О первичном исследовании и первом занятии

Первый методический вопрос, возникающий перед логопедом, это вопрос о том, надо ли, начиная работать с больным, подробно исследовать его речь и, если надо, то как проводить это исследование?

Вопреки широко принятой точке зрения, мы высказываемся против такого исследования, поскольку оно крайне утомительно и невольно может травмировать больного. В процессе такого исследования повторяющаяся без конца невозможность выполнить предлагаемые задания или сознание, что они выполняются дефектно, приводят больного в крайнее возбуждение, могут довести до срыва или ввергнуть его в состояние тяжелой депрессии.

Что дает такое исследование логопеду? Практически ничего, кроме всего того, что он может узнать о больном не за один или два раза подобного исследования, а постепенно, в процессе непосредственной восстановительной работы. Ведь каким бы ни было развернутым исследование, в процессе непосредственной работы с больным всегда выплывут какие-то детали, упущенные при первичном исследовании и упущенные хотя бы уже потому, что еще нет контакта с больным. С другой стороны, именно в силу тех же волнующих моментов больной может представить в процессе первичного исследования значительно более тяжелую картину афазии, нежели та, которая имеется у него на самом деле.

Поэтому, ничуть не оспаривая необходимость тщательнейшего изучения афазий, считаем, что логопед должен быть тем человеком, который работает всегда, щадя больного. Он должен с первой минуты общения начинать с больным восстановительную работу, в процессе этой работы изучая больного, выявляя все особенности имеющегося у него речевого расстройства и тщательно фиксируя эти особенности нарушения в своих дневниковых записях.

Таким образом, данные, которые получит логопед о своем больном, будут не менее развернутыми, нежели те, которые он мог бы получить, проведя «первичное исследование». Однако методы, которыми они будут добыты, являются значительно более щадящими для больного.

Переходим к вопросу о первом занятии, имеющем часто решающее значение для всего дальнейшего хода работы.

Задачей первого занятия является в первую очередь установление внутреннего контакта с больным. Напрасно родные больного часто думают, что их присутствие на занятии облегчает задачу логопеда, помогает установлению контакта. Это далеко не так. Занятие, особенно первое занятие, надо стремиться организовать так, чтобы быть с глазу на глаз с больным. Вы ли входите к больному, больной ли приходит к вам, на вашем лице должно быть приветливое спокойствие, вы должны, прямо глядя в глаза больному, хорошо ему улыбнуться, крепко пожать руку, чтобы он почувствовал, что вы искренне готовы помочь ему.

И дальше начинается примерно такой разговор. «Мне сказали, что вам трудно говорить. Я хочу вам помочь в этом. Будем заниматься?» Чаще всего больной радостно идет на ваше предложение и вам остается только поставить первый, имеющий уже непосредственное отношение к занятиям, вопрос: «Ну, давайте посмотрим, что вам трудно?». Ожидая от вас непосредственной помощи, больной сам стремится помочь вам, показать, в чем его трудности. Таким способом налаживается первичный контакт.

Если занятия начинаются с больным, только что выходящим из состояния оглушения, характерного для периода, непосредственно следующего за инсультом, вы просто присаживаетесь у его постели и, поздоровавшись, начинаете тихо задавать вопросы, касающиеся его самочувствия: «Как себя чувствуете? Как спали? Голова не болит?» и другие. При этом необходимо внимательно следить за реакцией больного на каждый из поставленных вопросов. Здесь удается нередко установить, насколько ваша речь доступна его пониманию, чтобы таким образом нащупать те вопросы, вокруг которых будет в дальнейшем развертываться восстановительная работа.

Если, как иногда случается, у больного еще имеется некоторая оглушенность, начало занятий следует отложить до полного исчезновения этих явлений.

Но ведь бывает и так, что вы приходите к больному с тяжелой афазией, а он на все ваши предложения упорно, печально, отрицательно качает головой. Как быть тогда? Тогда надо найти те слова, которые сломят его внутреннее сопротивление, надо найти дорогу к тому глубоко скрытому желанию восстановления речи, надежде на возможность восстановления, которые он прячет от всех, даже от себя, будучи уверен, что речь потеряна безвозвратно. Иногда на это приходится тратить не один час и не один день. Но до тех тор, пока больной негативно относится к занятиям, каково бы ни было происхождение этого отношения, восстановить речь не удастся.

Наконец, третий вариант, который, к сожалению, также встречается очень нередко. Среди больных, и особенно среди их родных, часто существует мнение, что речь «сама» должна восстановиться. С этой ошибочной точкой зрения (ее ошибочность хорошо изложена в письме Министерства здравоохранения, составленном Э. Бейн, 1956) бывает иногда очень трудно бороться. Бороться же с ней о, ибо больные нередко отказываются выполнять задания, которые им даются логопедом, родные же, вместо того чтобы настаивать на их выполнении, поддерживают и больном уверенность, что все вернется «само собой». Именно в силу этой причины многие больные, речь которых могла бы полностью восстановиться, практически остаются на всю жизнь полуинвалидами.

