Первоначальное восстановление устной речи в свежих случаях афазии

Потеря устной речи осознается больным раньше, чем возникает вопрос, сохранилось или расстроено письмо и чтение. Это совершенно естественно, ибо именно путем устной речи осуществляется его повседневное общение с окружающими. Нарушение адекватности общения – в той или иной форме - является ведущим симптомом всякой афазии. И поскольку для больного основной потребностью является именно восстановление адекватности общения, надо прежде всего приступать к восстановлению устной речи до тех пор, пока эта потребность остра, пока больной все свои силы направляет на возможность ее удовлетворения.

Перед тем как подойти к постели больного, надо самым подробным образом ознакомиться с его историей болезни. Надо установить, расспросив по возможности близких больного, и соседей по палате, и персонал, каковы его интересы, каковы домашние условия, как зовут наиболее близких и любимых людей, нет ли таких имен и таких вопросов, которых нельзя касаться в общении с больным. Нам неоднократно приходилось быть свидетелями того, как неосторожно поставленный вопрос или неосторожно произнесенное имя приводили больного в такое состояние, что ни о каких занятиях с ним не могло быть и речи. Поэтому в общении с больным нужна большая осторожность и деликатность. Они необходимы как в выборе темы для беседы, так и в подборе слов и выражений.

Никогда не следует заранее решать, может или не может данный больной повторить то или иное слово, ответить на поставленный вами вопрос. Это покажет непосредственное общение с ним. Однако следует внимательно прочесть и выписать из истории болезни все записи, имеющиеся по этому вопросу. Например, «Больная А., 67 лет. Много лет больна гипертонией. В 1947 г. - острое нарушение мозгового кровообращения, развился правосторонний гемипарез. Два месяца лечилась в б-це им. Куйбышева. С 1950 по 1952 г. работала. В 1953 г. повторное нарушение мозгового кровообращения, после которого больная к работе не приступила. В мае 1958 г., в пути, вновь остро развилось нарушение мозгового кровообращения, наступила моторная афазия. При поступлении в больницу (21/VIII 1958 г.) говорит «да», «и». Других слов не произносит. Нарушений в понимании речи не отмечается».

Первое занятие с больным (как, впрочем, и все последующие занятия) должно происходить в атмосфере покоя и доверия. Поэтому, подойдя к постели еще лежащего больного, с ним надо тихо поздороваться, обязательно назвав по имени и отчеству; присесть затем подле него и очень тихо разъяснить, что пришел, чтобы помочь ему восстановить нарушенную речь, пли что пришел поговорить с ним. Уже здесь по первой реакции больного нередко можно судить о том, как он будет относиться к занятиям. Если больной оживляется, стараясь жестами и голосом объяснить, что именно вызывает у него затруднения, можно рассчитывать на активное отношение к восстановительной работе. Если больной безнадежно машет рукой и отворачивается, придется настойчиво работать над преодолением пассивного отношения отчаявшегося человека. В этом случае особо большое значение приобретает правильное повторение на первом же занятии хоть 1-2 слов, чтобы больной реально убедился в своих речевых возможностях. Иногда, если в истории болезни уже имеется запись о пассивном отношении больного к восстановлению речи, стоит все же попробовать добиться этого повторения и потом уже провести беседу о том, что вашей задачей является помочь ему восстановить речь, поскольку, как он в этом только что мог убедиться, эта задача реально осуществима.

Приведем ряд примеров, показывающих, как невозможно заранее предвидеть, что может повторить за вами тот или иной, казалось бы полностью потерявший речь, больной.

Больная Г., 47 лет. С 7/ХI 1957 г. стали нарастать явления тромбоза мозговых сосудов с постепенным развитием правосторонней гемиплегии. 24/ХI вечером потеряла речь. Вначале - явления тотальной афазии. К январю 1958 г. стала понимать обращенную к ней речь, но упорно держались явления моторной афазии, По данным истории болезни произносила только «да» и «ма».

