ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ

Изучая литературу, трактующую вопросы восстановления речи при афазии, можно выделить несколько основных направлений, которые в различных вариантах и комбинациях предлагаются разными авторами.

Первое направление исходит из методик, разработанных для обучения речи глухонемых детей. Здесь в основе лежит постановка звуков с дальнейшим, активно осознанным построением из звуков слогов и слов, а затем таким же построением предложений и прохождением грамматических правил, позволяющих сознательно корригировать правильность построения фразы.

Это направление представляется нам наименее перспективным, крайне трудным для больного и исходящим из посылки, что при афазии речь должна формироваться заново. Это направление сводит на нет весь речевой опыт больного, что нам представляется в корне ошибочным; оно ведет больного по очень трудному пути построения новой речевой системы, исходящей не из смысловых словесных единиц, а из звуков. Можно наблюдать, как при таком методе работы у больных как бы сосуществуют (некоторое время, во всяком случае) две речевые системы: одна - формируемая заново, искусственная система активно осознаваемой артикуляции и вторая, старая, больше или меньше пострадавшая в результате органического поражения головного мозга. К сожалению, бывает иногда и так, что в результате настойчивых требований логопеда произносить только «поставленные» слова старая система как бы «отмирает» и больной остается с несколькими тяжело артикулируемыми, поставленными словами, которые практически никак не могут заменить ему речь.

Второе направление строит восстановительную работу, опираясь в первую очередь на письменную речь, т.е. на ее зрительное восприятие. С самого начала больному дают механическое списывание букв и слов, закрепляя каждый произносимый больным звук зрительным образом буквы.

Это направление также рассчитано на создание новых структур с помощью своего рода «обходных путей» для восстановления пострадавшей речи. Доведенный до крайности, такой путь приводит к тому, что больной узнает только видимую букву, но не различает звуков вне их буквенного обозначения. Этот зрительно-двигательный путь восстановления речи также, по существу, должен рассматриваться как путь, не восстанавливающий, а заново формирующий речь, фактически отключающий пораженную слухо-двигательную систему устной речи. Понятно, что он реален только в тех случаях, в которых до болезни человек широко пользовался печатным и письменным словом, которое оказало на устную речь свое глубокое опосредующее влияние. В противном случае очень долго, а иногда и совсем не удается достигнуть таким путем практического восстановления устной речи как средства общения с окружающими-

Третье направление — это путь использования всех остаточных речевых возможностей больного в целях восстановления речевого общения, путь активного создания ситуаций, вызывающих у больного потребность общения и ставящих его в условия «непосредственного деятеля (субъекта или объекта) общения» (Б. Г. Ананьев, 1946).

Этот последний путь представляется нам наиболее продуктивным. Он максимально использует все реальные речевые возможности больного и при достаточной настойчивости как больного, так и логопеда может привести в значительном числе случае к восстановлению речи в той или иной степени.

Однако этот путь, как показывает практика, требует соблюдения ряда условий. Первым и, может быть, основным из этих условий является отношение к больному даже полностью потерявшему речь, как к потенциально говорящему человеку. А это значит, что даже с больным, совсем не говорящим, следует возможно больше говорить на близкие и интересные для него темы, создавая условия, при которых больной убеждается, что он может говорить, понимать говорящего с ним и быть понятым. Без этого трудно ждать восстановления речи.

То же относится и к человеку, утратившему понимание речи, но говорящему. С ним также надо много говорить, добиваясь того, чтобы больной осознал, что его можно понять и что он может понять своего собеседника.

Вторым, не менее существенным, условием является, использование всех реальных речевых возможностей больного. Но как узнать, каковы эти возможности, если больной не говорит или если речь его представляет собой поток бессвязного на первый взгляд набора слов?

