Уточните кровяное давление.
Информируйте акушера и обратитесь за помощью (см. Ситуацию 1, Острое кровотечение):
Акушерская бригада должна позаботиться о мониториро-
вании частоты сердечных сокращений у плода. Поддерживайте левое смещение матки. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Бодрствующей пациентке дайте 100% О, через нереверсивную лицевую маску.
При потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечно-сосудистом коллапсе интубируйте трахею:
выполнение приема Селлика должно продолжаться до тех пор, пока не подтвердится правильность положения ЭТТ в трахее;
приступайте к ИВЛ с FiO, = 100%. Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Контролируйте положение ЭТТ и вентиляцию при помощи капнографии.
Обдумайте возможность других, чаще встречающихся причин гипоксемии (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Поддерживайте кровообращение
Тяжелую гипотензию корригируйте введением эфедрина в/в болюсно, 5—50 мг; при необходимости повторить для поддержания кровяного давления на приемлемом уровне:
фенилэфрин в/в, 50—200 мкг, или адреналин, 10— 100 мкг, можно назначить при тяжелой гипотен-зии, не корригируемой другими средствами. Увеличивайте ОЦЖ.
Убедитесь в надежности в/в доступа через по крайней мере две канюли большого диаметра. Быстро произведите инфузию крови, коллоида или кристаллоида:
согревайте все жидкости, вводимые в/в.
Будьте готовы к массивной трансфузии:
пошлите за препаратами крови, если они еще не в операционной;
информируйте банк крови о возможном по явлении срочной необходимости в допол нительных количествах крови и ее препаратов:
попросите помощника, если он есть, наладить приборы для сбора аутокрови и быстрой инфузии, для чего потребуется полностью занять одного человека. Если пациентка под общей анестезией:
снижайте или прекратите совсем подачу ингаляционного анестетика до тех пор, пока не будет получен эффект от предпринимаемого лечения гипотензии;
для достижения амнезии введите скополамин в/в, 0,2— 0,4 мг;
после разрешения гипотензии могут быть применены опиаты и бензодиазепины. Корригируйте атонию матки.Окситоцин в/в:
введите 2—3 ед. болюсно;
добавьте окситоцин 20—30 ед/л к раствору кристаллоида для быстрой инфузии. Метилэргоновин:
если атония матки сохраняется, введите 0,2 мг в/м;
только при угрожающих жизни ситуациях можно ввести 0,2 мг в/в;
вводите медленно дробно;
может вызвать тяжелую гипертензию и внутричерепное кровоизлияние.
Акушер может ввести простагландин F^ внутриматочно или в/м, 250 мкг:
это может вызвать бронхоспазм, тошноту, рвоту, гипотензию и гипертензию.
Постоянно информируйте акушера о гемодинамическом статусе роженицы:
по возможности акушеру следует прижать кровоточащие места;
при глубоком шоке акушеру может потребоваться прибегнуть к клипированию маточных или подвздошных сосудов или гистерэктомии.
Если кровотечение продолжается или внушает серьезные опасения, отошлите пробы в клиническую лабораторию для исследования на:
ГАК;
гематокрит;
ТВ, ЧТВ, тромбоциты, фибриноген и продукты деградации фибрина;
ионизированный Са2"*", К^ плазмы.
Осложнения
Повреждение или ишемия мозга или кислорода.
Аспирационный пневмонит.
Трансфузионная реакция.
Острая почечная недостаточность.
Гипокалиемия.
Гиперкалиемия.
Гипотермия.
Коагулопатия.
Перегрузка объемом.
РДСВ.
Инфицирование с гемотрансфузией.
Рекомендуемая литература
Ваппоп L.: Obstetric hemorrhage, p. 228. In Ostheimer G. W. (ed). Manual
of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992. Biehl D. R.: Anteparturn and postpartum hemorrhage, p. 385. In Shnider S. M.,
Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams and Wilkins,
Baltimore, 1993.
73. ПРЕЭКЛАМПСИЯ И ЭКЛАМПСИЯ
Определение
Преэклампсия есть полиорганный синдром роженицы, включающий гипертензию, периферический отек и протеинурию.
Такой диагноз ставится при наличии по крайней мере двух из этих признаков после 20 нед беременности.
В случае присоединения судорог этот синдром называют эклампсией.
Этиология
Неясно.
Типичные случаи
Роженица с исходными отягощающими медицинскими проблемами:
гипертензией;
заболеванием почек;
серповидно-клеточной анемией или другими гемоглоби-нопатиями;
системной красной волчанкой или другими коллагенозами. Роженицы, не находившиеся под наблюдением в течение беременности.
Роженицы с преэклампсией в анамнезе. Предельный возраст матери. Первородящие роженицы.
Профилактика
Выявление пациенток с риском преэклампсии:
для предупреждения преэклампсии акушер может предпринять лечение аспирином.
Проявления
Гипертензия, определяемая как:
систолическое кровяное давление выше 140 мм рт. ст. или более чем на 30мм рт. ст. выше исходного;
диастолическое кровяное давление выше 90 мм рт. ст. или
более чем на 15 мм рт. ст. выше исходного. Протеинурия, определяемая как:
белок в моче выше 0,3 г/л за 24 ч (1—2 + «полоской»).
Отек:
должен быть генерализованным (лицо и верхние конечности) в отличие от отечности нижних конечностей, часто наблюдаемых у женщин с нормальной беременностью. С утяжелением преэклампсии становятся более выраженными системные проявления. Сердечно-легочные:
тяжелая гипертензия, легочная гипертензия, снижение сердечного выброса и ЗСН;
отек легких:
вследствие ЗСН;
вследствие повышения проницаемости легочных капилляров, которая может усугубляться снижением коллоидно-онкотического давления. Почечные:
нарастание протеинурии;
снижение почечного кровотока, снижение темпа клубоч-ковой фильтрации, повышение плазменного креатини-на, повышение мочевой кислоты, протеинурия, олигу-рия и острая почечная недостаточность.
цнс:
гиперрефлексия, клонус, головная боль, изменения зрения, сомноленция, возбудимость ЦНС, отек мозга и, наконец, судороги (эклампсия), внутричерепное кровоизлияние. Гематологические:
дисфункция тромбоцитов с тромбоцитопенией или без нее;
повышение ПВ, ЧТВ и продуктов деградации фибрина;
повышение гематокрита вследствие снижения внутрисосу-дистого объема. HELLP-синдром. Акушерские осложнения:
повышенная возбудимость матки, снижение маточного кровотока, преждевременные роды, отрыв плаценты, задержка внутриутробного развития плода и дистресс плода. Боли в эпигастрии.
Ситуации с похожими признаками
Гипертензия:
истинная гипертензия;
гипертензия беременных без преэклампсии.
Сопутствующие врожденные или приобретенные заболевания сердца.
Сопутствующая почечная патология (см. Ситуацию 40, Олигурия).
Судороги вследствие других причин (см. Ситуацию 47, Судороги).
Коагулопатия или ДВС вследствие других причин.
Сопутствующая легочная патология.
Как действовать
Для этих пациенток характерен высокий риск дистресса плода, и им может потребоваться экстренное или срочное кесарево сечение. Заблаговременное обследование верхних дыхательных путей, сердечно-легочной и свертывающей систем позволит подготовиться к возможному анестезиологическому пособию.
Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 745;