На первых двух занятиях (8 и 10/I 1958 г.) повторила - только шепотом - «папа», «Ляля», «Саша», «Мара», «Шура», «сижу», «Вава», «суп», «шум», «шуба», «Маша», «Мета», «упала» и фразы: «У Саши шуба», «Ляля упала» и «Мара, я сижу» - всего 15 слов.

Больная С., 61 год. Летом 1957 г. появилась слабость в правых конечностях. Постепенно начала ходить. В конце октября внезапно потеряла речь и наступила правосторонняя гемиплегия. Со слов сестры, стали восстанавливаться отдельные слова. По наблюдениям персонала отделения лежит молча, ничего не говорит. На первых двух занятиях 17-го и 20/I 1958 г. повторила: «жила дома, няня дала. Она дала удо (судно). Качу (хочу). Не хачу. Лежу. Ижу (сижу). Устали. Голит (болит). Кужак (кушак). Хорошо. Сука (сумка). Кутка (утка). Галя. Ягоды. Белка. Дятел. Елка. Оски (носки). Каравоз (паровоз), Машина. Чайник. Тикло (тепло)» и спонтанно ответила па следующие вопросы: «Как вы спали?» - «Хорошо». «Вам поправляли подушки?» - «Да». «К вам вчера приходил кто-нибудь?» - «Пиходила». «Кто приходил?» - «Гости». «Здесь тепло или холодно?» - «Ни холона».

Всего наша больная на первых двух занятиях повторила (хотя в значительной мере и искаженно) 26 слов и дала ряд спонтанных ответов на вопросы.

Таким образом, первые занятия являются как бы ориентировочными, они позволяют логопеду примерно выяснить, каковы возможности больного в смысле повторения (к моменту начала занятий) и нет ли хотя бы самых незначительных остатков спонтанной речи.

Как уже упоминалось выше, первое время занятия ведутся шепотом во всех случаях свежей афазии. При этом особое значение имеет не шепотный ответ больного, а шепотно произносимое задание логопеда. Чаще всего, если задание дается шепотом, больной шепотом же и отвечает. Однако, если почему-либо больной отвечает голосом разговорной силы, его не следует останавливать. Переключать его обязательно на шепотное произношение следует только в тех случаях, когда он затрудняется правильно повторить сказанное. Шепотом же дает больной и свои первые спонтанные ответы на поставленные вопросы.

Постепенно логопед переходит с шепота к работе вполголоса, возвращаясь к шепоту каждый раз, когда задание почему-то затрудняет больного. Переход к работе голосом, характерным для обычной разговорной речи, возможен только тогда, когда больного перестает затруднять задание, данное вполголоса. Однако на протяжении всей восстановительной работы следует снижать силу голоса каждый раз, когда больной испытывает какое-то затруднение в выполнении речевого задания.

Категорически противопоказанным оказывается использование логопедом в работе громкого голоса. Оно неизбежно приводит к ухудшению речи больного и совершенно не должно иметь места в работе с нашими больными.

Как упомянуто выше, большое значение в первоначальной восстановительной работе имеет соблюдение оптимальных интервалов, индивидуальных для каждого больного. Если в распоряжении логопеда имеется секундомер, определение этих интервалов не вызывает никакого труда. Если секундомера нет, логопед, считая про себя, беззвучно отстукивает ногой удары, приблизительно соответствующие ритму движения секундной стрелки. Таким образом, хотя бы приблизительно ему удается определить интервал, необходимый для данного больного. Если по истечении этого «оптимального» интервала речевая реакция не последовала, логопед повторяет задание и вновь ожидает нужное для больного время. Чаще всего речевая реакция наступает после второго-третьего раза тихого повторения задания. Только после этого можно переходить к следующему заданию.

