Оптимизируйте ритм и частоту сердечных сокращений

ПоддерживайтеЧСС 70—100 в 1 мин.

Эпикардиальный искусственный водитель ритма.

Последовательное навязывание АВ-ритма улуч­шит наполнение желудочков и увеличит удар­ный объем, особенно если для поддержания адекватного сердечного выброса требуется предсердное сокращение (т.е. стеноз аорты, низкая податливость левого желудочка). Фармакологическая поддержка (т.е. допамин, добу-тамин, адреналин, амринон). Оптимизируйте сердечный ритм:

конвертируйте или контролируйте фибрилляцию же­лудочков или переходные ритмы (см. Ситуацию 19, Наджелудочковые аритмии);

подавляйте аритмии (см. Ситуацию 15, Нелетальные желудочковые аритмии):

лидокаин в/в, 1 мг/кг болюсно, затем инфу-зионно 1—4 мг/мин;

бретилиум в/в, 5 мг/кг, затем инфузионно 1— 2 мг/мин;

Mg^, 1—2 г, в виде медленной инфузии. Оптимизируйте давление наполнения сердца:

вводите жидкости болюсно, для подъема ДЗЛК на 10— 20 мм рт. ст.;

у пациентов с очень низкой предоперационной податли­востью левого желудочка может потребоваться еще более высокое ДЗЛК.

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.Вентилируйте пациента с FiO., = 100%. Проверьте ГАК с тем, чтобы убедиться в отсутствии уве­личения артериального рСО-,;

респираторный ацидоз отрицательно сказывается на

функции правого желудочка. Убедитесь, что вазоактивные вещества достигают кровотока:

убедитесь, что инфузионный насос действительно подает вазоактивный препарат;

проверьте расчеты установки каждого инфузионного насоса. Не допускайте перерастяжения сердца:

вводите болюсно малые дозы адреналина в/в, 5—10 мкг;

будьте готовы срочно вернуться к И К.

Если корригировать сниженный сердечный выброс не удается, по­думайте о применении механических средств улучшения сердеч­ного выброса:

ВАБП;

прибор поддержки левого желудочка.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда.

Церебральная ишемия.

Почечная недостаточность.

Отек легких.

ОсложненияВАБП или прибора поддержки левого желудочка:

нарушение перфузии нижних конечностей;

тромбоцитопения;

газовая эмболия;

почечная недостаточность;

каузальгия.

Рекомендуемая литература

Comunale М. Е., Lisbon A.: Postoperative care of the cardiac surgical patient, p. 318. In DiNardoJ.A., Schwartz М. J. (eds). Anesthesia for Cardiac Surgery. Appleton & Lange, East Norwalk, CT, 1990.

67. МАССИВНАЯ СИСТЕМНАЯ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

Определение

Попадание больших объемов воздуха в систему кровообраще­ния пациента во время или после применения АИК называется массивной системной воздушной эмболией.

Причины

Попадание воздуха в аорту из помпы АИК через аортальную канюлю.

Засасывание воздуха в сердце через место канюляции аорты или другие точки, через которые проводилось активное отсасыва­ние из левого желудочка или легочной артерии для опорож­нения сердца.

Типичные случаи

Попадание воздуха в аорту из помпы АИК:

воронкообразование в оксигенаторе с низким уровнем крови;

неправильная установка тревожной сигнализации низкого уровня оксигенатора в процессе ИК;

во время возврата крови пациенту из оксигенатора после прекращения ИК;

при отвлечении внимания перфузиолога для управления другими приборами;

оборудованием для сбора аутокрови;

ВАБП;

газоанализатором крови.

Использование оксигенатора типа "hard shell» или резер­вуара отсоса из кардиотомического отверстия. ЭкстренноеИК, требующее быстрого запуска оксигенатора и

контура помпы АИК. Реверсия опорожнения или промывка линий в головке помпы:

поток может оказаться противоположным желаемому;

резервуар отсоса из кардиотомного отверстия может стать нагнетателем воздуха.

Профилактика

Убедитесь, что перфузиолог достаточно тщательно проверяет и настраивает оксигенатор и контур:

перед началом процедуры изыщите и удалите весь воздух из оксигенатора и линийАИК;

установите тревожную сигнализацию низкого объема ок­сигенатора;

вставьте в артериальную линию фильтр с постоянным опо­рожнением в оксигенатор.

Контролируйте адекватность объема крови в резервуаре оксиге­натораАИК:

при необходимости добавляйте в контур нужный объем;

воздушная пробка в артериальной линии приводит к резкой остановке венозного возврата в оксигенатор;

объем крови в оксигенаторе снизится в течение

нескольких секунд.

Исключительно осторожно возвращайте пациенту кровь после прекращения И К:

обычно перфузиологи выключают тревожную сигнализа­цию низкого объема именно в это время;

при возможности возвращайте кровь через венозную ли­нию;

в процессе возврата крови через аорту хирург должен визуально мониторировать появление пузырьков воз­духа;

хирург должен иметь в руке зажим для немедлен­ного пережатия аорты при обнаружении в линии пузырьков воздуха.

Когда АИК не работает, перфузиолог должен пережать линию венозного возврата на случай непреднамеренного включения помпы АИК. Во время или после применения АИК избегайте применения N^O.

Проявления

Воздух можетбыть виден:

в аортальной канюле от оксигенатора к пациенту;

в венозном шунте;

в полостях сердца при использовании ТПЭхоКГ;

если трубки в роликовой помпе завернуты, воздух мо­жет быть виден в других частях трубок контура помпы АИК.

Резервуар оксигенатора может быть пуст или иметь ненормаль­но низкий уровень крови или воздуха. Могут возникнуть признаки ишемии или инфаркта миокарда;

наиболее вероятно попадание воздушных эмболов в ве­нозный шунт, если проксимальный анастомоз находится в передней части аорты. Отклонения морфологии или ритма ЭКГ:

подъем сегмента ST, часто в верхних отведениях II, III, aVF;

сердечная блокада;

желудочковые аритмии;

асистолия.

Региональная патология движения сердечной стенки. Состояние низкого сердечного выброса после ИК. Активность ЭКГ может замедлиться или стать статичной. Возможно замедление пробуждения пациента (см. Ситуацию 45,

Послеоперационные изменения сознания}.

Могут развиться значительные фокальные и диффузные цереб­ральные нарушения.

Ситуации с похожими признаками

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Системная эмболизация частицами вещества из операционного поля.

Как действовать

Перфузиолог должен остановить АИК. Придайте пациенту глубокое положение Тренделенбурга:

это снизит эмболизацию мозгового кровотока. Максимально удалите воздух из артериальной коммуникации АИК:

хирург должен немедленно вскрыть восходящую аорту, что­бы дать возможность воздуху выйти;

хирург должен удалить аортальную канюлю;

это позволит выйти большему количеству воздуха;

это облегчит перезапуск помпы АИК;

если продолжение И К необходимо, хирург должен

реканюлировать аорту. Хирург должен выполнить массаж сердца и больших

сосудов для «выдавливания» попавшего туда воздуха. Хирург может извлечь воздух из венозного шунта, ис­пользуя иглу минимального диаметра (25 Ga), и шприц, массируя венозный шунт.