Немедленно проверьте кровяное давление для исключения гипотен-зии,если

роженица жалуется на тошноту или дурноту;

роженица не отвечает на вербальную стимуляцию;

роженица жалуется на заложенность носа;

наблюдается брадикардия или замедление ритма плода:

стойкий дистресс плода требует немедленного кеса­рева сечения (см. Ситуацию 70, Эстренное кесарево сечение). Если гипотензия диагностирована,

переместите роженицу в положение Тренделенбурга (с опу­щенной на 10—20° головой);

убедитесь в адекватности венозного доступа;

быстро вводите в/в неглюкозированные растворы крис­таллоидов;

введите вазопрессор:

эфедрин в/в, 5—25 мг болюсно;

фенилэфрин в/в, 25—100 мкг болюсно;

адреналин в/в, 5—100 мкг болюсно. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

бодрствующей пациентке дайте 100% О, через неревер­сивную лицевую маску;

при потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечно-сосудистом коллапсе интубируйте трахею;

начинайте ИВЛ с FiO^ = 100%;

мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Если кровяное давление определить невозможно:

проверьте периферический пульс;

при отсутствии пульса приступайте к СЛР (см. Ситуацию 69, Остановка сердца у роженицы}.

Осложнения

Ишемия миокарда или мозга.

Остановка сердца.

Аспирация желудочного содержимого.

Отек легких.

Острая почечная недостаточность.

Гипертензия вследствие устранения артефактов.

Рекомендуемая литература

Wright S., Shnider S. M.: Regional anesthesia in obstetrics, p. 397. In

ShniderS.M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.

72. АКУШЕРСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Определение

Акушерское кровотечение есть эпизод острой кровопотери, связанной с беременностью.

Этиология

Патология плаценты. Патология матки. Акушерская травма. Коагулопатия.

Типичные случаи

Предлежащая плацента: плацента, расположенная в нижнем сег­менте матки поверх ее шейки:

роженицы с кесаревым сечением или операциями на матке в анамнезе;

многорожавшие или старородящие.

Отрыв плаценты: преждевременная отслойка плаценты после 20-й недели беременности:

преэклампсия;

травма.

Приросшая, врастающая и прорастающая плацента: ненормаль­ное прикрепление плаценты к, в и сквозь миометрий;

роженицы с предлежанием плаценты, особенно перенес­шие кесарево сечение в прошлом. Разрыв матки:

у пациенток с кесаревым сечением или операциями на матке в анамнезе;

после затяжных родов;

вследствие инструментальных вмешательств в родах. Инверсия матки:

может быть вызвана тракцией пуповины после родов без тщательного трансабдоминального давления на матку. Атония матки:

повторнородящие пациентки;

множественные беременности;

многоводие;

макросомия. Задержка плаценты. Разрывы шейки матки или влагалища в процессе родов:

при щипцовых родах;

плод с большой массой тела. Коагулопатия:

предшествовавший геморрагический диатез;

лечение антикоагулянтами;

преэклампсия. Структурные аномалии шейки матки или самой матки.

Профилактика

Выявление рожениц с высоким риском акушерского кровотечения:

убедитесь в надежности в/в доступа и наличии крови для переливания;

на всякий случай будьте готовь! к фармакологической кор­рекции атонии матки. Тщательное мониторирование рожениц при применении оксито-

цина.

Тщательное наблюдение за роженицей в родах щипцами. Мониторинг и коррекция коагулопатии в процессе родов и ро-доразрешения.

Проявления

Патологическая кровоточивость (см. Ситуацию 1, Острое крово­течение}'.

из влагалища;

из области операционной раны в процессе кесарева сече­ния.

Снижение кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Увеличение частоты сердечных сокращений. Брадикардия или замедление ритма сердца у плода. Снижение гемоглобина и гематокрита. Признаки коагулопатии илиДВС:

кровоточивость из мест уколов;

патологические результаты исследования свертывающей си­стемы.

Ситуации с похожими признаками

Анафилактический или септический шок (см. Ситуацию 11, Ана­филаксия и анафилактоидные реакции).

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Дегидратация матери. Кровотечение плода.

Как действовать