Интервалы между речевым заданием и реакцией, необходимые для каждого больного, постепенно в процессе восстановления речи сокращаются. Однако как при каждом утомлении, так и при каждом ухудшении общего самочувствия больного они вновь увеличиваются. Именно по длительности интервалов логопед может следить как за изменением самочувствия неговорящего больного, так и за наступлением утомления, которое больной чаще всего отрицает.

Недоучет значения индивидуальных интервалов нередко приводит к ошибочному суждению о реальных речевых возможностях больного. Если вопрос задается за вопросом, слова, которые должен повторить больной, следуют одно за другим, то у логопеда может возникнуть впечатление, что больной ничего не понимает и ничего повторить не может. Однако стоит только найти оптимальный интервал, нужный для данного больного, и давать речевые задания в определенном, доступном для больного ритме и темпе, - картина резко меняется, больной не только начинает понимать (хотя бы частично) обращенную к нему речь, но и повторять многие слова, а иногда даже давать спонтанные короткие ответы на поставленные ему вопросы. При недоучете этого обстоятельства приходится иногда видеть, как больной повторяет слово, уже давно произнесенное логопедом (после него неопытный логопед успел предложить больному для повторения 2-3 новых слова), что ошибочно расценивается как «застревание» на одном слове.

«Застревание» как симптом инертности нейродинамических процессов действительно существует у наших больных. Однако оно выявляется в первую очередь при утомлении больного и сигнализирует о «застойности» возбудительного процесса. Другими словами, «застревание» на каком-то слове само по себе свидетельствует о том, что логопедом не соблюден оптимальный интервал, нужный для данного больного, дабы угасло возбуждение, наступившее от предыдущего раздражителя, чтобы можно было воспринять следующий раздражитель и адекватно отреагировать на него. Наконец, приходится наблюдать случаи несколько иного характера. Больной, страдающий уже не первый месяц афазией, старается как можно быстрее повторить предложенное ему слово и у него получается лишь нагромождение неадекватных звукосочетаний. Предложите такому больному помолчать, выслушав задание, и перейдите на шепотное его произнесение. Тогда вы убедитесь, что по прошествии какого-то времени - опять же индивидуального для каждого больного - он правильно повторит задание, особенно если в период его молчания через достаточно длительный отрезок времени вы вновь шепотом повторите задание. Так, больная Х., 56 лет, на первых занятиях могла правильно повторить короткую фразу типа «вы сидите», «вы курите», и т. п. только после интервала в 25-30 секунд.

Это обстоятельство следует также очень серьезно учитывать в процессе всей восстановительной работы.

Нагромождение заданий, с которыми больной справиться не может уже просто потому, что они наслаиваются друг на друга до того, как больной на каждое из них отреагировал, приводит к резкому утомлению, а иногда даже и к срыву.

Каковы же у наших больных признаки наступающего утомления? Прежде всего больной, только что правильно повторявший или сам произносивший, начинает заменять звуки, слоги, слова, т. е. у него появляются парафазии. В других случаях больной, правильно повторявший задания, неожиданно «застревает» на каком-то слове, стереотипно повторяя его в ответ на любое последующее задание. В третьих случаях больной начинает зевать.

При появлении одного из этих признаков следует немедленно прервать занятие, не добиваясь от больного правильного выполнения задания, и сказать: «Вы устали, отдыхайте». Чаще всего больной протестует, всем доступными ему способами показывая, что не устал. Логопед должен быть неумолим и заставить больного отдыхать. Тогда, уже через несколько минут, он снова правильно произнесет те звуки и слова, которые только что путал. Восстановление правильности речи и есть признак, позволяющий считать, что больной отдохнул и прерванное занятие можно продолжить.

