Восстановление письма и чтения

Говоря о восстановлении чтения и письма, часто страдающих при афазии, следует уточнить, о каком нарушении идет речь, ибо они бывают различными по своей природе и требуют совершенно различных, методик восстановления.

Прежде всего остановимся вкратце (поскольку подробно методика восстановления изложена проф. Б. Г. Ананьевым, 1947) на аграфии и алексии, являющихся результатом зрительно-пространственных нарушений. Поскольку этот вид аграфии и алексии чрезвычайно своеобразен, первое, что должен сделать логопед, это выяснить, не имеет ли он дела с такого рода расстройством. Для этого больному даются элементы букв из методики Б. Г. Ананьева и предлагается сконструировать из них различные буквы. Если больной конструирует их без затруднений, вопрос о зрительно-пространственных нарушениях, препятствующих чтению и письму, отпадает. Если больной затрудняется сконструировать букву по устной просьбе (что может быть также и из-за отсутствия дифференциации на слух задания), то логопед складывает какую-либо букву из элементов и предлагает больному сделать то же.

Обычно при отсутствии зрительно-пространственных нарушений больной без труда конструирует буквы из их элементов, даже не воспринимая задания на слух.

Когда же у больного обнаруживаются зрительно-пространственные нарушения, приходится специально работать над их изжитием, чтобы устранить препятствие для восстановления функций чтения и письма.

Как известно, для нашего печатного шрифта имеются 4 основных элемента: , из которых могут быть сконструированы все буквы алфавита. Поскольку у описываемых больных препятствует осуществлению чтения и письма нарушение адекватности восприятия и воспроизведения пространственных соотношений элементов, из которых конструируются буквы, для облегчения задачи мы включаем в работу цвет как дополнительный раздражитель. Например, мы складываем два буквенных элемента в каком-то соотношении, причем постоянный элемент (по Б. Г. Ананьеву) берем окрашенным (СНОСКА: Здесь и ниже синий цвет обозначен черным, а красный – белым), допустим, в синий цвет, а переменный - в красный.

Получается, например, фигура буквы «т» - . Предлагаем больному воспроизвести эту фигуру. Далее, на глазах у больного логопед переделывает ее в «г», предлагая больному сделать то же самое. Из этого же одного постоянного элемента, при увеличении числа переменных элементов или при их изменении могут быть сконструированы другие буквы, например,

Поначалу больной рассматривает их не как буквы, а как фигуры, которые ему надлежит выложить по образцу, сделанному логопедом. Поскольку при одном постоянном элементе очень велико число различных реконструкций, то чаще всего мы начинаем с букв, строящихся из двух постоянных, параллельно расположенных, и одного переменного элементов. Сюда относятся: <…>

На этих трех буквах больной овладевает принципом реконструкции букв путем изменения положения переменного элемента, после чего можно переходить к реконструкции других букв. Таким путем постепенно осваивается конструкция всего алфавита.

Здесь мы привели элементы печатного шрифта, которые помогают больному овладеть чтением, В тяжелых случаях для восстановления письма должны изучаться с больным элементы письменного шрифта по тому же принципу.

Элементы можно вырезать из бумаги, но лучше, если они сделаны из картона или вырезаны из дерева.

Когда больной освоится с рисунком букв, называем ему эту букву (если он сам ее не назвал) и предлагаем, допустим, из «п» сделать «н», из «н» - «и». Это и есть реконструкция букв. Проводя эту работу, надо внимательно следить за тем, чтобы больной перемещал один переменный элемент буквы.

В работе с элементами чрезвычайно полезными оказываются следующие упражнения. Когда больной по устной просьбе научился конструировать и реконструировать любую букву, ему дается задание конструировать и реконструировать слова, каждая буква которых составлена из элементов. Поначалу берем короткие слова, например, слово «так». Когда больной собрал его из элементов, спрашиваем: какую букву надо изменить, чтобы получить слово «как»? В начале этой работы слова подбираются таким образом, чтобы изменение буквы происходило только путем изменения переменных элементов, например: «Липа - Лина»; «пил - Нил - мил»; «вот - бот - бог - бок»; «наша - Паша - Маша»; «тут - туг - тук - тур»; «тот - бот - вот - кот»; «вон - гон - тон - топ - гоп» и т. д. В дальнейшем для постепенной замены одной звуко-буквы, изменяющей слово, заранее составляем себе ряды, например: «так - как - мак - лак - люк» и «тук - жук - сук - сак -сам - сан - сын - сыр - сор - бор - вор - вот - вон» и другие, уже допуская изменения не только положения и числа переменных, но и постоянных элементов.

Когда больной осваивается с реконструкцией короткого слова, переходим к более сложным словам, например: «угар - удар - удав - удал - упал - Урал -уран - урон - урок - урод» и т. д.

Далее даются упражнения на изменение слова путем прибавления одной звуко-буквы, например: как из слова «мука» сделать слово «мушка»? Из «река» - «репка»? Из «горит» - «горчит»? Из «свернули» - «сверкнули»? Вопрос ставится так: какой звук (букву) надо прибавить? Куда ее вставить? (после - перед).

