Оцените результаты лабораторного исследования свертывающей системы.

Проверьте АВС.

Вводите дополнительные дозы протамина до восста­новления контроля над АВС или пока не прекра­тится его (АВС) снижение. Проверьте время кровотечения. Отошлите в лабораторию пробы крови для определения:

количества тромбоцитов;

ПВ;

ЧТВ;

фибриногена;

продуктов деградации фибрина.

При тяжелом кровотечении начинайте эмпирическую терапию, не дожидаясь результатов лабораторных исследований:

восстанавливайте количество и функцию тромбоцитов;

после введения протамина реинфузируйте всю све­жую цельную кровь, забранную у пациента до включения АИК;

вводите тромбоцитную массу (1—1,5 единицы/10 кг), что должно повысить количество тромбоцитов на 50000-80000/мм³.

Введите 4 единицы свежезамороженной плазмы (взрослым). В дальнейшем при применении препаратов крови следует руководствоваться лабораторными данными. Для дальнейшего ведения стойкой коагулопатии прокон­сультируйтесь с гематологом.

Если есть вероятность, что причиной кровотечения является пер­вичный фибринолиз,

введите эпсилон-аминокапроновую кислоту (5 г болюсно, затем инфузия 1 г/ч в течение 6 ч).

Осложнения

Трансфузионная реакция. Трансфузионная вирусная инфекция. Гиперволемия. Медиастинит вследствие повторной операции.

Рекомендуемая литература

Campbell F. W., Jobes D. R., Ellison N.: Coagulation management during

and after cardiopulmonary bypass, p. 546. In Hensley F. A., Martin D. E.

(eds). The Practice of Cardiac Anesthesia. Little, Brown, Boston,

1990. Comunale M. E., Lisbon A.: Postoperative care of the cardiac surgical

patient, p. 313. In DiNardoJ.A., Schwartz M. J. (eds). Anesthesia for

Cardiac Surgery. Appleton & Lange, Ease Norwalk, CT, 1990. Mammen E. F., Koets E. F., Washington В. С. et al.: Hemostasis changes

during cardiopulmonary bypass surgery. Semin. Thromb. Hemost. 11:281,

1985.

66. СИНДРОМ НИЗКОГО СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА ПОСЛЕ ОТКЛЮЧЕНИЯ АИК

Определение

Неадекватный сердечный выброс после прекращения И К.

Этиология

Дооперационное снижение желудочковой функции (фракция

выброса менее 0,40).

Неадекватная хирургическая коррекция или реваскуляризация. Продолжительное полное пережатие аорты. Неадекватная защита миокарда в процессе И К, особенно при:

длительной фибрилляции желудочков до или после нало­жения аортального зажима;

неадекватной холодовой кардиоплегии;

растяжении желудочков.

Ишемия или инфаркт миокарда до операции или в период пе­ред применениемАИК.Аритмии.

Типичные случаи

ТяжелаяИБС.

Тяжелые заболевания клапанного аппарата сердца.

Эмболия коронарных сосудов (частицами вещества или воздухом).

Острая тампонада перикарда.

Ацидоз.

Гипоксемия.

Гиповолемия.

Повышенное ССС (вследствие гипотермии или неразумного ис­пользования вазопрессоров).

Неадекватная инотропная поддержка.

Структурные изменения вследствие хирургического вмешательства:

остаточное внутрисердечное шунтирование;

остаточная обструкция или недостаточность клапанов (про­теза или естественного);

пересечение коронарных артерий.

После введения протамина.

Профилактика

Наблюдайте за используемыми методиками защиты миокарда и

информируйте хирурга о любых отклонениях в их применении. Тщательно контролируйте гемодинамический статус пациента. Оптимизируйте состояние пациента до прекращения И К.

При клинических показаниях начинайте в/в инфузию ино-тропов и(или) вазодепрессоров или вазодилататоров;

корригируйте метаболический ацидоз, если он есть;

убедитесь, что в резервуаре оксигенатора объем крови до­статочен для восстановления ОЦК пациента после пре­кращения И К.

Проявления

Сниженный сердечный выброс. Гипотензия.

Малое возрастание объема жидкости вызывает диспропорциональ­ный подъем ЦВД и ДЗЛК. Повышение ССС. Снижение тканевой перфузии:

сниженная периферическая перфузия;

снижение насыщения 0^ смешанной венозной крови;

олигурия;

ацидоз.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт системы измерения кровяного давления;

неисправность трансдуцера кровяного давления;

несоответствующий вес трансдуцера.

Спазм лучевой артерии или отсутствие корреляции между дав­лением в лучевой артерии и в центральной артериальной си­стеме другой природы.

Как действовать