Больные, у которых имеются так называемые «речевые эмболы», сигнализируют логопеду об утомлении обычно непроизвольным появлением «эмболов» в ответ на различные задания логопеда. Те больные, речь которых была аграмматична, как только устают, возвращаются к своему аграмматизму. Иногда о появлении утомления сигнализирует появление старых автоматизмов. Так, у нас был больной, который мог сказать: «молочко», «кашка», «Мишка» и т, д., но долго не говорил: «молоко», «каша», «Миша». В дальнейшем, как только он уставал, выявлялись старые автоматизмы и снова появлялись в речи прежние: «молочко», «кашка» и т. д. Наконец, у нас была одна очень тяжелая больная, утомление которой проявлялось в «сползании» с заданной артикуляции. Так, совершенно правильно произнося (повторяя) слово «Даша», при появлении утомления произносила «Даша, да, нааша, уша» или вместо «молоко» - «мааго, гого, гуго» и т. д.

За всем этим должен следить логопед, делая перерыв в занятиях при первых признаках утомления.

С соблюдением перечисленных выше условий первоначальная речевая восстановительная работа не должна вызывать особых затруднений ни у больного, ни у логопеда.

Как было упомянуто, в основу всей работы с больными нами положено восстановление диалогической речи. Каждый больной проходит в определенной последовательности ряд этапов, на которых он задерживается более длительный или короткий период в зависимости от индивидуальных особенностей больного и его расстройства. Естественно, что если один или несколько из перечисленных ниже этапов легко преодолеваются больными, на них незачем задерживаться. Однако в тех случаях, где больной полностью потерял речь, приходится тщательно проводить его через все этапы последовательно, следя лишь за тем, чтобы не задерживаться на каждом из них дольше, чем этого требует необходимость.

1 этап - логопед задает вопрос, больной повторяет готовую, данную логопедом формулу ответа.

С первого дня восстановления диалога логопед следит за тем, чтобы больной: а) повторял ответ, доступный ему для произношения; б) повторял, по возможности правильно; в) чтобы сама постановка вопроса требовал от больного использования каждого слова в различны; формах, например, в таком диалоге.

Вопрос: «Кто пришел?» Ответ: «Саша». «О ком мы говорим?» - «О Саше». «Кого вы поцеловали?» - « Сашу» и т. д. Другой пример. Вопрос: «Что Вы делаете?» Ответ: «Я сижу». «А что я делаю?» - «Вы сидите». «Что делает Саша?» - «Саша сидит» и т. д. Еще пример. Вопрос: «Что это?» Ответ: «Это пол». «Где лежит кошка?» - «На полу». «Где живут мыши?» - «Под полом» и т. д.

Как видно из приведенных примеров, мы с первых же дней стараемся дать больному, пока он только повторяет за нами ответ, не только существительные и глаголы, но и другие части речи, чтобы по возможности с первых же дней восстанавливать грамматически правильную речь.

2 этап - подсказывание больному: а) первого слога каждого слова ответа, затем только первого слова ответа, б) только первого звука ответа.

Например, задается вопрос: «Кто был у вас сейчас?», и подсказка: «Бы...» (больной говорит «была»), затем подсказка: «ня...» (больной говорит «няня»). Логопед несколько растягивает первый слог, когда произносит его. В дальнейшем вопрос: «Кто приходил сегодня?» с подсказкой: «При...» (больной говорит: «приходил Сашенька») и т. д. Наконец, вопрос: «Кто приходил к вам?» и подсказка первого звука ответа: «С...» (больной говорит: Сашенька приходил») и т. д. При этом, естественно, логопед должен знать, каким может и должен быть ответ больного, чтобы не получилось так, что в сознании больного возникают совсем другие слова, нежели те, которые подсказывает ему логопед.

3 этап - спонтанный ответ больного с выбором из двух-трех-четырех, а затем и многих слов.

Суть этого этапа заключается в том, что больной должен выбрать те слова, включенные в вопрос, которые нужны ему для ответа. Примеры таких вопросов: «Как вы сегодня спали, хорошо или плохо?», «У вас рука болит или не болит?», «Саша был или не был сегодня?», «Что было на первое - суп, щи или борщ?», «Кто принес Вам книгу - доктор, Саша или знакомый?», «Какое у вас сегодня настроение - хорошее, среднее, неважное или плохое?», «Какого цвета ваш халат - синий, зеленый, красный, желтый, серый, белый или черный?».