Далеко не всегда при афазии имеется полный распад речи. Чаще всего поражена только одна ее сторона, одно звено, остальные же находятся в состоянии временного патологического торможения. Необходимо возможно раньше растормозить эти сохранные элементы, восстановить то, что меньше всего пострадало, и только потом восстанавливать основное пораженное звено, по возможности добиваясь его восстановления в прежнем виде. Только в тех случаях, где какое-то речевое звено безвозвратно погибло, когда все попытки восстановить прежние структуры ни к чему не приводят, можно и нужно заново формировать разрушенную функцию путем «перестройки системы на иных уровнях интеграции» (А. Р. Лурия. 1948).

Опыт показывает, что как при тотальных, так и при преимущественно моторных афазиях, реальные речевые возможности больного часто значительно больше, нежели то может показаться в начале занятий. Растормаживание этой потенциальной речи осуществляется путем работы шепотом. Подходя впервые к такому больному, никогда не следует просить от него повторения изолированных звуков речи или пытаться обследовать его по развернутым схемам, имеющимся в специальной литературе.

Очень тихим голосом больному задается ряд вопросов относительно его самочувствия, а также касающихся близких ему людей. Если вопросы поняты и больной хоть каким-то жестом показал это, ему предлагается шепотом повторить либо имя кого-то из его близких, либо одно из слов, соответствующих его состоянию (например: болит, пить, хочу, так, Саша, Люба, Миша). По тому, какие слова повторил больной, можно составить список звуков, доступных больному для произношения в начале занятий, с тем, чтобы к следующему занятию подготовить список слов в тех фразах, с которых начнется работа по растормаживанию устной речи больного.

Лишь очень редко, при выраженной апраксии органов речи и при большой давности афазии, этот прием не дает успеха. Чаще всего у больного сразу же удается получить повторение хотя бы нескольких, близких ему по содержанию, слов. А это — залог успеха, ибо больной сразу же убеждается в том, что может что-то сказать.

Мы предлагаем начинать работу по восстановлению речи при афазии с того времени, когда больному разрешены активные упражнения лечебной физкультурой. (СНОСКА: На протяжении ряда лет в больнице в память 25 Октября работу по восстановлению речи вели старший методист ЛФК В. А, Третьякова и методисты Т. Н. Иванова, Т. Е. Крючкова, Г. М. Тумаринсон. В. А, Третьякова сумела так вплести речевые занятия в лечебную гимнастику, что они взаимно дополняли друг друга, способствуя быстрейшему растормаживанию и восстановлению речи). Раннее начало занятий важно потому, что у больного еще не успело зафиксироваться отношение к себе как к человеку, который не может говорить.

Второе существенное в этом вопросе обстоятельство — организация повседневной речевой работы с больным. Нередко даже при очень удачном начале восстановительной работы, если между занятиями проходит несколько дней, и течение которых больной не получает подкрепления уверенности в возможности восстановления, у него все-таки развивается отношение к себе, как к человеку, который не может овладеть речью.

Эта установка легко фиксируется в домашних условиях, где больной нередко долгими часами предоставлен самому себе и своим мыслям, особенно если при этом и до болезни он был сомневающимся, неуверенным в своих силах. В этих случаях иногда может наблюдаться парадоксальный, казалось бы, факт: больной, без особого напряжения поддерживающий диалог с логопедом или своими близкими, оказывается совершенно беспомощным в речевом отношении при встрече с человеком, которого знал и видел в последний раз до болезни. После такой встречи иногда неделями приходится заново растормаживать то, что, казалось, уже прочно вернулось к больному.

Вот почему одним из основных правил восстановления речи при афазии является возможно частое проведение занятий при систематическом участии в восстановительной работе окружающих и постепенном расширении круга лиц, с которыми общается больной.

