Восстановление правильности произношения и выразительности речи

Первым методическим приемом, используемым нами в этом разделе работы, является гимнастика мускулатуры лица и языка по системе С. М. Доброгаева, ранее опубликованная нами в работе «Методические указания к проведению зеркальной гимнастики лица и языка».

Эта гимнастика имеет огромное значение для больных, страдающих парезом лицевой мускулатуры, и проводится с ними ежедневно 2-3 раза в день по 5-10 минут (не более!) подряд. Она преследует две цели: 1) помочь больному справиться с паретическими явлениями лица и языка и 2) подготовить тот нервно-мышечный фон, который необходим для правильной артикуляции.

Оговоримся сразу. Мы никогда не прибегаем в работе к «постановке» звука, считая, что такая «постановка» не обеспечит больному правильного произношения звука во всех речевых ситуациях, поскольку один и тот же звук, в зависимости от предыдущего и последующего звука, может артикулироваться несколько различно. С другой стороны, такие манипуляции во рту больного - пальцем, шпателем или другими инструментами - вызывают у него только отвращение. Считаем правильным так отработать нервно-мышечный фон, чтобы больной по зрительному показу и словесному объяснению, при контроле слуха, сам добился правильного произношения.

Предлагаемый путь - долгий; конечно, значительно скорее «поставить» звук. Однако, как уже упоминалось выше, задача заключается (для полноценного восстановления речи) не в создании заново артикуляторных установок, а в использовании всех потенциальных возможностей больного для восстановления уже имевшихся прочно автоматизированных речевых структур.

Можно нередко видеть, как «поставленный» звук соскальзывает в процессе говорения, и больной, правильно произносящий изолированный звук, долго не может включить его в речь. Однако нам никогда не приходилось видеть, чтобы звук, восстановленный в результате зеркальной гимнастики, не мог быть произвольно исправлен, если больной ошибся в его произношении.

В тех случаях афазий, где нет гемипареза, зеркальная гимнастика также может считаться показанной. В одних случаях, при апраксии органов речи, она помогает справиться с апраксией и осознать дифференцированную артикуляцию звуков речи. В случаях преобладания сенсорных нарушений речи она помогает кинестетически отдифференцировать звуки речи, тем самым облегчая и их слуховую дифференциацию. Наконец, в случаях нарушения восприятия и воспроизведения речевых рядов, она значительно ускоряет их восстановление путем отработки перед зеркалом ряда двигательных перестроек.

Есть больные с тяжелой апраксией речевых органов. Для них на начальных этапах работы гимнастика перед зеркалом является непосильной, ибо они не могут произвольно (по словесному заказу или по подражанию) открыть рот, растянуть губы, высунуть язык и проделать другие заданные движения. Для таких больных, как подготовительным этапом, следует воспользоваться такими действиями с предметами, как задуть свечу или спичку, дуть на пушинку, выдохом выталкивать из трубочки бумажный шарик и другие аналогичные упражнения. Переходя после этого к работе перед зеркалом, вы говорите больному: «сделайте так, будто вы дуете на пушинку». Если это не помогает, вы предлагаете ему дуть на пушинку, висящую перед зеркалом, и одновременно смотреть на себя в зеркало, после чего больной проделывает перед зеркалом движение губами без пушинки. Однако чаще всего до этого дело не доходит, и больному достаточно сказать: «дуйте, как на пушинку», а в дальнейшем только произнести слово «пушинка», чтобы получить перед зеркалом нужное движение губ.

Одновременно с гимнастикой перед зеркалом проводится и артикуляция различных слоговых сочетаний и слов по подражанию логопеду,

Параллельно логопед предлагает больному повторить за ним (без зеркала) гласные, доступные произношению больного согласные, слоги и слова. На начальных этапах работы обязательно требуется, чтобы больной одновременно слушал и смотрел на логопеда, который несколько -подчеркнуто артикулирует.

Этот раздел работы полезен для любого больного, страдающего афазией. Сложность слов, которые ему предлагается повторить, определяется реальными возможностями больного. Однако логопед всегда выбирает для повторения такие слова, которые больной может повторить. Чем скорее предложит он больному повторить фразу - тем лучше.

Когда больной научился повторять все гласные в отдельности, полезно дать для повторения ряды гласных, начиная с двух, переходя затем к трем, четырем и т. д.