Все приведенные упражнения очень полезны, ибо, кроме восстановления зрительно-пространственного различения, они одновременно приводят и к восстановлению как фонематического, так и буквенного анализа слова.

Мы прибегаем к этим упражнениям также при нарушениях фонематического анализа как слухового, так и кинестетического происхождения. Чаще всего в результате таких упражнений больной овладевает постепенно процессами и чтения, и «письма.

Существенно в этих случаях - не переходить к написанию букв, т. е. к непосредственному письму, до тех пор, пока больной не усвоил и не закрепил различные соотношения элементов букв в пространстве. Поэтому до перехода к письму больной пишет по жирной разлиновке различные подготовительные элементы - от строки до строки (научается правильно соразмерять движение руки с карандашом в пространстве)1.

Однако расстройства письма, вызванные расстройствами зрительно-пространственного различения, встречаются, как упомянуто выше, сравнительно редко. Огромное большинство аграфий и дисграфий идет за счет нарушения слухо-произносительного анализа (СНОСКА: Можно использовать в целях восстановления прием, описанный В. М. Смирновым, для исследования пространственного гнозиса и праксиса («штемпельная проба»). На узкой части школьной стиральной резинки делаются срезы так, чтобы оставшаяся (выступающая) часть, смоченная штемпельной краской, оставляла на бумаге жирную линию. Больной тренируется, вначале по подражанию, а затем и на память воспроизводить различные фигуры, нанесенные на бумагу логопедом). Здесь опять следует различать две подгруппы больных: без парезов и параличей правой руки и с таковыми.

Допустим, перед нами больной, у которого сохранилось чтение, но он не может писать из-за паралича правой руки. Если афатические расстройства его не особенно глубоки, если слуховой анализ слова дается ему без труда, можно довольно скоро разрешить ему обучаться письму левой рукой. Для этого линуем бумагу и даем больному следующие упражнения, необходимые для выработки слитного письма:

Долго задерживаться на чистописании отдельных букв не следует: почерк выработается у больного в процессе писания. Однако письменная речь ему нужна, ибо ею он будет выражать свои мысли до тех пор, пока не восстановится устная речь. Мы знали одного больного, научного работника, который, потеряв речь, писал левой рукой книгу - итог своей многолетней работы. Он был преклонного возраста, речь у него восстанавливалась трудно, он нервничал в процессе этих занятий и практически очень мало занимался восстановлением речи. Но сохранное письмо левой рукой создавало ему полную возможность общения с окружающими, равно как и возможность обобщения своих знаний, своих исследований для печати.

Но допустим, что перед нами больной не с параличом, а с парезом правой руки. Такому больному мы не разрешаем пользоваться левой рукой для письма; движения паретической руки восстанавливаются только в том случае, если для этого у больного есть насущная потребность, если он не успел «отключить» ее в своем сознании от жизни, так оказать «примирившись» с ее потерей. Мы встречали больных, которые просто говорили: «она не нужна мне, она лишняя, я все привык делать левой рукой». Отсюда, мы никогда не разрешаем больному постоянно держать руку на косынке или на лонгетте. Требуем от больного, чтобы он хоть как-то, но непрерывно пользовался своей правой рукой в жизни.

Такому больному очень рано даем в руки ракетку от настольного тенниса, держим перед ним клубок ниток, подвешенный на веревочке, и требуем, чтобы он научился попадать по нему. Если больной еще не может удержать в руках ракетку, даем ему задание - тянуться рукой к какому-либо предмету, катать по столу мяч, попадать своей рукой по руке логопеда и т. д. Одним словом, если у больного имеются хоть какие-то остаточные движения руки, мы требуем их использования для предметного действия, подбирая их в расчете на преимущественную работу разгибателей. Такое отношение к восстановлению функций паретической руки оправдало себя на опыте лечения раненых в годы Отечественной войны и описано в нашей литературе (СНОСКА: Детально методика восстановления двигательной функции после инсульта разработана старшим методистом ЛФК больницы в память 25-го Октября В. А. Третьяковой (1956)).

Если у больного имеется паралич руки и ему разрешается писать левой рукой, то правую, по мере восстановления в ней движений, мы тренируем так же, как и при парезе, возможно раньше переводя больного на письмо правой рукой. Если больной еще не может в результате отсутствия необходимых для этого движений и силы в пальцах удержать карандаш в нужном положении, закрепляем его двойной петлей тонкой резины между большим и указательным пальцами, предлагая больному писать. Предварительно водим правую руку больного с карандашом, затем только поддерживаем карандаш и, наконец, надеваем резиновые петли. После 5-10 занятий начинают появляться членораздельно написанные короткие слова. До этого обязательно тренируем больного в писании тех же петель, которые приведены выше для левой руки. Существенно то, что правая рука остается непрерывно в поле нашего внимания. Мы требуем от больного все время более и более активного включения ее в бытовую деятельность.

