Перед индукцией в анестезию

Обратитесь за помощью.

Дайте пациентке выпить цитрат натрия, 30 мл. Поддерживайте левое смещение матки. Преоксигенируйте с FiO, = 100%. Проверьте сердечные тоны плода:

если частота сердечных сокращений плода нормаль­на, в немедленном кесаревом сечении, возможно, нет необходимости или по крайней мере есть время для выполнения регионарной анестезии. Индукция в анестезию

Выполнение приема Селлика должно продолжаться до тех пор, пока не подтверждено правильное положение ЭТТ в трахее. Следует применять быструю последовательную индукцию:

тиопентала натрия в/в, 3—5 мг/кг (у пациенток с гиповолемией или после дородовых кровотечений доза должна быть снижена);

альтернативным агентом для индукции является кетамин в/в, 0,5—1,5 мг/кг (особенно у гиповоле-мичных пациенток);

для быстрого достижения полной мышечной релак­сации применяйте сукцинилхолин в/в, 1—2 мг/кг;

интубацию трахеи и раздувание манжеты ЭТТ сле­дует выполнить как можно скорее. Убедитесь в правильном положении ЭТТ:

проверьте кривую капнографа;

аускультируйте дыхательные шумы с обеих сторон;

наблюдайте за движениями грудной клетки. Разрешите акушеру действовать. Поддержание общей анестезии

Вентилируйте пациентку с 0,:N,0 = 1:1 и небольшой дозой ингаляционного анестетика.

После восстановления нервно-мышечной проходимости, блокированной в начале анестезии сукцинилхолином, пе­реходите на недеполяризующие мышечные релаксанты ко­роткого или среднего действия. После рождения плода

начинайте в/в инфузию питоцина, 20—30 ед/л:

для поддержания ОЦК проводите быструю ин­фузию жидкостей в/в;

убедитесь в адекватности сокращения матки. Поддерживайте общую анестезию 30% О, и 70% М-,0. Переходите с ингаляционных анестетиков на приме­нение наркотиков в/в для поддержания аналгезии. После завершения операции

Выполните реверсию нервно-мышечного блока. Выполните отсасывание из ротоглотки. Экстубируйте пациентку после восстановления гортанных рефлексов, мышечного тонуса и сознания.

У пациенток с работающим эпидуральным катетером, нуж­дающихся в немедленном кесаревом сечении, можно попытаться избежать общей анестезии, следуя рекомендациям для срочного кесарева сечения с нижеперечисленными изменениями.

Немедленно увеличивайте темп в/в инфузии:

введите 1500—2000 мл негликозированных растворов кри­сталлоидов. Введите в эпидуральный катетер местный анестетик:

применяйте 3% хлорпрокаин или 2% лидокаин с адрена­лином (1:200000) и NaHCO, (1 мл 8,4% NaHCO, на 10 мл лидокаина);

введите 10 мл местного анестетика и проверьте тоны сердца плода;

если тоны сердца нормальны, кесарево сечение может быть отложено или отменено;

если кесарево сечение состоится, введите дополнительно 5—10 мл местного анестетика;

перед разрезом проверьте уровень сенсорного блока.

Будьте готовы немедленно начать индукцию в общую анестезию, если во время разреза выяснится неадекватность эпидураль-ного блока.

Корригируйте вызванную эпидуральной анестезией гипотензию быстрой в/в инфузией негликозированных растворов;

введением в/в 5—25 мг эфедрина.

Если кесарево сечение производится по необходимости, но не экстренно, нет необходимости начинать анестезию столь быс­трым образом. Наиболее частым выбором в такой ситуации яв­ляется регионарная анестезия.

Перед установлением большого регионарного блока:

введите в/в инфузионно болюсно 1500—2000 мл негли-козированного раствора кристаллоида;

дайте пациентке выпить 30 мл цитрата натрия;

введите в/в метоклопромид, 10 мл болюсно;

дайте О, через назальную канюлю;

поддерживайте левое смещение матки;

установите регулярные мониторы для наблюдения за со­стоянием пациентки. При спинальной анестезии

выполните люмбальную пункцию спинальной иглой ма­лого диаметра;

введите 12 мг гипербарического 0,75% бупивакаина:

этой дозы достаточно, если речь не идет о пациен­тке очень высокого роста;

перед спинальным введением местного анестетика введите профилактически эфедрин в/в, 5—10 мг;

