Перфузиолог должен немедленно устранить проблемы оксигенато-ра и контура помпы АИК.

Хирург может предпринять попытку ретроградной перфу-зии церебральной циркуляции через канюлю верхней полой вены для изгнания воздуха из мозговых артерий. Если предпринимается попытка ретроградной пер-фузии, она должна быть налажена быстро, особен­но в условиях нормотермии пациента. Возможна перфузия сердца ретроградным образом, через

катетер коронарного синуса.

Если произошла значительная воздушная эмболизация ко­ронарных сосудов и пациент не в состоянии поддержи­вать адекватный сердечный выброс, нужно срочно во­зобновитьИК:

начинайте ИК постепенно, увеличивая производи­тельность до двух норм;

частичное пережатие аорты дистальнее аортальной перфузионной канюли может помочь изгнанию воздуха из коронарных артерий.

Необходима 100 % оксигенация пациента:

целью является денитрогенация пациента;

если ИК прекращено, вентилируйте легкие с FiO^ = 100%;

после возобновления И К используйте с оксигенатором

только 0^ и СО з. Повышайте артериальное давление и поддерживайте сердце:

при необходимости примените вазопрессоры (см. Ситуа­цию 7, Гипотензия).

Подумайте о применении механических вспомогательных устройств (ВАБП или прибор поддержки левого желу­дочка) для облегчения отключения пациента от АИК.

Для лечения воздушной эмболии мозга подумайте о применении медикаментозной терапии для снижения тяжести поражения

мозга.

Вероятность поражения мозга высока, и теоретически ме­дикаментозная терапия может оказать защитное действие, однако нет четких свидетельств того, что она помогает уменьшить распространенность поражения, будучи при­менена постфактум:

тиопентал в/в, 10—20 мг/кг;

может иметь значительное отрицательное инотропное вли­яние на сердце;

дексаметазон в/в, 10—20 мг.

Для увеличения растворимости воздуха в тканях целесообразно

применение гипотермии. Есп» сообщения о снижении отрицательных последствий большой

системной воздушной эмболии при помощи гипербарической

оксигенации:

такое лечение доступно лишь в некоторых медицинских

центрах;

тяжесть состояния большинства пациентов препятствует их

транспортировке в барокамеру.

Осложнения

Инсульт.

Ишемия или инфаркт миокарда.

Трудности при прекращении И К.

Аритмии.

Почечная недостаточность.

Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Cooper J. R.: Air in aortic perfusion cannula at conclusion of cardiopulmonurv

bypass, p. 75. Ill RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Common Problems id

Cardiac Anesthesia. Year Book Publishers. Chicago, 1987. Leil W. A., Huber S., Buttner E. E.: Myocardial protection during Ciirclio-

pulmonary bypass, p. 932. In Kaplan J. A. (cd). Cardiac Anesthesia, 2nd

Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1987. Mills N. L., Ochsner J. L.: Massive air embolism during cardiopulmonary

bypass. J. Thorac. Cardiovascular Surg. 80:708, 1980. Nussmeier N. A., McDermott J. P.: Air embolism and subsequent centiiii

nervous system dysfunction, p. 187. In RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Corn

mon Problems in Cardiac Anesthesia Year Book Publishers, Chicago,

1987. Profeta J., Silvay G.: Postoperative right ventricular failure due to air in

a coronary vein graft, p. 304. In RevesJ.G., Hall K. D. (eds). Common

Problems in Cardiac Anesthesia. Year Book Publishers, Chicago, 1987 Stoney W. S., Alford W. C., Burrus G. R. et al.: Air embolism and other

accidents using pump oxygenators. Ann. Thorac. Surg. 80:708, 1980.

Глава 10

Акушерские ситуации

68. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Определение

Эмболия околоплодными водами является результатом про­никновения околоплодных вод через маточно-плацентарные или эндоцервикальные вены в материнский кровоток и вызывает тяжелую сердечно-легочную недостаточность.

Этиология

Прямое сообщение маточно-плацентарных и эндоцервикальных вен с околоплодной жидкостью, обусловливающее ее проник­новение в венозный и легочный кровоток матери.