Огромное значение для процесса восстановления при афазии имеют характер больного и его личность в целом. У человека целеустремленного, энергичного, жизнерадостного, привыкшего преодолевать трудности, речь восстанавливается значительно скорее и полнее, нежели у человека, неуверенного в себе, боящегося трудностей, постоянно сомневающегося в себе, в своих силах, равно как и у человека инертного, слабовольного, пассивного. Эти два последние типа больного требуют частого подбадривания, постоянных поисков каких-то приемов, которые «зажгли» бы их. В периоды подъема они дают большие сдвиги в речи, но как только их опять обуревают сомнения, как только снова появляется неверие в себя и инертность, так снова, приходится тратить много усилий, чтобы вывести их из этого состояния для получения нового сдвига в восстановлении речи. Нередко у таких больных развиваются вторичные невротические наслоения, препятствующие восстановлению речи в практической жизни. Такой больной может сказать много больше того, что говорит.

Труднее всего приходится с настойчивым, волевым больным, убежденным в том, что речь потеряна навсегда. Здесь логопед встречает такое молчаливое внутреннее сопротивление, что иногда просто не знаешь, как его преодолеть. В таких случаях необходимо упорное, настойчивое посещение больного, при котором он, постепенно привыкая к логопеду, начинает выполнять его требования просто потому, что неудобно, чтобы человек так много времени тратил безрезультатно. Первые занятия больной воспринимает как выполнение неприятной необходимости. В этих случаях задача состоит в том, чтобы суметь наглядно показать больному, что он что-то может, что речь его не безнадежно погибла. Удастся это сделать быстро, неожиданно для больного, - дальнейший успех в работе обеспечен; не удастся - через несколько занятий больной уйдет в себя, и логопеду останется считать бой проигранным. Это тяжелое поражение и для логопеда и особенно для больного. Если через некоторое время с ним начнет работать другой логопед, здесь уже успех работы будет решать только первая встреча. При неудаче первой встречи вторая чаще всего и не состоится. Вот почему, как упоминалось выше, первая встреча с больным имеет огромное значение, и к ней логопед должен готовиться самым тщательным образом.

Прежде всего следует поговорить подробно с лечащим врачом, узнать его впечатления о больном, выяснить особенности поражения. С другой стороны, следует очень тщательно расспросить семью, собрать речевой анамнез больного, выяснить семейные условия, условия быта и труда, особенности характера больного до болезни. Без этой подготовительной работы встречаться с больным не рекомендуется, так как можно легко взять неправильный тон, задать неуместный вопрос и тем самым не наладить должного контакта.

Еще один общий вопрос заслуживает, как нам кажется, специального внимания. Есть логопеды, которые перед началом занятия раскладывают весь дидактический материал, много материала, они, так сказать, «обставляют» свое занятие с чисто внешней, декоративной стороны. Занятие в этих случаях напоминает по форме урок. Мы против подобных занятий, когда дело касается больного афазией. Ибо такой больной, больной с поражением мозга, отличается нервной неустойчивостью и возбудимостью, он легко раним и весьма чувствителен. С другой стороны, это больной с выраженной истощаемостыо нервных процессов. Поэтому нам представляется, что занятие с ним должно быть организовано так, чтобы оно не воспринималось как специальный урок и чтобы была создана самая спокойная, самая обычная обстановка, без лишних раздражителей.

Занятие, проводимое в форме урока, утомляет больного. Он не чувствует себя непринужденно, его внимание напряжено, он боится сделать ошибку. А ведь одной из первых задач логопеда является растормаживание сохранившихся речевых структур, невозможное в атмосфере напряжения. Кроме того, занятие в форме беседы позволяет логопеду значительно легче переключать больного с одной формы занятий на другую, не фиксируя его внимания на этом переключении, не подчеркивая его повышенной утомляемости, в которой больной, как правило, и не сознается ни логопеду, ни себе.

Исходя из сказанного, считаем желательным вести занятие как обычную беседу, в процессе которой спокойно и весело больному даются различные задания, как бы вкрапленные в беседу. Мы никогда не раскладываем заранее пособий, чтобы они не отвлекали больного и чтобы не создавалось впечатления, что с ним будут заниматься, «как с ребенком».

Упоминаем об этом потому, что многократно наблюдали, как предложение сказать первыми такие «слова», как «му», «ам-ам» и подобные им, приводило больных к тяжелому нервному срыву и категорическому отказу заниматься с данным логопедом. Между тем, этот психологический момент далеко не всегда учитывается,. (а упомянутые приемы иногда даже и рекомендуются.