Если в начале этого этапа можно удовлетвориться односложным ответом больного (например, на первый вопрос больной отвечает просто «хорошо» или «плохо»), то в дальнейшем требуется уже ответ, состоящий минимум из двух или трех слов (например, «халат синий» или «книгу принес доктор»).

Иногда на этом этапе больные начинают давать совершенно самостоятельные ответы и такими словами, которые не включены в текст вопроса, например, на вопрос о настроении могут ответить «неплохое» или на вопрос «был ли сын?» ответить «нет, приходила подруга» и т. д. Такие ответы являются сигналом к возможности осторожного перехода к последнему, четвертому этапу восстановления диалогической речи.

4 этап - спонтанные ответы на поставленный вопрос, и задавание вопросов больным.

Было бы ошибочным думать, что, подойдя к этому этапу, больной сразу сможет развернуто ответить на любой поставленный вами вопрос или сам без труда задаст вам вопрос. Здесь приходится еще долго и упорно работать и над расширением его словаря, и над правильным использованием в спонтанной речи различных динамических изменений слова. Однако сам факт, что больной начал спонтанно отвечать на поставленные вопросы и хоть как-то задавать вопросы сам, говорит за то, что его речь вновь приобрела утраченную функцию средства общения.

Это не значит, что иногда, когда больной очень затрудняется в подыскании нужного для вопроса или ответа слова, вы не подскажете ему его первый слог или звук. Это не значит, что вам не придется исправлять и падежные окончания, и произношение больного, и неправильно использованную форму глагола. Однако это значит, что главное сделано, что ваш больной из потенциально говорящего стал практически говорящим человеком, хотя пока и плохо еще говорящим.

Как бы дальше ни сложилась жизнь больного, как бы им относился в дальнейшем к восстановительной работе, он все равно будет говорящим, и речь его, хоть и медленно, но будет совершенствоваться в процессе его общения с окружающими.

Вот почему мы считаем, что на этом заканчиваете первый период - период первоначального восстановления речевого общения больного с окружающими.

Несколько иначе складывается работа первоначального этапа в случаях тяжелой сенсорной афазии, когда больной много, чаще всего мало членораздельно, говорит и не понимает обращенной к нему речи окружающих. Здесь задача логопеда заключается в том, чтобы возможно скорее найти тот «островок осознания», который, как правило, имеется у таких больных, что убедительно доказано исследованиями Б. Г. Ананьева. Приведем ряд примеров.

Больная М., 61 год. 8/ХII 1957 г. перенесла гипертонический инсульт, во время которого потеряла речь, остро развился правосторонний паралич. Поступила в нервное отделение 31/ХII 1957 г. По записям в истории болезни: 2/I 1958 г. старается ответить на вопросы, но речь мало внятная, часто отвечает невпопад; 9/I - явления сенсорной афазии держатся.

25/I. Логопед: «Здравствуйте, Мария Васильевна». Больная: «Плохая, несчастная, встала рано, не могу... вот так... бедная... он говорит, было... я не знаю..,» Логопед: «Голова болит?» Больная: «Болит». Логопед: «Давно болеете?» Больная: «Один год... плохо... совсем... даже не знаю...» Логопед: «Дети у вас есть?» Больная отрицательно качает головой. Логопед: «Вы кушали сегодня?». Больная: «Нет... господи, может быть пошанна...» Логопед: «Ну будьте здоровы, Мария Васильевна». Больная: «А чего же ты?». Логопед: «Станет вам лучше, будем с вами больше говорить». Больная начинает бессвязно говорить.

Таким образом, островками осознания у больной М. были вопросы ее болезни, самочувствия и семьи.