Типичные случаи

В процессе родов и родоразрешения:

короткие или стремительные роды или родоразрешение;

крупный плод;

диспропорция размеров головки плода и таза. При родах в позднем возрасте.

При применении в процессе родов стимуляции маточных сокра­щений.

У повторнородящих рожениц. При предлежании плаценты.

Профилактика

Избегайте необоснованного применения стимуляции маточных

сокращении.

Проявления

Респираторный дистресс:

снижение насыщения 0^ и цианоз;

нарушения дыхания, плевритоподобная боль в грудной клетке, кашель или кровохарканье. Сердечно-сосудистый коллапс:

гипотензия;

легочная гипертензия с недостаточностью правого желу­дочка;

на ЭКГ — признаки перегрузки правого сердца. Остановка сердца:

эмд;

асистолия.

Гиперрефлексия, конвульсии, кома. Возможна рентгенологическая картина диффузного отека лег-ких.

Если пациентка выживает после начальных этапов события. возможно развитие дальнейших осложнений:

атония матки;

левожелудочковая недостаточность;

две.

Ситуации с похожими признаками

Тромбоз или венозная воздушная эмболия легких (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия, и Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая эмболия).

Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспира­ция желудочного содержимого).

Эклампсия (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}.

Токсическая реакция на местные анестетики (см. Ситуацию 43, Токсичность местных анестетиков).

Кровотечение, септический или анафилактический шок (см. Си­туацию 1, Острое кровотечение, и Ситуацию 11, Анафилак­сия и анафилактоидные реакции}.

Острая сердечная недостаточность вследствие сопутствующей сер­дечной патологии или токолитической терапии.

Внутричерепные кровоизлияния.

Как действовать

Информируйте акушера и обратитесь за помощью:

акушерская бригада должна наладить мониторирование плода;

показано быстрое родоразрешение. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Бодрствующей пациентке дайте 100% О, нереверсивной лицевой маской.

При потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечно-сосудистом коллапсе интубируйте трахею:

Начинайте ИВЛ с FiO^ = 100%.

Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Проанализируйте другие, более часто встречающиеся при­чины гипоксемии (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Поддерживайте кровообращение.Увеличивайте ОЦЖ:

обеспечьте надежный в/в доступ, желательно в виде двух в/в катетеров максимального диаметра;

введите болюсно 250—500 мл 0,9% физиологичес­кого раствора или 100—200 мл 5% альбумина. При необходимости для поддержания кровяного давления вводите в/в вазопрессоры:

эфедрин, 5—20 мг болюсно;

фенилэфрин, 50—200 мкг болюсно;

адреналин, 10—100 мкг болюсно.

Подумайте о применении в/в инфузии инотропных аген­тов для поддержания кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.

Установите артериальный катетер и катетер ЛА для мо­ниторинга, забора крови и вшивания вазоактивных препаратов. При отсутствии у пациентки пульса приступайте к СЛР;

следуйте протоколу этапа 2 СЛР и см. Ситуацию 2, Ос-тановка сердца, и Ситуацию 69, Остановка сердца у роженицы; в процессе СЛР и до окончания родоразре-шения поддерживайте левое смещение матки;

если пациентка все еще не интубирована:

вентилируйте пациентку FiO, = 100%, используя прием Селлика;

как можно скорее интубируйте трахею. Если СЛР не приводит к успеху в течение 5 мин, пе­реходите к немедленному кесареву сечению.

Отошлите в клиническую лабораторию пробы крови на анализ ГАК:

при необходимости корригируйте ацидоз (см. Ситу­ацию 39, Метаболический ацидоз);

ПВ, ЧТВ, фибриноген и продукты деградации фибрина;

при развитииДВС или необходимости кесарева сечения типируйте и совместите по крайней мере 4 единицы крови;

при необходимости приготовьтесь к инфузии крови, све­жезамороженной плазмы и(или) тромбоцитов. Для контроля за продукцией мочи катетеризируйте мочевой пузырь. При наличии достаточной помощи определите время кровотечения. Подумайте о применении кортикостероидов:

гидрокортизон в/в, 1—2 г. Диагноз эмболии околоплодными водами поставить очень трудно:

определенно этот диагноз часто выставляется методом ис­ключения:

отошлите пробы крови, набранные из катетера ЦВД или ЛА в патоморфологическую лабораторию для исследова­ния на наличие в них продуктов жизнедеятельности плода.