Чем целенаправленней больной, чем больше у него воли, выдержки и упорства, тем скорее получаются положительные результаты и тем они больше. Чем безвольнее больной, чем больше он колеблется и сомневается, тем меньше и медленнее получаются положительные результаты. Вот почему считаем совершенно необходимым, чтобы каждый, кто имеет дело с таким больным, с самого начала говорил при нем только одно: парез или паралич - явление временное, проходящее, и тем скорее оно пройдет, чем активнее, настойчивее и упорнее будет работать сам больной.

Мы сейчас ведем работу с одной больной, на примере которой отчетливо выступает все сказанное выше. 15 месяцев назад одновременно с тотальной афазией у больной в результате тромбоза сосудов левой гемисферы наступила правосторонняя гемиплегия. После большой работы с методистом ЛФК через 2 месяца больная стала ходить и выписалась домой. Походка постепенно восстанавливалась и через несколько месяцев отставание правой ноги стало почти незаметным. Оставался паралич руки. В результате 15-месячной самоотверженной работы методиста ЛФК Т. Е. Крючковой паралич претерпел обратное развитие, чувствительность восстановилась. В присутствии методиста больная может очистить правой рукой апельсин, есть, пить, играть на рояле гамму до-мажор, зажигать спички, писать и др. Однако за прошедшие 15 месяцев рука стала «ненужной». Скорее и проще все делать левой. На все просьбы, уговоры и требования больная стереотипно отвечает: «тряпичная... выбросить», и на этом дело кончается.

Трудно сказать, что победит в этой борьбе: настойчивость методиста ЛФК, сделавшего то, что всем окружающим казалось невозможным, или инертность больной, ее неправильное отношение к своему уже не существующему параличу. Приведенный пример весьма поучителен для всех работающих над восстановлением функций у больных, перенесших инсульт.

После этих предварительных замечаний переходим непосредственно к методическим приемам восстановления письма у больных со слуховыми и слухо-произносителъными нарушениями его.

Эти нарушения также бывают различной тяжести. Можно встретить больных, которые одну-две фразы скажут правильно, затем переходят на нечленораздельное произношение. Это говорит прежде всего о большой истощаемости их нервных процессов. У таких больных в речи особенно страдают окончания слов. Они произносят их нечетко («смазанно»), либо вовсе не произносят (как бы «заглатывают» их), либо, наконец, значительно удлиняют слово путем стереотипного повторения одного или двух последних слогов. Иногда такие больные стереотипно прибавляют к каждому слову какие-нибудь слоги, в силу чего речь их приобретает почти нечленораздельный характер.

Можно ли такому больному сразу дать задание писать? Мы считаем, что это не показано. Предварительно ему обязательно надо восстановить хотя бы элементарный фонематический анализ слова. Правда, иногда встречаются больные, у которых, несмотря на такого рода нарушения речи, сохранились, и очень стойко, зрительные образы слов. Правильно такой больной пишет только те слова, которые «написались» правильно, без анализа (старые автоматизмы). Чаще же больной напишет слово неправильно, затем начинает «искать» правильный зрительный образ слова путем многократного исправления написанного. Он всегда увидит ошибку в написанном слове, но далеко не всегда может ее исправить. Такому больному запретить писать невозможно: он все равно писать будет. Поэтому с ним следует отрабатывать фонематический анализ слова на письме.

Диктуются по слогам отдельные слова, состоящие на двух открытых слогов, причем больной не предупрежден о том, что будет писать слово. Он предупреждается только о том, чтобы писал слоги слитно, пока логопед не остановит его. Таким образом, слово появляется в сознании больного только тогда, когда оно уже правильно написано и после написания читается им вслух. При этом логопед следит, чтобы на письме больной не делал ошибок.

Это последнее правило считаем принципиально существенным. Дело в том, что письмо с ошибками может легко автоматизироваться. Гораздо выгоднее для больного не допускать ошибок на письме и только примерно раз в месяц делать проверочные, очень короткие диктовки, чтобы убедиться, как идет восстановление письма. Эти диктовки составлены из 2-3, а в дальнейшем 4-5 фраз. Нельзя не учитывать, что у наших больных нередко бывают вторичные невротические наслоения, проявляющиеся и в письме. Так, например, мы работали с больным Ц., который через 3 недели после начала занятий написал под диктовку по описанной выше методике 38 слогов, сделав всего 2 ошибки: «ни» вместо «ми» и «ва» вместо «ба». Однако, как только больной понял, что ему диктуются не слоги, а слова по слогам, картина резко изменилась: вместо «холодно» написал «холома», вместо «купила» - «был», исправил на «кулипа», затем на «купил» (поиски зрительного образа слова), вместо «шубу» написал «шилу» (потом сам исправил).

Очень долгое время все диктовки следует проводить с предварительным полным фонематическим анализом каждого слова. Только тогда, когда написание того или иного слова прочно автоматизировано, можно переходить к его написанию без предварительного анализа. Когда слово уже писалось много раз, но логопед еще не уверен в прочности его автоматизации, можно задать больному лишь некоторые вопросы, проверяющие автоматизацию слова, например, для слова «корова»: сколько букв в слове? Какая вторая буква? (сомнительный гласный). Другими словами, логопед проверяет, все ли звуки выделяет больной в слове и правильно ли он выделяет наиболее трудный (трудные) звук в нем.

