очевидным:

Прекратите подачу ингаляционных анестетиков и «отмой­те» наркозно-дыхательный контур 100% О,.

Прекратите введение вазодилататоров. Увеличьте РЮ^до 100% и возобновите вентиляцию. Поддерживайте ОЦК:

вводите в/в жидкости (кристаллоиды, коллоиды, кровь);

обратитесь за помощью для обеспечения быстрой инфузии. Поддерживайте перфузионное давление.

При необходимости применяйте вазопрессоры (см. Ситу­ацию 7, Гипотенэия):

фенилэфрин в/в, 50—100 мкг;

адреналин в/в, 10—50 мкг.

Обратитесь за помощью для установки устройства для бы­строй инфузии. Сохраняйте кровь пациента.

Убедитесь, что хирурги используют прибор для сбора ауто-

крови. Если хирургическая коррекция без ЛИК невозможна,

через дистальный просвет катетера ЛА (если он установлен) или катетера ЦВД анестезиолог должен ввести гепарин;

как можно скорее проконтролируйте АВС;

если АВС менее 400 с, введите еще гепарин. После гепаринизации кровь можно собирать при карди-отомии, используя отсасывающую линию насоса АИК. Для артериального перфузионного доступа, возможно, следует

канюлировать бедренную артерию.

Правая вентрикулотомия и кардиотомия могут быть использованы как венозный возврат для АИК.

Осложнения

Ишемия миокарда.

Аритмии.

Остановка сердца.

РДСВ.

Гипотермия.

Системная воздушная эмболия.

Рекомендуемая литература

Croughwell N.: Reoperation for coronary artery bypass, p. 337. In RevesJ. G.,

Hall K.D. (eds): Common Problems in Cardiac Anesthesia. Year Book

Medical Publishers, Chicago, 1987. Estafanous F. G.: Management of emergency revascularization or cardiac reoperations, p. 833. In Kaplan J. A. (ed). Cardiac Anesthesia, 2nd Ed. WB

Saunders, Philadelphia, 1987. RomanoffM. E., Rung G. W.: Anesthetic, management in the precardio-

pulmonary bypass period, p. 202. In Hensley F. A, Martin D. E. (eds).

The Practice of Cardiac Anesthesia. Little, Brown, Boston, 1990. Tinker J. H. Cardiopulmonary bypass: technical aspects, p. 378. In Thomas S. J.

(ed). Manual of Cardiac Anesthesia. Churchill Livingstone, New York,

1984.

64. ГИПОТЕНЗИЯ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Определение

Среднее артериальное давление менее 50 мм рт. ст. во время искусственного кровообращения рассматривается как гипотензия.

Этиология

Низкая вязкость крови вследствие гемодилюции. Снижение потока из помпыАИК:

частичная окклюзия роликовой помпы;

ошибка в расчете необходимого пациенту потока;

снижение венозного возврата в резервуар оксигенатора;

гиповолемия. Трудности при канюляции аорты:

расслоение аорты аортальной канюлей;

аортальная канюля введена в аорту слишком глубоко;

канюляция сонной или безымянной артерии. Пережатие аортальной канюли аортальным зажимом. Сниженное ССС:

передозировка вазодилататоров;

гипертермия.

Типичные случаи

Острое снижение вязкости крови при запуске АИК. Аортальная канюля введена слишком глубоко:

большая вероятность пережатия аортальным зажимом;

возможен перегиб канюли. Частичная окклюзия роликовой помпы. Заворот трубок роликовой помпы. Применение вазодилататоров;

инфузионный насос или капельница:

включены случайно;

неправильно настроены;

неисправны.

Во время согревания после гипотермии. Антикоагулянты в присутствии

язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или других состояний, чреватых массовым кровотечением;

недавней канюляции крупного кровеносного сосуда.

Профилактика

Контроль артериального давления (САД 60—80 мм рт. ст.) во время канюляции аорты, наложения и снятия аортального за­жима.

Наблюдайте за канюляцией, запуском АИК, наложением зажи­мов и информируйте хирурга о наблюдаемых отклонениях:

расслоении аорты;

слишком глубоком введении аортальной канюли;

пережатии аортальной канюли аортальным зажимом. Применяя вазодилататоры, тщательно настраивайте инфузионный

насос или капельницу. Поддерживайте гематокрит не ниже 20% во время применения

рутинногоИК.

Во времяИК мониторируйте температуру по крайней мере в двух точках.

Проявления

Снижение САД во время ИК. Признаки органной гипоперфузии:

олигурия;

замедление медленного ритма ЭЭГ:

может наблюдаться при И К в норме вследствие гипотермии и применения барбитуратов;

При расслоении аорты могут наблюдаться:

острое расширение и голубоватый оттенок аорты;

низкое САД;

нарастание давления в аортальной перфузионной линии;

снижение венозного возврата.

Попадание кончика аортальной канюли в один из арочных со­судов проявляется в:

повышении давления в артериальной коммуникации АИК;

низком САД;

оторее, ринорее, конъюнктивальном отеке, отеке лица

вследствие мозговой гиперперфузии. Неожиданно быстрое введение вазодилататоров проявляется в:

высокой скорости потока в камере капельницы;

слишком быстром движении подвижных частей ин-

фузионного насоса.

Может временно сопровождать подсоединение нового ва-зодилататора к порту ЦВД-катетера либо недавнее изме­нение в скорости инфузии уже вводимого препарата.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт инвазивного измерения кровяного давления (см. Ситу­ацию 7, Гипотензия). Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и стафилактоидные

реакции).

Как действовать

Убедитесь в факте снижения кровяного давления:

промойте артериальную линию:

проверьте трансдуцер, систему трубок, артериальный катетер на наличие обструкции, перегиба, рассоединения или пузырьков воздуха;

проверьте калибровку и обнуление трансдуцера;

проверьте давление артериальной части контура помпы АИК;

при пульсирующем кровотоке измерьте кровяное давле­ние прибором для НАД. Информируйте о гипотензии хирурга.

Просите хирурга пропальпировать аорту для оценки внут-риаортального давления;

осмотрите аорту для исключения расслаивания;

убедитесь, что кончик катетера находится в аорте.