Этот вид работы нередко вызывает у больных большие затруднения. Вот почему только тогда, когда больной научился повторять ряд из двух гласных, можно переходить к трем и т. д. С другой стороны, следует учесть, что для разных больных бывают затруднительны различные комбинации гласных. Так, если одному больному бывает трудно отдифференцировать на начальных этапах комбинацию гласных «у - и», другой может затрудниться в дифференциации «е - и» и т. д. Поэтому логопеду необходимо в каждом отдельном случае выяснить индивидуальные затруднения каждого больного и обратить особое внимание на отработку этих, трудных для него, сочетаний. Однако при этом нельзя держать больного все время на дифференциации трудных для него комбинаций гласных. К ним надо чаще всего возвращаться, но между ними следует обязательно давать комбинации гласных, с которыми он легко справляется. Кроме того, начинать и кончать работу следует всегда с комбинации, легко доступной больному для повторения. В таком случае эта работа не вызовет у больного ни негативного отношения, ни огорчений. А это крайне существенно.

Важно это еще и потому, что, как упоминалось выше, наши больные чрезвычайно ранимы и у них легко развиваются вторичные невротические наслоения. Поэтому, давая больному задания, трудные для выполнения, и не перемежая их легко выполнимыми заданиями, вы рискуете выработать у него отношение к этому виду работы как к недоступному для выполнения. Неучет этого обстоятельства нередко приводит к отрицательным результатам.

Как отмечено выше, мы не «ставим» больным звуки в логопедическом понимании этого слова. Однако есть некоторые вспомогательные приемы, к которым нередко прибегаем в работе над согласными. Например, надо, чтобы больной произнес «ш» и «с». Говорим: «Вот, к вам пришли домой знакомые. Дома все спят, а они не знают этого, громко говорят, стучат каблуками. Вы оборачиваетесь к ним и говорите...» (при этом логопед подносит палец к губам). Иногда больной сам произносит: «ш... ш... ш...», но чаще, производя тот же жест, повторяет за логопедом: «ш... ш...». Тогда логопед спрашивает: «А как еще можно сказать?», непосредственно за вопросом произнося с тем же жестом: «тс… с.. с...», растягивая «с» и почти глотая «т». Нередко больной повторяет. Если повторение не удается, больному предлагается повторить «ш», а затем логопед говорит: «Теперь - язык ближе к передним зубам, ближе», и звук «с» чаще всего получается. Тогда начинаем повторять: «Скажите - ш... ш...», «скажите - с... с...» Другими словами, логопед старается сразу восстановить дифференцировку между «ш» и «с». Иногда удается восстановить «с», предложив больному свистеть сквозь зубы («как мальчишки свистят»).

Звук «к» нередко удается получить, предлагая больному повторить слово «как», звук «п» - при задувании спички, звук «л» - при произношении имени «Ляля» или «Оля» с демонстрацией движения языка, необходимого для артикуляции «л».

Часто, несмотря на грубые нарушения речи, у больных сохраняется произношение «р», которое первоначально получается при произношении в середине слова, а затем путем анализа постепенно выделяется для изолированного произношения. Опыт показывает, что чаще всего большие затруднения вызывает произношение звуков «в» и «ф». Поэтому, если их произношение сразу не удается больному, восстановление этих звуков относится на более поздние сроки.

В целом следует признать, что восстановление артикуляции согласных у наших больных идет главным образом от произношения их в слове к последующему выделению из него.

Работа над слогами начинается, как только больной может произнести изолированный слог. Нередко, однако, это удается ему не сразу. Особенные трудности выявляются в этой работе при наличии грубых сенсорных расстройств.

Подробнее мы остановимся на этом вопросе, говоря о фонематическом анализе слова. Здесь же упомянем лишь, что ори всех формах афазии чрезвычайно полезно работать над повторением слогов и бессмысленных слоговых сочетаний.

Первоначально больному предлагается повторять открытые слоги - то с переменным гласным и постоянным согласным, то наоборот. Только после того, как эти комбинации отработаны для всех произносимых больным звуков, можно приступить к повторению ряда слогов с разными гласными и разными согласными. Однако к здесь надо заранее наметить себе определенную цель. Например, отработать в слоговом ряду дифференцировку близких по артикуляции согласных; гласных, которые путает больной; согласных, близких по звучанию, и др. В этих упражнениях также постепенно нарастает ряд. повторяемых по одному заданию слогов.

Трудно переоценить значение этих упражнений для больного с любой формой афазии. Они помогают восстановить фонематический слух, перестроить нервно-мышечные установки органов речи, запоминать слоговые ряды. На более высоких уровнях восстановления афазии они используются также для восстановления словесного ударения. Например: больной повторяет два слога «ка» - «му». Вначале логопед произносит их с ударением на «ка», требуя от больного точного повторения, затем на «му», требуя того же. То же проделывается и при повторении ряда в три, четыре и более слогов.