Начиная работу по восстановлению речи, приходится учитывать, что отсутствие ответа на поставленный вопрос или неповторение больным заданного слова или фразы еще не означает, что больной не может ответить или не может повторить того, что от него требуется. Здесь очень легко впасть в ошибку, если не учитывать (особенно в свежих случаях афазии) тот индивидуальный, оптимальный для каждого больного интервал между речевым заданием и его выполнением, без соблюдения которого больной часто совершенно бессилен в речевом отношении. Эти интервалы крайне индивидуальны и колеблются, по нашим наблюдениям, от 4—5 до 30—35 секунд.

Нередко эти интервалы не только не соблюдаются, но просто даже не учитываются как окружающими, так равно и .ведущими восстановительные занятия логопедами. Отсюда, вместо того чтобы растормаживать сохранившуюся у больного речь, у него вызывают лишь более-глубокое ее затормаживание. Как больной, так и ведущий с ним занятия логопед приходят к выводу, что речь больного полностью разрушена или, в лучшем случае, что больной способен только пассивно повторять отдельные слова при подсказывании ему первого слога. Между тем, нередко бывает, что логопед, найдя оптимальный интервал для данного больного, добивается не только самостоятельного повторения, по даже и спонтанных ответов на несложные вопросы.

Отсюда следует, что с самого начала восстановительной работы надо очень внимательно отнестись к нахождению индивидуального оптимального интервала, учитывая, что постепенно и параллельно с восстановлением речи интервал этот будет сокращаться, хотя, может быть, и не скоро дойдет до практической нормы. Быстрое возвращение к норме интервала говорит за то, что в основе афазии лежали больше всего динамические сдвиги, а не тяжелые морфологические изменения.

Наконец, последним принципиальным моментом, положенным нами в основу восстановительной речевой работы, является принцип подбора слов по эмоциональной и семантической значимости их для больного, а не по принципу фонематической «легкости» для произношения.

Что может произнести больной, страдающий афазией? Всем известно, что нередко у больного, который не может произвольно произнести ни одного слова, сохраняются «речевые эмболы», достаточно сложные по своему фонематическому составу. А это значит, что больной (кроме единичных случаев афазии, в основе которой лежит тяжелейшая апраксия органов речи) может произнести весьма сложные фонематические сочетания. При тяжелой апраксии органов речи у больного не будет и речевого эмбола; он просто молчит или издает неартикулированные звуки. Иногда «эмболом» становится единичный слог. Однако при той форме афазии, которая характеризуется наличием словесных или фразеологических «речевых эмболов», расторможенным является только их пусковой и механизм, вся же остальная речевая система по каким-то причинам оказывается заторможенной. Значит задача заключается в том, чтобы растормозить речевую систему, притормозив «эмбол», который нередко, при недостаточно внимательном отношении к нему, превращается в «пусковой механизм» для любого высказывания.

Не оправдывается на практике и общепринятая точка зрения, будто губные согласные на первых этапах восстановительной работы «легче» для произношения, нежели переднеязычные. Наоборот, складывается впечатление, что переднеязычные чаще сохраняются при афазии, нежели губные. Во всяком случае, для многих больных на первых этапах восстановительной работы произнесение переднеязычных легче, нежели губных.

Тем не менее, это не значит, что одним больным следует давать слова, включающие одни переднеязычные звуки, а другим — с губным составом согласных. Приходится нередко видеть больных, которые, будучи не в состоянии произнести ту или иную фонему в слове, не имеющем для них семантически-эмоциональной значимости, без труда произносят его в значимом для них слове. Так, например, больная Р., 56 лет (в исходном периоде — тотальная афазия после повторного инсульта), совершенно не могла произвольно поднять язык к верхним зубам и не произносила заднеязычных в большинстве слов, а вместе с тем она чисто произносит «к» в словах «так» (в случае, если она довольна тем, как повторила слово) и «мука», если слово ей не удалось. Или больная Г., 47 лет, которая долго не могла произнести (найти артикуляцию) звука «ф», сразу нашла его произношение в словах «фермато» или «форте» (больная по профессии пианистка).

