Восстановление повествовательной речи

Если выше мы больше всего говорили о восстановлении диалогической формы речи, то совершенно естественно, что эта задача остается и в периоде работы над преодолением основного афатического дефекта. Однако темы диалога постепенно усложняются, а требования, предъявляемые к ответу больного, повышаются.

Если уже в начальном периоде работы по восстановлению речи мы начинаем восстанавливать обозначение словом действия, чужого и своего, то на следующем этапе восстановления эта работа расширяется и углубляется как первое звено восстановления повествовательной формы речи. Здесь вопросы логопеда, типа «Что я делаю? Что вы сделали?» и другие являются, по существу, лишь требованием обозначить словом, рассказать элементарно о виденном или произведенном действии.

Эта работа ведется упорно, настойчиво и систематично, ибо она представляет для многих больных чрезвычайные трудности. Так, под нашим наблюдением находится больная, которая на протяжении восьми месяцев не может справиться с четырьмя, по существу основными, глаголами: дать, взять, положить, поставить. Она хорошо понимает их в чужом произношении, совершенно точно выполняет речевые задания, включающие эти глаголы. Однако, как только дело доходит до того, чтобы самой обозначить словом произведенное действие, она оказывается совершенно беспомощной (говорит «дала» вместо «взяла», «поставила» вместо «положила») и не замечает своей ошибки. Надо, видимо, допустить, что в момент совершения действия у нее не возникает представление о совершаемом при этом движении, в силу чего не вырабатывается и соответствующая словесная дифференцировка в спонтанной речи. Что это именно так, подтверждает как будто и следующее наблюдение: больная очень долго не различала (не понимала) предлогов (нарушение зрительно-пространственных дифференцировок). В настоящее время в чужом произношении она предлоги понимает и правильно выполняет заданные путем словесной инструкции действия, однако в спонтанной речи не пользуется ни предлогами, ни глаголами и при этом может сконструировать фразу совершенно аграмматично. Стоит только назвать пропущенный предлог или поставить падежный вопрос, больная дает совершенно правильные падежные окончания, не ошибаясь в них, за редкими исключениями. Допущенные в речи ошибки в конструкции фразы слышит, выражает свое негодование по поводу них, однако сама исправить, особенно найти нужный глагол, не может. В то же самое время для собственного удовольствия и интереса читает книги по своей основной специальности. Апраксии нет. Были некоторые элементы оральной апраксии, которые в остаточной форме выражаются в поисках нужной артикуляторной установки и некоторой замедленности нахождения артикуляторной формулы слова. Никакого движения и действия, совершаемого руками, больная представить себе не может, отсюда не может найти и его словесное обозначение.

Однако есть ситуации, при которых глаголы используются в речи правильно. Для стимуляции речи мы предложили больной давать урок музыки. Мальчик, с которым она занимается, не понимает, если фраза построена неправильно, если в ней отсутствуют глаголы. И вот во время урока больная правильно строит фразы. Так же правильно выражает она глаголом действия, вошедшие в ее обиход: стирать, убирать, читать, варить, подметать.

Очевидно для преодоления инертности нервных процессов при пораженной кинестезии нужен сильный раздражитель, каковым является в данном случае урок, либо выработка представления о движении, как это получается для привычных действий.

Когда больной начинает справляться с обозначением словом одного действия с предметом, переходим к обозначению словом цепи действий (в 2, 3, 4 и больше действия) в той же последовательности и по той же методике, что и при обозначении словом единичного действия. Дополнительными звеньями являются: предложение больному дать словесную .инструкцию логопеду к какому-либо действию, обозначение словом собственного действия в процессе его выполнения, наконец, предварительное обозначение словом цепи своих действий (словесное планирование).

Примерно в то же время, когда мы начинаем работу над обозначением словом двух и более действий, включаем в речь вопрос «как»? Сперва он дается на примерах, знакомых больному на практическом речевом материале (например, на вопросе: «Вы спали хорошо или плохо?», «Как вы спали?»), постепенно переходя к все более и более развернутому определению качества действия.

Одновременно осваиваются все остальные предлоги на основе уже усвоенных больным. Например: «Полено лежит где: на печке? в печке? под печкой?» - «Полено у печки или за печкой?» и т. д. Только в редких случаях, там, где афазия имела уже известную давность к началу занятий, а следовательно имелись и патологически зафиксированные речевые структуры в форме «телеграфного стиля» речи, приходилось прибегать в работе над предлогами к схемам, предложенным В. К. Орфинской. Однако далеко не всем больным помогают эти схемы, практически овладеть предлогами.

Так, постепенно, в процессе обозначения словом цепи действий, восстановления навыка пользоваться предлогами и навыка отвечать на вопросы «где?» и «как?», восстанавливается у больного элементарное повествование.