Начинать эти упражнения надо очень рано для того, чтобы с самых первых шагов воспитывать у больного навык не только правильного ударения, но и навык улавливания этого ударения в новом слове. Начало работы над переменным ударением можно отнести даже к работе над повторением ряда гласных.

Особое значение имеют эти упражнения для больных с грубыми сенсорными расстройствами, нередко заявляющими, что произнесенное слово «чужое», «ненужное», «лишнее». Чаще всего оно становится «своим» лишь после того, как больному удается правильно уловить, услышать и повторить ударение в слове.

Специальные трудности в этой работе испытывает группа больных, без особого труда повторяющих с голоса (вначале ритмический контур слов, позднее – слово, однако оказывающихся совершенно беспомощными спонтанно произнести то или другое слово в силу размытости артикуляторной схемы его. Характерной для них является затрудненность начала произносительного акта и дифференциации звуков, близких по артикуляции. В сущности, такой больной научается довольно скоро повторять заданное слово или короткую фразу, однако сам не может правильно произнести ни одного слова. При сохранности внутренней речи слово, если можно так выразиться, «вертится на кончике языка», но не может быть произнесено вслух.

В работе с этими больными широко используются: 1) несколько усиленная артикуляция, 2) артикуляция перед зеркалом. 3) чтение как элемент восстановления константности артикуляторной схемы, 4) схемы артикуляции согласных. Когда речь больного уже в значительной степени восстановилась, упражнения со слоговыми рядами и переменным ударением проводятся в начале занятия как своего рода «зарядка».

Немалые трудности вызывает у больных повторение закрытых слогов, к которому мы переходим только после того, как больной довольно свободно повторяет открытые слоги и сочетание гласного с открытым слогом (типа «ату», «ило» и др.). Сперва мы удваиваем согласный, получая сочетания типа «атту», «илло» и т. д., начиная с повторения при ударении ;на втором слоге, затем переходя к ударению на первом. После этого мы отрываем первый слог от второго, получая в произношении «ат-ту», но давая ударение уже на первом слоге, а затем предлагаем повторить один только первый слог «ат».

Отработка этого раздела ведется в общем по той же схеме, что и с открытыми слогами. Однако приходится обращать особое внимание на повторение ряда закрытых слогов с далекими и близкими по артикуляции или по звучанию согласными (в зависимости от характера афазии). Особенно трудным для произношения при любой афазии является сочетание двух и более согласных. Поэтому приходится специально заниматься их отработкой в слоговых сочетаниях. Мы начинаем с повторения двух слогов (первый - закрытый, второй - открытый), в которых согласные далеки по звучанию и артикуляции, гласные же выбираются те, которые легче дифференцируются больным. Например, берем слоги «ар-ку» и отрабатываем их произношение в этом сочетании, Следующим этапом является изменение первого гласного: «ер-ку, яр-ку, ар-ку, ур-ку, ыр-ку, юр-ку, яр-ку». Далее изменяем последовательно последний гласный, лишь после этого переходя к изменению согласных.

Схема отработки приложена ниже. «Постоянным» звуком мы называем звук, не изменяющийся в процессе данной тренировки (косая штриховка), «переменным» - изменяющийся в процессе работы (сетка). Так, например, упражнение VIII схемы (рис. 2) будет выглядеть следующим образом: «ар-ку, ер-но, ир-ва, ор-би, ур-лю, ыр-дя, юр-мы, яр-че» (или любая другая комбинация звуков, составленная по тому же принципу).

Рис. 2. Схема упражнений для восстановления произношения при стечении двух согласных.

Косая штриховка — постоянный звук; штриховка в клетку -переменный звук.

По тому же принципу идет и отработка произношения стечения трех согласных.

На последних этапах работы эти упражнения могут даваться в начале занятия в качестве «зарядки». Однако никогда они не занимают в занятии более трех-пяти минут.

Для восстановления правильного произношения приходится использовать и повторение слов, как послоговое, так и целостное. Главное внимание уделяется повторению фраз, сперва коротких, затем более длинных, состоящих сплошь из хорошо произносимых больным слов, после этого - постепенно усложняющихся фраз, включающих кроме хорошо знакомых, и новые слова. Наконец, мы даем больным повторение фраз, включающих одни «новые» слова. Эти фразы - развернутые, более сложной конструкций.