Суммируя, можно сказать, что предлагаемая нами методика восстановления речи при афазии строится на восстановлении диалогической формы речи и рассчитана на растормаживание сохранившихся у больного элементов речи при занятиях, проводимых шепотом, с оптимальными для каждого больного интервалами. Опыт учит, что у многих больных сохраненных элементов речи остается значительно больше, чем это может показаться с самого начала. Работа ведется на семантически значимом для больного материале и построена на отношении к нему как к потенциально говорящему человеку.

Последним моментом, на котором, мы считаем необходимым остановиться в этом разделе, является вопрос об аграмматизме. Не отрицая того, что у некоторых больных в силу характера поражения имеется тенденция к аграмматизму, мы рассматриваем длительный аграмматизм как результат неправильной организации начального периода восстановления речи.

Практика показывает, что те речевые структуры, которые преподаются больному на первых занятиях, чрезвычайно прочно фиксируются у него и в дальнейшем с большим трудом <…>

Значение для восстановления грамматически правильной речи имеют те приемы, которые используются при освоении первых слов.

По возможности мы начинаем изучение этих слов в контексте фразы, при этом каждое слово обязательно сразу же дается больному в различных формах (существительное – в различных падежах и числе, глагол - в различных лицах и времени). Эта ранняя выработка нормальной речевой динамики, правильно отражающей реальные жизненные отношения, является профилактикой возникновения и фиксации аграмматизмов. Между тем, организация восстановительной работы в семье чаще всего невольно ведет к развитию и укреплению аграмматизмов в речи, ибо существительные обычно употребляются только как слова, обозначающие единичный предмет (что это?), а глаголы - либо в неопределенном наклонении (вопрос; что сделать?), либо в третьем лице единственного числа (что он, она делает?). Когда такой агграматизм укоренился у больного, его чрезвычайно трудно перебороть. Нередко логопеды прибегают для его искоренения к активному осознанию больным грамматических изменений речи. Это путь возможный, однако чрезвычайно трудный для больного. Значительно проще не допускать развития аграмматизма, правильно организуя занятия с больным в начальный восстановительный период.

При таком подходе к восстановительной работе нам не приходилось встречаться со стойким аграмматизмом у больных в процессе восстановления их речи, а там, где и встречались элементы аграмматизма, они сравнительно легко устранялись в процессе речевой практики. Если же с больным после наступления афазии долго не вели правильно организованных занятий, то с развившимся и зафиксировавшимся аграмматизмом борьба оказывалась длительной, сложной и не всегда эффективной.

В непосредственной связи с изложенным выше стоит и вопрос о том, когда и как восстанавливать письмо и чтение, чаще всего страдающие при афазии.

Как при тотальной, так и при преимущественно моторной афазии мы на первых этапах не только не восстанавливаем письма и чтения, но чаще всего даже не исследуем, насколько глубоко они нарушены. Сам факт утраты речи психологически настолько угнетает больного, что прибавить ему очевидность потери или резкой деградации письма - значит просто усугубить и без того тяжелое моральное состояние больного. Восстанавливая же в этих случаях письмо мы начинаем только тогда когда речь достаточно восстановлена, для того, чтобы было возможно восстановить всегда страдающий при этих формах фонематический (слуховой или кинестетический) анализ слова. Нередко у таких больных сохраняются обрывки глобального чтения: они узнают подписи под картинками, отдельные слова и т. д., в редких случаях могут даже уловить общее содержание простого коротенького письма. Однако процесс слогового чтения у них, как правило, нарушен, восстанавливать же надо чтение именно и только слоговое. Поэтому нет смысла заранее травмировать психику больного. Это нарушение выявляется сразу же, как только больной берет в руки карандаш и пробует что-то написать. Поэтому в начале работы, когда больной убежден, что не пишет только па тому, что у него парез руки, мы оставляем его в этой убеждении до тех пор, пока не настанет время начинать восстановление письма. А к этому времени речь его уже в какой-то степени восстановилась, и он имеет основания полагать, что может быть восстановлено и письмо. Сохранившееся частично глобальное чтение мы до начала восстановительных замятий используем лишь как психологический стимулятор, особенно в момент, когда больной перестает в себя верить.