Больная X., 67 лет. В ноябре 1957 г. заметила, что при ходьбе ее стало шатать из стороны в сторону. 1/ХII 1957 г. развился правосторонний гемипарез. По записям в истории болезни при поступлении в нервное отделение: 25/ХII 1957 г., издает отдельные, нечленораздельные звуки, имеется полная сенсорная афазия, паралич правой руки и ноги. 2/I 1958 г. - произносит нечленораздельные звуки. 14/I - говорит очень много, очень тихо, почти нечленораздельно, в этом бессвязном потоке иногда проскальзывают отдельные слова, 18/I - на вопрос логопеда: «У вас болит что-нибудь?» совершенно адекватно и правильно ответила: «Мучительно болит». На вопрос: «А ночью меньше болит?» совершенно внятно ответила: «Болит... болит...», после чего снова стала бормотать что-то невнятное и перестала отвечать на вопросы. 5/III - на вопрос «Как ваши дела?» ответила: «Ничего»; «Рука болит?» - «Нет, вот-вот»... (последнее - I эмбол); «Вы сегодня кушали?» - «Кушала». Садясь, больная спонтанно произнесла: «Вот и села».

В остальном - речевой контакт с больной невозможен. Однако, когда больной нужно судно, произносит слово «Оля», а когда что-то болит - «очень-очень». Непрерывно повторяет или «вот-вот» пли по-французски: «voila-voila».

Таким образом, и здесь островками осознания являются вопросы ее личного состояния.

Но есть группа больных, которая при первом знакомстве производит несколько иное впечатление. К вам приходит человек, который очень много и длинно говорит, чаще всего вполголоса, почти бормочет. Его речь достаточно интонирована, и если вы слушаете издали, создается полное впечатление нормально говорящего человека. Прислушавшись внимательно, вы убеждаетесь в том, что эта «речь» - неадекватный набор слоговых сочетаний, ударениями как бы разбитый на слова и фразы, в котором иногда проскальзывают адекватные слова или обрывки слов, заканчивающихся совершенно неадекватным слоговым набором.

Чужую речь такой больной на слух практически не понимает, все время переспрашивает и напряженно вглядывается в лицо говорящего, чтобы уловить смысл обращенной к нему речи. При этом характерно, что, если вы говорите длинными, развернутыми фразами, ему удается в самых общих чертах уловить смысл того, о чем вы говорите. Ни одной короткой фразы вне контекста, ни одного изолированного слова он не понимает и повторить не может.

У этих больных также, по меткому выражению проф. Б. Г. Ананьева, ограничен круг осознания речи. Первой задачей в отношении их является найти те «островки осознания», которые сохранились, и, идя отсюда, постепенно расширять круг осознаваемого. Достигается это при эмоционально окрашенной беседе. Как только логопед, внимательно вслушивающийся в «речь» больного и все время делающий вид, что он его хорошо понимает, улавливает в речи адекватное слово, на этом слове он и останавливает больного, будто недопоняв, предлагает повторить его и затем анализирует всеми доступными способами.

Нередко у таких больных хотя бы частично сохраняет процесс чтения. Этим пользуется логопед для облегчения анализа. Он сам пишет нужное слово, предлагая повторить (прочесть). Далее проводится самый тщательный фонематический анализ слова с акцентуацией слухо-произносительного компонента, о чем подробнее будем говорить ниже. Некоторым больным, сохранившим хоть какие-то навыки письма отдельных букв, часто помогает побуквенное написание слова, посла которого оно как будто «оживает» в его сознании. Дальше беседа развертывается вокруг этого слова как «островка». Подхватывается следующее слово, также доводится до активного осознания его фонематический состав также постепенно приобретает оно свой константный образ, причем сразу же не в одной, а в двух или трех формах (падежах или временах и лицах).