проверьте уровень сенсорного блока немедленно после ук­ладки пациентки в положение на спине с левым боко­вым смещением матки;

для распространения блока до уровня Т4 может потребо­ваться положение Тренделенбурга. Для эпидуральной анестезии

установите эпидуральный катетер, если это не было сде­лано ранее;

введите тест-дозу 1,5% лидокаина 3 мл с адреналином 1:200000;

перед введением полной дозы местного анестетика про­верьте уровень сенсорного блока;

введите 2% лидокаин с 1:200000 адреналина и NaHCO^ (1 мл 8,4% NaHCO^ на 10 мл лидокаина):

15—20 мл, введенных дробно, обычно достаточно для достижения хирургического блока до уровня Т4 у большинства рожениц. Переходите на общую анестезию,

если при разрезе роженица не имеет адекватного хи­рургического блока;

при наличии дистресса плода. Для общей анестезии:

см. выше раздел об общей анестезии при немедлен­ном кесаревом сечении.

Осложнения

Трудная интубация трахеи. Токсичность местных анестетиков. Недостаточный эпидуральный или субарахноидальный блок. Тотальная спинальная анестезия.

Рекомендуемая литература

Hartwell В. L.: General anesthesia, p. 154. In OstheimerG.W. (ed). Manual of

Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone. New York, 1992. Shnider S. M., Levinson G.: Anesthesia for cesarean section, p. 211. In:

Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore,

1993.

71. ГИПОТЕНЗИЯ ПОСЛЕ ПРОВОДНИКОВОЙ БЛОКАДЫ

Определение

Гипотензия после проводниковой блокады есть снижение артериального кровяного давления более чем на 25% от исход­ного при абсолютном значении систолического давления ниже 90 мм рт. ст. или САД ниже 60 мм рт. ст.

Этиология

Симпатическая блокада вследствие регионарной анестезии. Аортокавальная компрессия.

Типичные случаи

Высокий уровень проводниковой блокады.

Неадекватная гидратация перед началом проводниковой блокады.

Неиспользование вазопрессоров перед индукцией в спинальную

анестезию. Роженица в положении на спине без левого смещения матки.

Профилактика

Поддерживайте левое смещение матки постоянно. Перед началом проводниковой анестезии введите инфузионно

болюсно неглюкозированные растворы кристаллоидов. Пациентке перед началом спинальной анестезии при кесаревом

сечении введите профилактически в/в вазопрессоры.

Проявление

Снижение артериального давления (систолическое, диастоличес-кое или среднее).

Тошнота или рвота у пациентки в сознании.

Изменения сознания.

Аритмии.

Слабость или отсутствие периферического пульса.

Отсутствие адекватных показателей на пульсоксиметре или при­боре для измерения НАД.

Снижение СО^ в конце выдоха или снижение насыщения О,.

Снижение мочеотделения.

Ослабление тонов сердца.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт системы измерения кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия):

артефакты, связанные с движением;

неправильный размер манжеты прибора для измерения дав­ления;

артефакт размера трансдуцера;

неисправность трансдуцера. Аортокавальная компрессия.

Кровотечение (см. Ситуацию 1, Острое кровотечение, и Ситуа­цию 72, Акушерское кровотечение}. Эмболия околоплодными видами (см. Ситуацию 68, Эмболия

околоплодными водами).

Легочная или венозная воздушная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия, и Ситуацию 20, Венозная воздушная или га­зовая эмболия). Тотальная спинальная анестезия.

Как действовать

Перед началом проводниковой анестезии увеличьте ОЦК:

одного в/в катетера большого диаметра обычно достаточ­но; для эпидуральной анестезии родов или седельного блока (спинальный блок до уровня Т10) введите в/в болюсно по меньшей мере 500 мл физиологического раствора или рингер-лактата;

для высокой эпидуральной или спинальной (уровень Т4) анестезии при кесаревом сечении введите инфузионно 1500—2000 мл физиологического раствора или рингер-лактата; в качестве альтернативы может быть введено 500 мл коллоида (Гетастарч 6%) и 1000 мл кристалло­ида. После начала проводниковой анестезии часто мониторируйте:

кровяное давление;

уровень сенсорного блока.

При введении спинального анестетика профилактически введите вазопрессор:

5—10 мг эфедрина в/в одновременно с введением мест­ного анестетика.