Далее переходим к письменным ответам на письменно же поставленные вопросы, являющиеся наиболее доступной формой самостоятельного письма для больных, о которых сейчас идет речь.

В это же примерно время включаем элементы письменных грамматических упражнений. Прежде всего мы имеем в виду написание слов от одного корня. Эта работа для многих больных долгое время остается довольно трудной. Поначалу они самостоятельно находят 2-3 слова, заявляя «больше нет» или «больше не помню». Тогда путем наводящих вопросов логопед подводит больного к отысканию новых и новых слов от этого же корня, обращая его внимание на то, как они образуются. Постепенно больные приучаются находить десять, пятнадцать и более слов от одного корня.

Здесь же даем больному такие домашние задания, как написание 10 слов в 2 слога, 10 - в 3 слога и т. д., постепенно усложняя задание.

Именно в процессе работы над восстановлением письма приучаем больного к изменению слова для уяснения сомнительных гласных и непроизносимых согласных. Это дается больным с чрезвычайно большим трудом.

Склонения и спряжения даем главным образом в речевой практике и лишь очень редко в порядке письменного домашнего задания. Чаще всего прибегаем здесь к упражнениям на вписывание в текст пропущенных слов. Для иллюстрации приводим пример такого упражнения.

Глагол «идти» (настоящее вре-мя). Я.............. домой. Послушай, ку-да ты.......? Он…… и поет. Она знала, что……... на верную смерть. Может быть, мы………. не по той дороге? Земля дрожит, когда вы……….. в своих сапожищах. Смо-три: они…………, не останавливаясь, все вперед и вперед.

Склонение существительных. («дом»). Единственное число. На горе стоит… Нет у меня ни близких, ни… Чем ближе мы подходили к…, тем нам становилось веселей. Люблю я свой… Там, за…, старый, запущенный сад. Спой мне песню о моем родном…

Довольно рано даем больному практические правила правописания, например, правила написания глагольных окончаний «тся» и «ться». Образования уменьшительных, правописания числительных и другие, давая специально подобранные диктовки для автоматизации. Здесь же больные практически приучаются образовывать прилагательные от существительных и причастия от глаголов. Для образования прилагательных от существительных даем упражнения в таком виде:

Что? Какой (какая)?

Дом

Боль

Соль и др.

Под вопросом «какой?» больной должен написать соответствующее прилагательное. Предварительно ряд прилагательных образуется больным устно на занятии. Образование причастий нередко вызывает у наших больных большие трудности. Объяснив, как оно образуется от 3-го лица множественного числа, пишем:

Больной должен написать перед существительным соответствующее глаголу причастие. Предварительно, конечно, упражняемся устно в образовании причастий.

Для закрепления больному дается текст, состоящий из фраз, в которых пропущены причастия, и отдельно список глаголов, от которых они должны быть образованы. Больной должен подобрать к каждой фразе соответствующий глагол, образовать причастие и вписать его. Наконец, больному дается список глаголов, от которых он должен образовать причастия и составить с ними фразы.

Однако все сказанное целесообразно осваивать практически, в живой речи, не обращаясь к грамматике. Опыт показывает, что такую «практическую» грамматику больные значительно легче усваивают, нежели грамматику, изучаемую по учебнику. Текст учебника для них долгое время остается просто недоступным.

Одновременно даем больным такие виды самостоятельных письменных работ, как писание писем, пересказ. Первое письмо, написанное больным, это первое серьезное достижение, поднимающее его самооценку. Поэтому надо быть очень осторожным, чтобы каким-либо неудачным, непродуманным словом не уничтожить тот эффект, который создает сознание возможности самостоятельного написания письма. Обычно первое письмо даем написать больному при себе. Он пишет, логопед сидит рядом, делая вид, что занят либо книгой, либо какой-нибудь письменной работой. Между тем он все время пристально следит за тем, что пишет больной, и при первой же ошибке или первом затруднении спрашивает: «что трудно?», «в чем сомнение?», на месте разрешая трудность и добиваясь того, чтобы письмо, по возможности, было без ошибок или хотя бы с малым их количеством. Разрешаются сомнения опять же активным путем: либо путем анализа слова, либо его изменением, либо, наконец, вспоминанием какого-то правила. Все время стараемся поддержать в больном убеждение, что он сам нашел ошибку, сам превозмог трудность.

Первый пересказ производим какого-либо очень маленького рассказа в 3-4 строки. Прочитав рассказ, больной пересказывает его устно; если были сделаны ошибки - устно же исправляем их, затем больному предлагаем написать, Он произносит первую фразу; анализируем ее вместе, затем только больной ее пишет.

Так анализируем все фразы рассказа, и по одной фразе больной его пишет.