Существенным в этих случаях является с самого начала вести напряженную работу над восстановлением слухо-произносительного анализа. Стоит только разрешить больному пойти по пути наименьшего сопротивления (в данном случае по пути зрительно-произносительного восстановления речи), как делая заметные успехи на этом пути, больной все глубже отключает слухо-произносительную речь. В конечном счете больной заходит в тупик: он не слышит себя, не может выделить на слух ни одной фонемы в произношении другого, ничего не повторяет на слух и никак не может овладеть процессом правильного письма. Это уже брак в работе логопеда, к сожалению, иногда еще имеющий место в практике.

В ряде случаев при работе с такими больными приходится использовать следующий прием: вопросы задаются больному в письменной форме. Он письменно же отвечает на них, после чего ведется устная, дополнительная проработка этих фраз, уже получивших элементарную, константную форму. Последним этапом восстановления восприятия слова у таких больных является восприятие слова на слух и воспитание навыка образовывать от него «семью» слов того же корня.

Постепенно, в процессе длительных оживленных, эмоционально окрашенных бесед, периодически прерываемых для анализа и закрепления того или иного слова, того или иного выражения, у больных, восстанавливается адекватная речь, грамматически правильно построенная. Аграмматизм развивается только в том случае, если слово дается больному в одной, константной форме.

Приведем пример.

Больной Ц., 52 лет. инженер-механик. В 1952 г. перенес инфаркт миокарда. Через 2 1/2 г. (в декабре 1954 г.) — инсульт, в результате которого потерял речь, письмо, чтение и счет. Был парез правой ноги, за 2 часа спонтанно восстановившийся. Речь, со слов жены, через несколько часов немного восстановилась — стал говорить отдельными словами, мало, однако нельзя было понять, что хочет сказать больной. Объяснялся рисунками — писать совсем не мог. Путал части тела, правую и левую стороны. Не узнавал имен близких людей. Больному запрещали говорить (по предписанию врача) и, если он пытался заговаривать, жена говорила: «Молчи» и отходила.

Занятия начали 1 марта 1955 г., через 2 1/2 месяца после инсульта. Больной оживлен, разговорчив, возбудим. Первое слово предложения произносит сравнительно внятно, произношение следующих двух-трех слов смазано, особенно неясны окончания слов, последующие слова смазаны в смысле произношения и совершенно неадекватны по содержанию, Больной замечает, что говорит не то, но ни исправить произношение, ни найти адекватные слова не может.

Понимает общий смысл длинных, развернутых фраз, не понимает значения коротких фраз и отдельных слов.

Повторить отдельные звуки и слова не может.

Довольно легко читает не только слова и короткие фразы, но и несложные рассказы (рассказ «Голуби» из книги Генинг по исправлению речи), лишь слегка затрудняясь в прочтении таких слов, как «голубятня» или «гнездо».

Письмо под диктовку; задание «кошка» — пишет «кошко»; «сидит — «ноидш, несре»: «и» — «у»; «а» — «о»; «л» — «р»; лампа» — «ламполка, лампочка, ломпа»; «пепельница» — «пепеладать, пепелидать»; «21—7» пишет «21 — 1»; «я был у врача» — «у был в ваче».

Пишет под диктовку правильно только те слова, которые успевает написать без анализа, пользуясь старыми автоматизмами, например имя дочери — «Галя». Первая попытка проанализировать слово приводит к полной невозможности его написания. То же имя, дочери, при попытке писать анализируя, пишется так: Ба — зачеркивает; п — зачеркивает; Га-ла; исправляет последнее «а» на «я». Другими словами, больной ищет адекватный зрительный образ слова и, найдя его, восстанавливает и произношение слова. Эти «поиски» бывают иногда довольно длительны и мучительны для больного. Приводим три примера таких «поисков»: I) слово «карандаш»: «нака, караша, караншнад, караншаб, карандаш»; 2) слово «замок»; «задвож, задвох, задвок, замжок, замков, замок»; 3) слово «гвоздь»: «гворз, гвость, гвозть, гвозеть, гвзть, гвость, гвоздь, гвозт, гвозть, гводь, гвоздь, гводь, гвоздь».