Осложнения

Смерть или дистресс плода. Остановка сердца. Внутричерепное кровоизлияние. Мозговая аноксия. Аспирационный пневмонит.

Рекомендуемая литература

Kotelko D. M.: Amniotic fluid embolism, p. 377. In Shnider S. M., Levinson G.

(eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore,

1993. Sprung J., Cheng E. Y., Patel S., Kampine J.: Understanding and management

ofamniotic fluid embolism. J. Clin. Anesth. 4:235, 1992.

69. ОСТАНОВКА СЕРДЦА У РОЖЕНИЦЫ Определение

На остановку сердца у роженицы указывают отсутствие эф­фективной механической активности сердца и у самостоятельно дышавших пациенток прекращение эффективной вентиляции.

Этиология

Гиповолемия.

Гипоксемия.

Передозировка или токсическое действие медикаментов.

Сопутствующая сердечная патология.

Травма.

Анафилаксия.

Легочная эмболия.

Типичные случаи

Трудная интубация трахеи. Передозировка медикаментов:

тотальный спинальный блок;

токсичность местных анестетиков;

токсичность токолитических препаратов. Роженицы с высоким риском обширного кровотечения:

плацента, предлежащая, приросшая, врастающая или про­растающая;

разрыв плаценты;

атония матки. Роженицы с врожденными или приобретенными заболеваниями

сердца. Роженицы с тромбоэмболическими ситуациями в анамнезе.

Профилактика

Тщательно осматривайте верхние дыхательные пути роженицы. С особой осторожностью катетеризируйте эпидуральное простран­ство, используйте соответствующие тесты и дозы местных анестетиков при проведении регионарной анестезии.

У пациенток с тромбоэмболическими ситуациями в анамнезе

проводите подготовку антикоагулянтами.

С особой осторожностью ведите рожениц с сопутствующими за­болеваниями сердца:

консультируйтесь с кардиологом;

корригируйте хронические аритмии;

обдумайте возможность применения в процессе родов ин-вазивного мониторирования.

С осторожностью применяйте все медикаменты роженицам с лекарственными аллергиями в анамнезе (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции).

С осторожностью применяйте бета-миметические токолитические препараты.

Проявления

Отсутствие пальпируемого периферического пульса.

Потеря сознания или судороги у бодрствовавшей роженицы.

Отсутствие тонов сердца при аускультации.

Остановка дыхания у самостоятельно дышавшей роженицы.

Цианоз.

Аритмии:

фибрилляция желудочков;

полная АВ-блокада без сохранения ритма;

синусовая остановка;

эмд;

асистолия.

Брадикардия с последующей асистолией на кардиомониторе плода.

Ситуации с похожими признаками

Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия):

может быть вызвана или усугублена отсутствием левого смещения матки.

Гипоксемия или цианоз (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Артефакт ЭКГ. Судороги (см. Ситуацию 47, Судороги}.

Как действовать

Убедитесь, что это — остановка сердца:

проверьте периферический пульс;

проверьте дыхание;

проверьте ЭКГ, если есть. Если это остановка сердца:

информируйте акушера и обратитесь за помощью;

приступайте к СЛР;

следуйте протоколу этапа 2 СЛР (см. Ситуацию 2, Оста­новка сердца) со следующими предосторожностями. Беременные пациентки всегда должны рассматриваться как паци­енты с полным желудком:

вентиляция «мешок—маска» должна выполняться с при­менением приема Селлика;

трахею следует интубировать как можно быстрее. В процессе реанимации поддерживайте левое смещение матки;

реанимация рожениц значительно затруднена аортокаваль-ной компрессией, ведущей к снижению венозного воз­врата.