Постепенно материал усложняется и анализируются уже не каждое слово а лишь более трудные слова. Затем переходим к самостоятельному письму, однако с обращением к логопеду при каждом затруднении. Лишь на довольно высоком уровне восстановления письма начинаем задавать письменные пересказы на дом.

Когда больной более или менее начал справляться с пересказом, мы просим дать в письменной форме описание своей комнаты, дома и других конкретных окружающих его предметов, правильность описания которых он всегда может зрительно проконтролировать. Далее идут; изложение содержания виденного кинофильма или спектакля, изложение содержания прочитанной книги и, наконец, сочинение на отвлеченную тему.

Вот на этих последних видах работы обычно и удается реально представить себе, насколько пострадали мышление больного, насколько оно стало элементарным и конкретным; Есть больные (и их не мало), мышление которых остается после восстановления речи полноценным. Однако встречаются и такие, у которых мышление становится каким-то элементарно уплощенным и очень не скоро восстанавливается, причем полного восстановления обычно не бывает.

Нам осталось сказать несколько слов об исправлении ошибок. Как уже указывалось, мы стараемся не допускать ошибок в письме больного. Тем не менее, полностью избежать их оказывается невозможным прежде всего потому, что если уж больной начал писать, то остановить его нельзя. С другой стороны, есть проверочные работы и, наконец, больной пишет домашние задания.

Долгое время стараемся ошибок не поправлять, а подвести больного к тому, чтобы он сам исправил допущенную ошибку. Делается это: 1) путем перечитывания больным написанного после длительного отдыха, 2) путем фонематического анализа слова (не глядя на написанное) с последующим обращением к написанному и исправлением ошибки; 3) путем подчеркивания ошибочно написанной буквы, позднее - слова, в котором сделана ошибка, причем больной должен сам исправить; 4) путем вспоминания зрительной структуры слова; 5) путем сравнения больным правильно и неправильно написанного слова.

Никогда не заставляем наших больных выписывать и по нескольку раз переписывать ошибочно написанное слово. Однако сложное слово, в котором он сделал ошибку, диктуем ему - в том или ином контексте - на каждом занятии, фиксируя внимание на том, что оно опять диктуется и так до тех пор, пока написание его не автоматизируется.

Как видно из сказанного, при восстановлении письма мы также стремимся использовать только активные методы работы, по возможности совершенно исключая пассивные.

Удается ли восстановить больному грамотное письмо?

Да, безусловно. Но работа эта - длительная и кропотливая, требующая большого упорства и от больного, к от логопеда. Однако этот труд сторицей вознаграждается, когда вместо тяжелого инвалида вы видите человека с практически восстановившейся речью.

До сих пор мы говорили о больных, у которых хотя бы частично сохранилось письмо. А ведь не мало и таких, у которых письмо полностью разрушено. Как работать с ними и когда приступать к восстановлению письма?

На вопрос «когда» мы уже отвечали выше: тогда, когда у больного хотя бы частично восстановится фонематический анализ слова. Разрешать ему писать можно в начале только те слова, фонематический анализ которых ему доступен. Такой больной, когда пишет, произносит каждый звук, напряженно связывая его с буквенным обозначением. Обычно процесс письма отстает от произношения; больной недописывает слова, пропускает буквы. Задачей логопеда является не допускать этих ошибок в письме, для чего темп произношения звуков должен замедляться, чтобы соответствовать темпу письма.

Иногда встречаются тяжелые больные, которые пишут зеркально, понимают это, но не могут иначе. С такими больными приходится тщательным образом изучать конструкцию и руконструкцию букв по методике Б. Г. Ананьева.

Один раз нам пришлось видеть больного (давность афазии 13 лет), который мог написать и назвать букву, только высчитав ее порядковый номер в алфавите. Под диктовку он мог написать ряд гласных и отдельные согласные, однако прочесть их, написав, не мог. Сохранился ряд слов, которые больной писал целостно, без всякого звуко-буквенного анализа. За 13 лет он потерял всякую усидчивость, не хочет никакого напряжения для овладения грамотой, занятий избегает.

Трудно отрывать обучение чтению от обучения письму. Это процессы, одновременно воспитываемые у ребенка. Несколько иначе обстоит дело в процессе восстановления речи при афазии. В результате патологических изменений функций головного мозга при афазии одновременное восстановление обоих процессов нередко приводит к их взаимному торможению. Поэтому мы взяли за правило несколько разделять во времени восстановление обоих процессов.

С которого же из двух начинать? Этот вопрос должен индивидуально решаться для каждого отдельного больного. Если оба процесса хоть немного сохранены, восстановление их идет почти параллельно, несколько опережает, тот, который лучше сохранился.

При алексии и аграфии, наступивших в силу зрительно-пространственных нарушений, мы начинаем с восстановления чтения, ибо элементы букв печатного шрифта проще, а потому и доступнее больному. При этом нередки случаи, когда после восстановления чтения восстанавливается и письмо - без специального освоения элементов письменного шрифта. О конструкции букв из их элементов подробно говорилось выше, поэтому сейчас на этом вопросе останавливаться не будем.

