ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ

Логопедическая работа с больными, страдающими расстройствами речи при органических поражениях головного мозга, еще далека от идеальной организации. По существу, в Ленинграде она организована лишь в отдельных лечебных учреждениях. Между тем больных, нуждающихся в этой помощи, достаточно много не только в нервных клиниках, но и в любом нервном отделении городских больниц.

В научно-исследовательских институтах (хотя и не во всех) имеются ставки, обеспечивающие возможность зачислить в штат логопеда; в большинстве же клиник работу ведут врачи, давая больному (во время обхода), элементарные задания: что-то повторить, что-то списать (самостоятельно) и т. д. В других лечебных учреждениях эта работа возложена на методистов лечебной физкультуры. Между тем, имеется насущная необходимость в том, чтобы нервные отделения были обеспечены штатными квалифицированными логопедами, могущими вести систематическую работу с больными.

Где и когда вести логопедическую работу? Конечно, утренние часы выгоднее для больных, нежели вечерние. Однако в утренние часы проводятся и обходы врачей, и различные процедуры, и занятия со студентами. Поэтому с больными, которые не находятся на постельном режиме, удобнее работать в послеобеденные часы, точнее в часы, непосредственно следующие за часом послеобеденного отдыха. Тогда на отделении тишина, больные только что отдохнули и их никто не отрывает от занятий. В эти же часы проще бывает получить на отделении спокойное, тихое, изолированное помещение. С больными, которым назначен постельный режим, лучше проводить занятия в предобеденные часы.

Мы начинаем работать с больными в возможно более ранние сроки, когда им разрешается активная лечебная физкультура. Чаще всего это бывает через три-шесть недель после наступления афазии. Мы никогда не работаем с больными в те дни, когда они плохо себя чувствуют (головная боль, слабость, головокружение, подъем артериального давления у больных гипертонией, признаки простуды и другие). Опыт показывает, что лучше пропустить одно - два занятия, нежели работать при плохом самочувствии больного.

С больными, находящимися на постельном режиме, приходится работать в палате. При этом мы стремимся включить в работу соседей по палате, с тем, чтобы, с одной стороны, измененная речь больного не вызывала нежелательных шуток, с другой, чтобы работа с больными: проводилась полностью под нашим контролем. А соседи по палате, за очень редким исключением, всегда стремятся помочь такому больному. Помощь эту следует организовать.

Как только больной начинает ходить, работа проводится с ним вис палаты, в индивидуальном порядке. Конечно, желательно иметь отдельный логопедический кабинет. Однако это не всегда осуществимо. В таких случаях лучше работать в каком-то определенном кабинете (чаще всего в кабинете ЛФК), свободном в послеобеденные часы. Совершенно необходимым условием должно быть наличие в кабинете стенного зеркала, достаточно хорошо освещенного и укрепленного над столом таким образом, чтобы сидящий больной хорошо видел в нем и свое лицо и лицо логопеда. В этот кабинет приходят все самостоятельно передвигающиеся больные по очереди. С больными, которые только еще начинают ходить, приходится заниматься где-то вблизи палаты (ординаторская, комната массажистки или другое помещение, свободное в послеобеденные часы).

Нам представляется излишним развешивать на стенах кабинета дидактический материал; мы избегаем в организации занятий всего, что напоминает детство и школу, считая, что это наносит больному лишнюю психическую травму. Мы стремимся так организовать занятия, чтобы они напоминали обычную беседу, и лишь в тех случаях используем такие пособия, как картинки или разрезную азбуку, когда обойтись без них оказывается невозможным. Однако картинки никогда не показываются в детской книжке и никогда больной не видит букваря. Если иногда мы и пользуемся материалом букваря, то лишь вырезанным из него в виде отдельных плакатиков, следя за тем, чтобы используемый текст не носил сугубо детского характера. Это обстоятельство мы считаем принципиально существенным и строго придерживаемся его.

Какие же пособия нужны логопеду для проведения занятий по восстановлению речи? Мы рекомендуем следующие предметы:

1. Настенное зеркало.

2. Набор бытовых предметов (очки, ложка, вилка, нож, тарелка, чашка, ручка, карандаш, спички, набор коробок, различных по величине, форме и цвету, тетрадь, книга, ключи различные, нитки различных цветов, платок, бумага, кружка, конверт, марка и др.).

3. Наборы картинок: а) для называния одного, двух и нескольких действий; б) серия картин с постепенно развивающимся действием; в) сложные картины для их писания; г) наборы картинок, изображающих отдельные предметы, для занятий по фонематическому анализу слова (СНОСКА: желательно, чтобы тематика картинок, перечисленных в пунктах «а, б, в», по содержанию своему соответствовала возрастным и, по возможности, профессиональным интересам больных).

4. Набор элементов букв печатного шрифта, вырезанный из фанеры или картона, с достаточным количеством каждого элемента.

5. Разрезная азбука с достаточным количеством отдельных букв и всевозможных слогов.

6. Наборы плакатиков с текстом, написанным печатным и письменным шрифтами.

7. Наборы букв, написанных разными шрифтами (В. М. Смирнов, 1962).