Наконец, последний вопрос, имеющий чрезвычайно существенное, принципиальное значение. Какие слова первыми давать больному?

Широко распространено мнение, что первыми следует давать слова, согласные которых могут быть легко восприняты зрительно, т. е. слова с губными звуками.

Такая постановка вопроса кажется нам глубоко ошибочной. Так «ставят» речь глухонемому, никогда не говорившему ребенку, ставят заново. Не вдаваясь в обсуждение вопроса о том, насколько желательна или нежелательна такая «постановка речи» вообще, выскажем некоторые принципиальные соображения, определяющие подход к восстановлению речи у взрослых больных.

Формирование речи у нормально развивающегося ребенка и обучение его грамоте, а также обучение речи никогда не говорившего ребенка (алалика, глухонемого) существенно отличаются от восстановления речи у взрослого человека, страдающего афазией. Это принципиально разные, не сводимые друг к другу процессы. Было бы неправомерно приравнивать процесс восстановления функции процессу ее формирования. В данном конкретном случае это свидетельствовало бы о полном забвении той опосредующей роли грамоты, которая давно уже в значительной мере перестроила, в процессе формирования, речевую функцию ныне взрослого человека. Именно таким взрослым человеком, с опосредованным грамотой речевым опытом, и является наш больной. Часть этого речевого опыта, даже при наступлении афазии, у больного сохраняется.

Вот почему приемы, используемые в работе с детьми в школах (как массовых, так и специальных), по своем; внутреннему содержанию глубоко отличаются от приемов, применяемых в процессе восстановления речи при афазии, хотя внешне, формально нередко почти повторяют друг друга. По этой же причине нельзя переносить систему приемов, используемых при обучении детей, в методику работы с нашими больными.

Непосредственной задачей логопеда является выяснить, какие же звуки речи может произнести больной изолированно и в контексте слова. Это далеко не всегда бывают губные. Больше того, при апраксии органов речи это, как правило, бывают не губные звуки. Из комбинации тех звуков, которые может произнести больной, логопед должен быстро составить слово, а если возможно - короткую фразу и попросить больного повторить. Если повторение удается, это можно считать первой победой логопеда, обеспечивающей ему дальнейший успех. Как бы трудно ни шло в дальнейшем восстановление речи, эта первая сказанная больным фраза остается у него как доказательство его речевых возможностей.

В других случаях у больного сохраняется (или восстанавливается еще до начала логопедических занятий) произношение какого-либо слова, чаще всего имени кого-то из его близких. Это имя также может быть использовано в качестве трамплина для перехода к иным словам и коротким фразам.

В общем, принципиально существенным является следующее: первыми должны использоваться для восстановления речи не «легкие» по произношению звуки и слово, а те, которые для данного больного значимы, которые сохранились у него, или те, которые легче всего восстанавливаются.

Следует избегать использования в качестве трамплина остающегося у многих больных «речевого эмбола». О том, как поступать с таким «эмболом», подробнее остановимся в дальнейшем. Сейчас лишь упомянем, что он может быть использован как отправная точка для восстановления речи при афазии.

Резюмируем кратко основные мысли, высказанные относительно первичного исследования и организации первого занятия с больными, страдающими афазией.

Готовясь к первой встрече с больным, логопед должен самым детальным образом расспросить лечащего врача и об особенностях поражения у данного больного, и о допустимой для него нагрузке, и о том, чего следует опасаться при работе с больным. С другой стороны, следует подробно расспросить окружающих обо всех характерологических особенностях больного, его интересах, специальности, о том, как по их наблюдениям понимает больной речь, что произносит. Наконец, следует уточнить вопрос, нет ли в семье или быту каких-то травмирующих донного больного моментов, чтобы тщательно избегать их в процессе занятий.

Первое занятие, являющееся нередко решающим в создании контакта между больным и логопедом, следует проводить в форме беседы, а не в форме скрупулезного исследования всех сторон речевой функции. В подробных дневниковых записях логопеда следует фиксировать все выявляющиеся в процессе занятий особенности нарушения речи, Таким образом, развернутые данные об особенностях речевого расстройства каждого больного собираются логопедом постепенно, в процессе непосредственной восстановительной работы. Не следует также проводить это занятие в форме урока, невольно напоминающего больному детство и школу.

В процессе этой беседы, проводимой на эмоционально значимом для больного речевом материале, логопед выясняет, какие звуки доступны произношению больного в словах и фразах. Последовательность формирования правильного произношения звуков в детской речи не обязательна при восстановлении речи у взрослого больного. Остающиеся у многих больных «речевые эмболы» не следует использовать как исходный пункт восстановления речи.