Как показали исследования Е. П. Кок (1957), имеется группа больных с неустойчивой зрительной фиксацией предмета и атактичными движениями глазных яблок. Таким больным даем следующие упражнения: 1) переводить взор за медленно движущимся пальцем, выписывающим в воздухе отдельные буквы или их элементы; 2) обводить взором контур крупных, а затем и более мелких предметов, вначале следуя взором за указкой, затем по устному заданию; 3) обводить взором букву размером 15 см X 10 см, написанную на бумаге тушью (толщина колосковой линии 1/2 см, жирной линии 2 см); 4) самому «писать» в воздухе пальцем ту или иную букву по заданию логопеда, следя взором за кончиком «пишущего» пальца; 5) если больной хоть немного умел рисовать до болезни,— рисовать с натуры, обращая особое внимание на контуры предметов.

Все эти упражнения довольно быстро способствуют возвращению навыка перевода взора от буквы к букве, от слога к слогу. Если, однако, этих упражнений недостаточно, то на начальных стадиях восстановления дефекта даем больному книгу с крупным шрифтом. При чтении па страницу накладывается бумага с прорезью, соответствующей последовательно одному слогу, затем одному слову, двум словам и т. д. Или, наконец, в руки больному даем маленькую указку, состоящую из тонкой ручки и перпендикулярно к ней прикрепленной на конце плоской фанерки, длина которой равняется 2 - 3 см, ширина 1/2 см.

При алексии и аграфии, наступивших в силу слухопроизносительных нарушений, насколько позволяет судить наш опыт, можно выделить две основные подгруппы расстройства. Первую подгруппу характеризует то, что больной не пишет, ибо не может выделить на слух ни одного звука речи: больной утратил постоянство звучания слов. О восстановлении письма в этих случаях говорилось выше. Полной алексии у этих больных обычно нет; чаще всего чтение в какой-то мере сохранено, поскольку именно в графической речи имеется та константность звуко-буквы (артикулемы), которая утрачена больным для звука. Параллельно с восстановлением речи, фонематического анализа слова и письма совершенствуется и чтение больного.

Вторая подгруппа больных - это больные, полностью утратившие чтение и письмо в силу глубокого нарушения кинестезии: такой больной понимает смысл многих слов, а иногда и целых предложений. Однако, полностью потеряв все артикулемы, он ничего не может ни прочесть вслух, ни написать. В этих случаях, чем дольше длится афазия, тем меньше надежд на восстановление письма и чтения: Мы работали с больным В. (афазия 12-летней давности), у которого за полтора месяца работы не удалось восстановить связи между 5 звуками (п, н, и, а, л) и их буквенным обозначением, хотя устная речь больного значительно улучшилась за тот же срок. Другой больной, П., глобально молча узнающий и понимающий многие слова, в силу той же причины так пишет, например, имя жены (Шура): «чошб», т. е. практически его письмо полностью разрушено.

Первое, чем приходится заниматься для восстановления у такого больного чтения, это вновь воспитать у него дифференциацию буквенного обозначения звука. Здесь сразу же возникает один, казалось бы, мало существенный вопрос, который на самом деле имеет для больного существенное значение. Это вопрос о том, пользоваться ли букварем при восстановлении чтения?

Мы отказались от пользования букварем. Во-первых, букварь как книга, которой пользуются малые дети, нередко травмирует больного, оп неохотно пользуется им. Во-вторых, словарь, использованный в букваре, подобран для детей и не соответствует потребностям взрослого человека. В-третьих, последовательность букв, данная в букваре, чаще всего не соответствует той последовательности, в которой приходится восстанавливать буквы у больных, поскольку первыми мы даем ему те буквы, звуковое обозначение которых он правильно и без труда произносит, или при нарушениях зрительно-пространственного различения, как упоминалась выше, буквы «п», «и», «и».

Поэтому мы обычно пользуемся в нашей восстановительной работе либо элементами букв печатного шрифта, либо разрезной азбукой, либо, наконец, специальными, крупными буквами, нарисованными тушью и вырезанными из картона. Это дает нам возможность избегнуть всех психологически травмирующих моментов и избирать любую, нужную для данного больного, последовательность звуко-букв в процессе восстановления чтения.

При восстановлении процесса чтения, как только больной запомнил первые несколько букв, мы составляем из них не столько отдельные слова, сколько короткие фразы, где слово сразу же дается в различных формах.

Так, если первыми фразами, которые читал больной Ш., на втором и третьем занятиях, были: «Мама дома. Мама дала кашу. Мало каши», то больная Г. на втором и третьем занятиях читала фразы: «Ляля упала. У Саши шуба. На, Нина, руку».

Для воспитания правильного навыка слогового чтения пользуемся теми же слоговыми таблицами, которые приводились выше, когда говорилось о восстановлении правильности произношения. Текст, который даем читать больным на первых этапах восстановления, исходя из тех же соображений, разбит по слогам. Внутри слова слоги объединяются знаками тире.