Если проследить за «поисками» написания слова гвоздь, видно, чего больной «узнал» его, как правильное, лишь на третий раз правильного написания, что говорит об известной размытости не только слухового, но и зрительного образа слова.

В восстановительной работе основное направление было взято на расширение адекватности общения (диалог на эмоционально значимые для больного темы) и фонематический анализ слова. Для того, чтобы эта трудная для больного работа приобрела в его глазах осмысленность, фонематическому анализу подвергались те слова, которые затрудняли больного в процессе беседы. Слово анализировалось, повторялось на слух, затем диктовалось на слух и, наконец, читалось по написанному. Таким образом, день ото дня восстанавливалась константность звучания слова. Наконец, письмо под диктовку слов, фраз и чисел. Очень рано и с успехом применили письменные ответы на письменно же задаваемые вопросы.

На втором году восстановительной работы пришлось обратить особое внимание на изложение (устное и письменное) и практическую грамматику. В последнем разделе наибольшие трудности вызвало образование и использование в речи причастных и деепричастных оборотов.

В результате занятий на протяжении почти двух лет речь больного настолько восстановилась, что он поступил на работу по специальности.

Мы привели выше ряд описаний свежих случаев афазии с тем, чтобы показать, что они чрезвычайно различны и требуют внимательного наблюдения и изучения для нахождения индивидуально правильных форм работы, исходящих, однако, из единой общей установки логопеда.

Таким образом, в свежих случаях афазии следует начинать восстановление именно устной речи, ибо еще до того, как возникает вопрос, сохранились или расстроены у больного письмо и чтение, он уже испытывает острую потребность восстановить речевое общение с окружающими. При этом заранее нельзя предвидеть, что может и чего не может произнести данный больной. На первых занятиях логопед должен ориентироваться в том, каковы речевые возможности данного больного.

Если у больного свежая афазия, логопед первое время обращается к нему только шепотом, лишь постепенно переходя к речи вполголоса и всегда возвращаясь к шепоту при первом же затруднении больного. На протяжении всей работы следует снижать силу голоса, как только больной начинает испытывать какое-то затруднение в выполнении речевого задания. Работа громким голосом категорически противопоказана как приводящая к ухудшению речи.

Соблюдение оптимальных для каждого больного интервалов между речевым заданием и ответом больного, а также между двумя заданиями, облегчает работу и ускоряет появление положительных результатов. В дальнейшем изменения оптимального интервала позволяют логопеду судить об изменениях в общем состоянии больного.

Признаками, позволяющими судить о наступлении у больного утомления, являются появление парафазии, «застревание» на произнесении какого-то слова, зевота, в ряде случаев появление «речевого эмбола», аграмма-тизм, непроизвольное проявление старых автоматизмов. При появлении одного из них следует делать перерыв в занятиях на несколько минут.

При тотальной и преимущественно моторной афазии рекомендуются следующие этапы восстановления диалогической речи: 1) повторение больным готовой формулы ответа на поставленный вопрос; 2) ответы на вопросы при подсказывании больному: первого слога каждого слова ответа, первого слова ответа и, наконец, при подсказывании только первого звука ответа; 3) ответы на вопросы, включающие слова, нужные для ответа, с выбором из двух, трех и более слов; 4) спонтанные ответы на задаваемые вопросы; 5) вопросы, задаваемые самим больным.

Последовательно пройдя под руководством логопеда перечисленные выше этапы, больной становится практически говорящим, и речь его продолжает восстанавливаться в процессе общения с окружающими.

При сенсорной афазии надо найти сохранившиеся у больного «островки осознания» и, опираясь на них, постепенно расширять круг осознаваемого в процессе эмоционально значимого для больного устного и письменного диалога. Используется в этой работе и чтение, нередко сохраняющееся у таких больных. Однако все усилия направляются на восстановление слухо-произносительного анализа и отсюда - константности звучания слова. Зрительно-произносительный путь восстановления речи должен считаться противопоказанным.