Характерным при афазии является «соскальзывание» с правильной артикуляции, наступающее внезапно и очень раздражающее больного. Приемы быстрого возвращения правильной артикуляции различны для разных больных. Одни быстро восстанавливают произношение, неудавшееся в каком-либо слове, при предложении повторить слог, включающий данный звук. Так, у нас была больная, которая легко восстанавливала постоянно соскальзывающее «к» в словах от повторения слова «как». Другим удается восстановить это произношение, повторяя какое-либо ранее хорошо усвоенное слово. Третьим больным помогает чтение слова, содержащего «соскользнувший» звук. Четвертым - написание слова, в котором они «потеряли» звук. Наконец, при неправильном обучении звук восстанавливается при назывании буквы или при показе буквы. Однако, каковы бы ни были используемые с этой целью приемы, следует стремиться к тому, чтобы «соскользнувший» звук здесь же был найден, после чего сразу следует дать больному отдых или переключить его на другой вид занятий.

Среди страдающих афазией есть больные (и таких, больных немало), у которых нарушено восприятие и воспроизведение ритма речи. Они не могут воспроизвести даже такой простой ритмический рисунок, как «— —», где чертой обозначен длинный, а точкой короткий звук. Они не могут повторить его голосом или отстукать рукой. Начинать работу над восстановлением двигательного ритма следует очень рано, чтобы в дальнейшем это расстройство не мешало восстановлению речи. Поскольку восстановление двигательного ритма прежде всего интересует логопеда в плане облегчения восстановления речи, ритмы, задаваемые больному для воспроизведения, должны вначале совпадать с ритмом слов. Задание, равно как и воспроизведение заданного ритма, осуществляется голосом или путем отстукивания карандашом. Когда больной научается различать и воспроизводить одно длинное и одно короткое звучание в разной последовательности, ему дается двухслоговое слово; затем предлагается определить, который слог длинный (ударный) и который короткий (безударный). Далее даются пары слов, близкие по звучанию, но с различным ударением, например, «пара - пора», «замок - замок». Больной должен определить ударный слог, отстукать ритм слова и повторить его. При этом логопед обращает внимание больного на изменение содержания слова в зависимости от ударения. Больному предлагается самому расставить ударения в словах, состоящих из двух и более слогов.

Когда больной освоился с выделением ударного слога в слове, ему дается для прочтения текст с уже размеченными ударениями. Научившись читать такой текст, больной должен самостоятельно расставить ударения в тексте и затем прочесть его.

Только тогда, когда больной освоил ударения в слове, переходим к обучению фразеологическому ударению (т. е. к правильной расстановке ударении при произношении фраз), которое вначале также чрезвычайно затрудняет многих больных. Особенные затруднения испытывают больные, страдающие гемипарезом или его остатками, поскольку в осуществлении фразеологического ударения всегда участвуют, кроме голоса, еще движения мимической мускулатуры и жесты. Нередко на первых этапах этой работы больному приходится предлагать сопровождать произношение логически выделяемого слова жестом, не смущаясь тем, что этот жест получается нарочитым и неестественным.

Берется короткая фраза типа «Я так просил тебя». Больной должен произносить ее, выделяя голосом (ставя ударение) попеременно первое, второе, третье и четвертое слово. Обращается внимание больного на изменения оттенка фразы в зависимости от изменения ударения. Постепенно предлагаемые для повторения фразы усложняются и больному дается задание выделить ударением то или иное слово. Иногда задание дается в такой форме: «выделите ударением второе, четвертое (и т. д.) слово».

В других случаях (на примере приведенной выше фразы), задание дается так: «подчеркните, произнося эту фразу, что вы просили не кого-нибудь, а именно вашего собеседника», или «что это вы просили, а не кто-нибудь другой» и т. д.

Для восстановления выразительности речи, кроме того, можно использовать следующие упражнения: дать больному фразу, например, «я не хочу» или «пожалуйста, не надо» и другие, предлагая говорить ее то с выражением твердой решимости, то с сомнением, то со смешком и т. д., обязательно включая мимико-жестикуляторный компонент. Больные охотно выполняют эти упражнения, ощущая, как постепенно восстанавливается выразительность речи. Кроме того, над восстановлением выразительности можно работать, используя для этой цели какое-либо эмоционально окрашенное для данного больного стихотворение.

Таким образом, работая над восстановлением у больного правильного произношения, мы не «ставим» больному звуки - в логопедическом понимании слова, а подготовляем путем гимнастики лица и языка тот нервно - мышечный фон, который необходим для легкой и правильной артикуляции. Работа ведется перед зеркалом. Параллельно ведется работа над уточнением произношения различных слоговых сочетаний и слов. Особое значение придаем работе над произношением слога, проводимой тщательно по специально разработанной схеме.

Работа над ударениями начинается очень рано путем повторения рядов гласных и слоговых сочетаний, затем переносится на слова. Логическое ударение восстанавливаем последним, обязательно включая в работу мимику и жест.

Специальные занятия проводятся для восстановления двигательного ритма, нередко страдающего при афазии. Эта работа тесно связана с работой над ударением в слове.