Однако сеть больные, которым слоговое чтение очень долго не удается, которые: начинают с буквенного чтения, сколько бы усилии ни прилагал логопед к тому, чтобы чтение шло по слогам. Это — больные с полной, тяжелой алексией зрительно-кинестетического происхождения-Первые недели, а иногда и месяцы самый процесс произношения звука, связывания его двигательной формулы с увиденной буквой и услышанным звуком настолько затруднен, что к концу слова они теряют его начало и, прочитав слово по буквам, не знают, что прочитали. Такой больной прибегает сам к вспомогательным приемам, облегчающим запоминание артикуляторной формулы, опираясь на свой прошлый опыт. Так, больная В. связывала каждую букву либо с именем кого-либо из близких ей людей, либо со словом, оставшимся в памяти с первого класса школы. Буква «Н» называлась «Нона», «С» — «Саша», «м» — «мама», «д» — «дом» и т. д. Так, очень медленно, на протяжении ряда месяцев, шло запоминание согласных. Гласные аналогичного словесного обозначения не имели. Чтение такой фразы, как «Наша мама тут» выглядело так: «Нона-н-а шуба-ш-а, мама-м-а, ма-ма-м-а, Толя-т-у, Толя-т». Естественно, что при таком «чтении» больная, дойдя до конца слова, не могла его воспроизвести целиком, не говоря уже о том, что произнести целиком «прочитанную» фразу представлялось, абсолютно невозможным. К тому времени, когда началась восстановительная работа по чтению, речь больной уже значительно восстановилась, остались лишь замедленность речи, некоторое «спотыкание» и не очень массивные явления амнестической афазии.

Работая с такими больными, на первых этапах, когда больной по буквам произнесет слово, приходится называть это слово полностью для того чтобы, глядя в книгу или на текст, собранный из разрезной азбуки, больной мог целиком правильно произнести его и уловить смысл читаемого. Работа эта чрезвычайно трудна для больного и утомительна для логопеда, но преодолевать эти трудности приходится и тому и другому.

Естественно, что с таким больным приходится начинать с чтения отдельных слов, не ранее как через месяц переходя к чтению фраз, состоящих из очень коротких слов, например: «Кот наш сер. Тут ты не права. Дай руку» и т. д.

Для таких больных приходится специально готовить простые тексты для чтения, следя за тем, чтобы их содержание не было все-таки элементарно детским и не напоминало букварные фразы, вроде «Маша мыла уши». Такой больной, нередко, читая, произносит ту букву, которую слышит, но не ту, которая написана. Вот почему, занимаясь с больным чтением, логопед должен сидеть так, чтобы хорошо видеть текст. Нередко больной, читая, произносит добавочные слова, которых нет в тексте, или заменяет напечатанное слово другим, кажущимся ему правильным по содержанию, не замечая своей ошибки. Если больного остановить и предложить снова прочитать слово, он может и два, и три раза повторить ту же ошибку, пока его не заставишь прочесть слово по слогам, или назвать все буквы, входящие в состав слова. Затрудняясь в назывании той или иной буквы, больной задумчиво смотрит вдаль, представляя себе слово, и только от слова находит нужную букву. Если он затрудняется прочесть слово (не находит нужное звуковое обозначение букв), то иногда помогает прочтение другого, более простого слова, начинающегося с той же буквы, но в другом тексте. Например, та же больная В. затруднилась в прочтении слова «охотник». Ей дали прочесть в другом тексте слово «орел» и вернулись к «первому славу. Она прочла его.

Тогда, когда больной уже начинает хоть и с трудом читать короткие рассказы, у него еще долгое время остается чрезвычайно большая утомляемость. Прочтя одну фразу, он уже так утомлен, что следующую фразу читает либо с ошибками, либо совершенно не синтезируя слова. Поэтому для того, чтобы у него осталось впечатление о прочтении рассказа (пусть очень короткого) и чтобы это чтение не заняло слишком много времени и тем самым не утомило больного, прибегаем к следующему приему: одну фразу читает больной, следующую - логопед: Больной же в это время отдыхает, следя глазами за тем, что читает логопед, и водя пальцем от слова к слову.

Логопед должен учитывать, что па каком-то раннем уровне восстановления алексии каждый шрифт — не только печатный и письменный, но и печатные шрифты с различной величиной и рисунком букв — воспринимаются больным как нечто новое. Поэтому тот шрифт, который первым взят для занятий, должен оставаться неизменным до тех пор, пока больной удовлетворительно не овладеет техникой чтения. Тогда можно попробовать дать ему читать текст с другим печатным шрифтом.

Чтение текста, написанного любым печатным и письменным шрифтом, говорит о подлинном, обобщенном восстановлении у больного процесса чтения (СНОСКА: Ускорить этот процесс можно, использовав в восстановительных целях наборы букв, написанных различными шрифтами, предложенные В. М. Смирновым (1962) для исследования зрительного гнозиса. За образец берется тот шрифт, которым пользуется больной на занятиях).