В тех редких случаях, когда чтение у больного хотя бы частично сохранено, мы не препятствуем ему читать про себя, однако никогда не переходим к систематически работе над чтением до тех пор, пока, как сказано выше не удается в какой-то степени восстановить фонематический анализ слова.

В случаях сенсорной афазии, наоборот, мы очень рано включаем письмо и чтение в форме письменного диалога, развертывающегося вокруг сохранившихся у больного «островков осознания», и в форме анализа этих понятных для больного, но утративших константность звучаний слов.

Наконец, в случаях потери чтения и письма (чаще всего при аграфии и алексии без выраженных афатических расстройств), обязанной своим происхождением зрительно-пространственным нарушениям, мы широко пользуемся методикой конструкции и реконструкции букв из элементов, описанных в методике Б. Г. Ананьева (1947). Обычно мы не приступаем одновременно к восстановлению письма и чтения во избежание их взаимного торможения, а начинаем с того процесса (чаще всего чтения), который меньше пострадал у больного.

Таким образом, в восстановительной работе мы стремимся идти по тому пути, который уже пройден ранее человеком в процессе его онтогенеза, не создавая новых систем, а восстанавливая старые, предварительно растормозив все, что от них сохранилось у больного.

Какую же задачу должен ставить перед собой логопед, приступая к восстановительной работе? Нужно стремиться полностью восстановить больному речь. Пусть это не всегда удается. Пусть в ряде случаев у больного не хватает выдержки довести до конца процесс восстановления речи. Пусть иногда настолько тяжело поражение, что полное восстановление оказывается невозможным. Однако логопед должен всегда видеть перед собой только одну определенную цель: полностью восстановить речь больного. Ибо только при наличии этой цели он будет искать все новые и новые приемы работы, ставить и разрешать все новые и новые задачи, ведя за собой больного как бы по ступенькам трудной и крутой лестницы.

Таким образом, основные принципы, на которых строится работа по восстановлению речи с больными, страдающими афазией, могут быть сформулированы следующим образом.

1. С первого дня надо восстанавливать общение больного с помощью речи. Для этого к больному надо относиться как к говорящему человеку, т. е. с ним надо много говорить на близкие для него эмоционально значимые темы, добиваясь ответов на поставленные вопросы. Надо использовать все речевые возможности больного, растормозив для этого потенциально сохранившуюся речь путем работы шепотом, с соблюдением оптимальных, индивидуальных для каждого больного интервалов. Словарь, который осваивается больным, подбирается по эмоциональной и семантической значимости, а не по принципу «фонетической трудности».

2. Для предупреждения развития и укрепления в речи больного агграматизмов, каждое новое слово с первого же дня преподается ему в различных формах. Другими словами, весь восстанавливаемый у больного словарь сразу дается ему в различных фразеологических контекстах.

3. Занятия по восстановлению речи начинаются одновременно с началом активных упражнений лечебной физкультурой и проводятся вначале ежедневно, затем через день, с постепенным расширением круга лиц, с которыми общается больной. Такая организация логопедической работы исключает фиксацию у больного отношения к себе как к человеку, который не сможет овладеть речью.

4. Работа над восстановлением письма и чтения начинается тогда, когда речь больного достаточно восстановилась чтобы можно быть производить фонематический анализ слова. Нередко сохраняющиеся у больного обрывки глобального чтения используются в первое время лишь как психологический стимулятор в моменты, когда больной начинает сомневаться в восстановлении. При расстройствах письма и чтения, в основе которых лежат зрительно-пространственные нарушения, следует широко использовать методику конструкции и реконструкции букв из элементов, предложенную Б. Г. Ананьевым.