8. Наборы плакатиков со специальными слогосочетаниями для работы: а) над слоговым чтением; б) над переменным ударением; в) над дифференцировкой звуков, близких по произношению и близких по звучанию; г) над запоминанием звукового ряда.

9. Наборы плакатиков с пословицами и поговорками.

10. Наборы плакатиков для исследования тонкости семантического различения (например, «у склада с оружием стоял солдат» - «у склада стоял солдат с оружием»).

11. Слоговые таблицы для отработки дифференцировки звуков, близких по артикуляции, и звуков, близких по звучанию.

12. Наборы мелких предметов для восстановления восприятия посредством активного осязания.

13. Счетные палочки, связанные по десяткам.

14. Два набора одинаковых картинок и картинок, мало отличающихся друг от друга.

15. Два набора одинаковых предметов различной длины, ширины и толщины.

16. Набор букв печатного или письменного шрифта размером 15 X 10 см, нарисованных тушью или наклеенных на плотной бумаге размером 20 X 18 см (толщина основных линий 2 см, колосковых 0,5 см) для восстановления чтения у больных с атаксией взора.

17. Набор полосок плотной бумаги с прорезями различной длины для восстановления чтения у больных с атаксией взора.

18. Набор различных монет.

Все перечисленные наборы пособий должны быть портативны, чтобы их можно было разложить либо на постели, либо на столе перед больным. Крупные таблицы и картины, развешиваемые обычно на стене, неудобны для работы с больными, страдающими афазией.

Пособия, перечисленные в пп. 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 16 и 17, без труда могут быть приготовлены логопедом. Так, для наборов картинок годятся цветные картинки с использованных конвертов, открытки. Могут быть вырезаны картинки из букварей. Наконец, можно использовать пособие «Разговорные уроки по русскому языку для нерусских школ». Картинки наклеиваются по одной на картон и раскладываются по темам в специальные картотечные ящики.

Элементы букв (п. 4) следует иметь двух видов: однотонные и раскрашенные, причем каждый элемент всегда окрашен в один определенный цвет.

Для плакатиков (п. 6) используются отрезанные от картинок подписи к ним (если они напечатаны достаточно крупным шрифтом) или любые предложения, вырезанные из книг, журналов, газет и наклеенные на картон. Следует очень внимательно следить за тем, чтобы все плакатики, которыми пользуется логопед с данным больным в начале занятий, были напечатаны одним шрифтом и написаны одним почерком.

Если большинство перечисленных выше пособий постоянно и может быть использовано почти с любым больным, то набор (п. 6) обязательно индивидуализируется для каждого больного в зависимости от его конкретных интересов и возможностей произношения, о чем подробнее будет указано ниже.

Длительность занятий с каждым больным различна и к значительной мере определяется индивидуальной утомляемостью больного. На начальных этапах работы занятие длится 15—20 минут, в течение которых делаются, перерывы каждые 3—4 минуты (в среднем). Длительность же самого перерыва зависит от состояния и утомляемости больного. Таким образом, больной занимается активно не более 6—9 минут. Постепенно время занятий удлиняется и доводится до часа для логопеда и 40 минут для больного (с учетом перерывов).

Первые три—четыре недели желательно проводить занятия ежедневно по 15—20 минут, далее — через день, давая на свободные от занятий дни задания как для самостоятельной работы, так и для работы с кем-либо из родственников или персонала, специально инструктируемых для каждого занятия. Заниматься с больными два раза в неделю мало. Время от времени больному нужно давать полный отдых на несколько дней.

Говоря об организации логопедической работы, мы специально фиксируем внимание на вопросе о длительности занятий с каждым больным. Вначале, когда каждое занятие занимает у логопеда 15—20 минут, он обычно берет большое количество больных, не учитывая, что в дальнейшем длительность занятий с каждым больным возрастает в 3—4 раза. Тогда логопед оказывается в трудном положении: 15—20-минутные занятия с каждым больным оказываются недостаточными, уложиться же во времени, работая с каждым по часу, невозможно, как и весьма утомительно проводить подряд часовые занятия с 6 - 7 больными. Мы знаем об этом по собственному опыту.

Практика показывает, что нормально логопед может подряд работать с 3—4 больными, после чего нужен отдых, между тем, в некоторых лечебных учреждениях наблюдается тенденция дать логопеду одновременно всех больных с афазиями.

Если занятия с больным уже начаты и нет никаких медицинских противопоказаний к их ведению, то оставить их, пока больной не выписался, совершенно невозможно.

Мы пробовали проводить коллективные занятия с больными, страдающими афазией. Однако рекомендовать их можно только при уже довольно высоком уровне восстановления речи, когда в основном больным нужна правильная, организованная речевая практика. На начальных же этапах восстановления, где в речевой недостаточности больных много индивидуальных особенностей, наш опыт подсказывает желательность индивидуальных, а не коллективных занятий.

Там, где это возможно, желательно производить магнитофонные записи речевых занятий. С одной стороны, эти записи будут служить объективным контролем динамики восстановления речи у больного, с другой, они смогут быть систематизированы в качестве методического пособия для логопедов. Однако записи следует организовать таким образом, чтобы больной не знал о них, дабы не создавать лишней травмирующей психику ситуации.