Больным, которые недостаточно понимают речь, часто помогает одновременное слушание и чтение одного и того же текста. Наш больной И. при литературных передачах по радио садился вблизи радио с книгой и следил по тексту за передаваемым. Это же можно делать и при чтении логопедом вслух; больному дается другой экземпляр книги, по которой он и следит за чтением, останавливая логопеда там, где что-либо неясно в смысле содержания читаемого или в смысле произношения затрудняющего больного слова.

Только тогда, когда больной довольно бегло научился читать вслух, разрешаем ему читать про себя. До определенного уровня восстановления эти два процесса протекают у больного как-то самостоятельно. И нередки случаи, когда больной, уже удовлетворительно читающий вслух, оказывается совершенно обезоруженным перед задачей чтения про себя. Поэтому вначале мы требуем от больного: читая про себя, беззвучно артикулировать. Только тогда, когда с беззвучной артикуляцией больной научится читать достаточно бегло, переходим к чтению про себя без артикуляторных движений. Бывает, что это задание оказывается непосильным для больного. Тогда возвращаемся на какой-то отрезок времени к чтению с беззвучной артикуляцией и через некоторое время снова даем задание читать про себя, не артикулируя. Долгое время больной не может без артикуляции прочесть более одной-двух фраз. И даже при таком чтении он устает и ничем больше заниматься без отдыха не может.

Как подготовительный момент к чтению про себя даем фонематический анализ слова без артикуляции (даже беззвучной) анализируемого. Поначалу приходится брать слова в 1—2 слога, и больной устает от задания настолько, что занятие прекращается. Это особенно ярко выявляется у отдельных больных. Тем не менее, очень постепенно, лишь на очень медленно увеличивающихся и усложняющихся заданиях, приходится формировать этот анализ слова без артикуляторных движений и приучать больного читать про себя.

Что оказывается очень огорчительным — и для больного и для логопеда, — это то, как медленно набирают больные при зрительно-кинестетических поражениях темпы чтения. Однако больному приходится объяснять, что чем больше он будет тренироваться в чтении, тем быстрее будут темпы, но что этот процесс потребует много времени.

Многим больным довольно долгий срок процесс чтения не доставляет ни удовольствия, ни удовлетворения. Так, один больной утверждал, что у него изменилось «отношение к книге». Другая больная (на четвертом году восстановительной работы) читала только в том случае, если ей задавалось на дом чтение, и то не более 1—2 страниц. Третья больная заявляла: «я могу читать, по зачем, если это не доставляет мне радости?»

Когда больной скажет, что он читает книгу для собственного удовольствия, читает, не отрываясь, — вот тогда логопед может успокоиться, что его задача в смысле восстановления процесса чтения выполнена до конца.

Таким образом, восстанавливать у наших больных чтение и письмо мы начинаем обычно только тогда, когда у них хоть элементарно восстановлен фонематический анализ слова.

Начинаем восстановление с того из двух процессов, который меньше пострадал у больного.

Широко используем в этой работе методику конструкции и реконструкции букв из элементов, переходя в дальнейшем к конструкции и реконструкции слов постепенно нарастающей сложности.

При параличах правой руки довольно скоро разрешаем больному писать левой рукой. При парезах этого разрешения не даем, сохраняя потребность в письме как мощный стимулятор восстановления двигательной функции руки и фактор профилактики психологического «отключения» руки как «ненужной».

С самого начала стараемся не допускать ошибок в письме больного, чему способствует целый ряд используемых в процессе работы приемов.

Система письменных работ состоит из задании, требующих активной работы больного. Все приемы, носящие пассивный характер, из работы исключены. В процессе работы над восстановлением письма мы изучаем с больным «практическую грамматику», по пользуясь учебником.

Исправление ошибок, сделанных больным на письме, также проводится активным методом: больной сам находит и исправляет ошибки в результате ряда заданий, которые дает ему логопед,

Восстановление письма при афазии возможно, однако требует настойчивой и кропотливой работы как больного, так и логопеда.

Восстанавливая у больного чтение, мы не пользуемся букварем и прежде всего потому, что не можем пользоваться последовательностью букв, имеющейся в буква-е. Работа идет на элементах букв, разрезной азбуке и специально изготовленных буквах. Как только больной запомнил несколько первых букв, составляем из них короткие фразы, которые даем больному читать вслух. Восстанавливаем чтение только слоговое, не допуская глобального. На ранних этапах работы приходится для каждого больного составлять короткие тексты, учитывающие особенности его запоминания букв и произносительные возможности. На начальных этапах восстановления чтение крайне утомляет больного, почему и требует ряда приемов, снижающих это утомление.

О подлинном восстановлении процесса чтения говорит возможность для больного прочесть текст, написанный любым печатным или письменным шрифтом.

Чтение про себя разрешается больному только тогда, когда он уже достаточно бегло читает вслух. Промежуточным звеном является чтение с беззвучной артикуляцией. Подготовительным этапом к чтению про себя является фонематический анализ слова без артикуляции (даже беззвучной).

Функция чтения может считаться окончательно восстановленной тогда, когда больной переходит к чтению книги ради удовольствия.