Восстановлению повествовательной формы речи способствует и работа с картинками.

В практической восстановительной работе мы сравнительно мало пользуемся картинками. Прежде всего, картинка - это только изображение предмета или действия, причем изображение, часто далеко не совершенное. Не всегда больной даже сразу узнает то, что изображено на картинке. Однако главное, конечно, не в этом. Главное заключается в том, что нашей задачей является восстановить у больного обозначение речью всей богатой жизненной динамики, картинка же, даже самая лучшая, статически изображает один жизненный момент.

Мы пользуемся картинками для нескольких целей. Во-первых, для проверки понимания тех предложений, содержание которых трудно воссоздать в непосредственной жизни (например: «волки напали на сани; в санях ехал старик»); в этих случаях логопед задает вопросы, больной отвечает на них. Во-вторых, для проверки того, запомнил ли больной наименование ряда предметов (например; «покажите, где дом, река и т. д.»). В-третьих, для восстановления способности запоминания зрительного ряда (больному показываются разложенные в ряд 2-3-4 и больше картинки, затем смешивают их, после чего предлагают восстановить ряд в том виде, как он был разложен, или выбрать нужные картинки из большого количества и разложить, восстановив ряд в прежнем виде). В-четвертых, для восстановления навыка связного рассказа.

Больной приобретает навык обозначать речью картинки, на каждой из которых имеются субъект действия, действие и объект действия. Это - подготовительный этап работы. Вначале берется картинка с постоянным субъектом действия, постоянным действием, но с различными объектами действия. Далее берутся картинки с переменным действием, наконец с переменным субъектом действия. Постепенно задание осложняется по прилагаемой схеме (рис. 1).

Только после этой подготовительной работы переходим к основной.

Если вначале берется одна, затем две, три и т. д. картинки, на которых постепенно развивается одно и то же действие, и картинки показываются больному по очереди, то в дальнейшем перед ним сразу раскладывается серия картинок, по которым он должен вести рассказ, предварительно разложив их в логической последовательности.

Рис. 1. Схема работы по обозначению словом картинок.

Косая штриховка – постоянный член предложения; штриховка в клетку – переменный член предложения.

Вначале работа ведется с наводящими вопросами, частично включающими ответ (типа: «кто напал на сани, собаки или волки?»), далее - с вопросами, включающими только элементы ответа (например: «кто напал на сани?»), наконец - с вопросами, не включающими элементов ответа (типа: «что случилось в лесу?»). Последний этап - самостоятельный рассказ по картинке без вспомогательных вопросов.

Надо помнить, что для больного следует подбирать тематику картинок, во-первых, понятную по содержанию, во-вторых, не напоминающую детство и школу. Поэтому, как бы хорошо ни были оформлены школьные картинки, мы не можем рекомендовать их для наших целей.

Пособия для этого раздела работы, особенно картинки в одно действие или для описаний природы, могут быть легко изготовлены путем вырезывания и наклеивания на картон картинок с почтовых конвертов. Получаются красочные, хорошо выполненные портативные пособия, соответствующие по своей тематике интересам взрослых людей. Серии картинок с постепенно развивающимся действием либо специально изготавливают художником, либо вырезаются из детских книг и наклеиваются на картон.

При специальном подборе тематики рекомендуется такое содержание картинок, которое может удовлетворять и взрослого, например: «Волки» (Р. М. Боскис «О развитии словесной речи глухонемого ребенка», Учпедгиз, 1939, стр. 62-63), «Орлица» (М. Г. Генинг «Учись правильно говорить», Учпедгиз. 1940, в. II, стр. 102-103] и др.

Если в приведенном выше примере («Волки») на каждой картинке изображено только одно действие, в дальнейшем берутся картинки с многими действиями. Последовательность работы та же.

Это описание картинок по существу является подготовкой к устному пересказу прочитанного текста. Начинать надо с очень мелких рассказов, буквально в 3-4 строки. С этой целью мы обычно пользуемся «Русской книгой для чтения» Л. Н. Толстого (изд. 1946 г.), при этом стараемся выбирать такие рассказы, в которых действующими лицами были бы не дети, дабы не травмироватъ больного «слишком детским» материалом (СНОСКА: С этой же целью могут быть использованы рассказы, приведенные в пособии Э. С. Бейн и др.).

Вначале пересказ также ведется с помощью вопросов, однако довольно скоро больной приучается самостоятельно излагать прочитанное. Постепенно рассказы удлиняются и усложняются, затем переходим к пересказу прочитанной книги или просмотренного кинофильма, а потом к устному рассказу на заданную тему, который особенно трудно дается больному афазией. Здесь тема берется из его быта (примеры: Как он провел день? Что интересного рассказывали ему накануне? Как он ходил в театр, кино? Как ходил за покупками?).

Довольно долго у некоторых больных эти рассказы остаются формальным перечислением действий, без попыток передачи внутреннего смысла и причинноследственных отношений. Наконец, переходим к развернутому рассказу содержания виденных кинофильмов, спектаклей и прочитанных книг с последующей формулировкой их основной мысли.

На этом этапе работы логопед окончательно убеждается в том, насколько восстановилось мышление больного, насколько полноценно сохранилась его личность. Трудность заключается в том, что чаще всего логопед не знал больного в преморбидном состоянии. Однако по результату восстановления он может судить о том, как трудоустраивать своего «воспитанника», во всяком случае на ближайшее время.

Наши больные часто жалуются на ослабление речевой памяти. Для ее улучшения чрезвычайно полезными оказываются следующие виды работы. Повторение на слух постепенно удлиняющихся слоговых рядов и предложений с постепенно нарастающим интервалом между их произнесением логопедом и повторением больным. Предложения берутся двух типов: а) предложения с различным содержанием и постепенно нарастающим количеством слов (например: «Мы сегодня гуляли. Вчера вечером выпал снег. Над рекой поднимался легкий туман. Батальон вышел из лагеря на заре»); б) одно, постепенно нарастающее по количеству слов предложение (например: «Мы гуляли сегодня. Мы с тобой гуляли сегодня. Мы с тобой гуляли сегодня вечером. Мы с тобой долго гуляли сегодня вечером»).

Второй вид работы - повторение пословиц и поговорок с их последующей записью и заучиванием наизусть. Этот последний вид работы используется также для восстановления понимания переносного смысла, с которым часто больной довольно долго справиться не может. Наконец, третий прием: восстановление в памяти ранее знакомых стихов. Этот прием используется не столько для восстановления речевой памяти, сколько для того, чтобы доказать больному на ранних этапах восстановления, что он может сказать больше того, что говорит. Логопед начинает очень медленную декламацию какого-нибудь стихотворения, хорошо известного больному до болезни. Больной повторяет. И вдруг, совершенно неожиданно для самого себя, он произносит не только то слово, которое произнес логопед, но и следующее за ним. Так повторяется каждый раз, и чем дальше, тем больше слов говорит больной «сам».

Насколько крепки бывают у больных старые автоматизмы, свидетельствует такой факт. Больная X. долгое время могла спрягать глагол и переходить в спряжении от одного времени к другому только при условии, если ей произнести этот глагол в первом лице единственного числа. Тогда спряжение шло почти без ошибок. Если этого не сделать, глагол - от начала и до конца - спрягался искаженным до неузнаваемости. Больная Л. могла продекламировать стихи, которые учила в детстве, если ей произнести первые слова его. Спонтанной речи не было, хотя все могла повторить.

Обычно не следует пытаться восстановить в памяти больного все знакомые с детства стихотворения. Часто эти попытки обречены на неудачу и только жестоко травмируют больного. Значительно выгоднее - на уже довольно высоком этапе восстановления - предложить больному выучить какое-либо новое, для него эмоционально звучащее, стихотворение. При этом надо помнить, что эпос дается больному значительно труднее лирики, поэтому начинать надо именно с лирики.

Таким образом, в результате растормаживания сохранившихся у больного остатков речи обнажается основное, наиболее стойкое афатическое расстройство, определяющее и ряд побочных дефектов. Поскольку комбинации нарушений речи у каждого отдельного больного чрезвычайно вариабельны, нами излагаются общие типы логопедических приемов, используемых в различных комбинациях для восстановления речи у больных.

Восстанавливая у больного повествовательную речь, мы исходим из ответов на вопросы, требующие обозначения словом одного-двух и более последовательных действий. Одновременно в речь больного включаются предлоги и вопросы, начинается работа над устным описанием картинок. Картинки используются для восстановления наименования действий, которые нельзя непосредственно воспроизвести на занятии, для проверки запоминания наименований ряда предметов, для восстановления запоминания зрительного ряда и, наконец, для восстановления связного рассказа.

Описание серии картин является подготовкой к пересказу вначале очень короткого текста с помощью вспомогательных вопросов, затем - к самостоятельному. Если вначале восстанавливается пересказ коротких рассказов, то в дальнейшем переходим к пересказу виденных кинофильмов, рассказу событий из жизни и содержания прочтенных книг. Постепенно подводим больного к формулировке основной мысли фильма и книги.

Для восстановления речевой памяти даем больному повторение постепенно удлиняющихся слоговых рядов и предложений, пословиц и поговорок, заучивание стихов.