Выполните прямую ларингоскопию для определения поло­жения ЭТТ.

Переместите или верните ЭТТ в трахею. Если репозиция или реинтубация трудновыполнимы,

немедленно начните масочную вентиляцию пациента 100% FiO^, если насыщение О, ниже 95%;

после максимальной оксигенации попытайтесь реинтуби-ровать пациента. При невозможности поддерживать адекватную оксигена-цию энергично переходите к транстрахеальной струйной вентиляции или крикотиреотомии. Если пациент лежит на боку или лицом вниз,позовите на помощь;

если сатурация 0^ ниже 95% или отсутствует кривая кон­центрацияСО, на капнографе:

при положении пациента на боку попытайтесь его переинтубировать;

в остальных случаях срочно поворачивайте пациента на спину для масочной вентиляции или реинтуба-ции;

если насыщение 0^ выше 95% и на капнографе есть кривая:

продолжайте вентилировать вручную малыми объе­мом и давлением;

если есть опытные помощники, продумайте возможность фиброэндоскопии для подтверждения диагноза и репо­зицииЭТТ.

Если интубация пациента была затруднена в начале операции, позовите на помощь:

поддерживайте масочную вентиляцию 100% FiO,;

приготовьте оборудование, необходимое при трудной ин­тубации (см. Ситуацию 7, Трудная интубация трахеи};

при невозможности реинтубировать пациента, подумайте об альтернативных вариантах:

транстрахеальная струйная вентиляция;

крикотиреотомия или трахеостомия;

остановите операцию и будите пациента.

Осложнения

Аспирация желудочного содержимого. Интубация пищевода. Загрязнение операционной раны.

Отсоединение или случайное удаление мониторных про­водов и датчиков в процессе изменения положения

пациента. Гипоксемия. Остановка сердца.

Глава 6

Метаболические ситуации

31. АДДИСОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Определение

Аддисоническим кризом называется абсолютная или относи­тельная недостаточность адренокортикотропных гормонов, веду­щая к гемодинамическим или другим нарушениям.

Этиология

Первичная адреналовая недостаточность.

Вторичная адреналовая недостаточность.

Недостаточность гормонального синтеза:

этомидат угнетает синтез адренокортикостероидов, но нет данных о его способности инициировать аддисонический криз.

Типичные случаи

Пациенты с первичной или вторичной адреналовой недостаточ­ностью.

Резкое прекращение лечения стероидами.

Пациенты, в недавнем прошлом получавшие стероиды, подверг­шиеся большой операции или с инфекционными осложнени­ями послеоперационного периода.

Профилактика

Назначение кортикостероидов в предоперационном периоде всем пациентам, получавшим в течение года до операции стероиды в угнетающих кору надпочечников дозах (более 5 мг/день пред-низона или эквипотенциальные дозы других стероидов);

гидрокортизон в/в, 100 мг перед индукцией в анестезию, с последующим назначением 200—300 мг/день дробно.

Выявление пациентов с первичной или вторичной адреналовой недостаточностью.

Высокая степень настороженности в отношении вероятности ад­реналовой недостаточности у пациентов с серьезными систем­ными заболеваниями, часто требующими применения сте­роидов.

Проявления

Данное состояние может проявиться поздно, только в пос­леоперационном периоде, и развиться очень остро.

Гипотензия.

Шок.

Тошнота и рвота.

Ситуации с похожими признаками

Септический шок.

Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотен­зия}.

Как действовать

Если гипотензия или сердечно-сосудистая недостаточность разви­лись у пациента с риском адреналовой недостаточности,

быстро увеличивайте ОЦЖ (кристаллоиды и коллоиды);

введите гидрокортизон в/в, 100 мг болюсно, повторяя каж­дые 6 ч;

гемодинамическая поддержка вазопрессорами или инотро-пами;

при возможности — выявление и коррекция изначальных

причин адреналовой недостаточности.

Проверьте, нет ли других, более вероятных причин гипотензии и шока:

гиповолемия;

передозировка анестетиков или других медикаментов;

первичное поражение сердечно-сосудистой системы;

высокое внутригрудное давление.

Осложнения

Остановка сердца. Осложнения в результате стероидной терапии.

Рекомендуемая литература

Graf G., Rosenbaum S.: Anesthesia and the endocrine system, p. 1237. In

BarashP., CullenB. F., Stoelting R. K. (eds): Clinical Anesthesia, 2nd

Ed.J.B.Lippincott, New York, 1992. Hertzberg L. В., Shit/man M. S.: Acute adrenal insufficiency in a patient with

appendicitis during anesthesia. Anesthesiology. 62:517, 1985. Williams G. H., Diuhy R. G.: Diseases of the adrenal cortex, p. 1713. In

Wilson J. D., Braunwald E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison's

Principles of Internal Medicine, 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

32. ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ Определение

Диабетическим кетоацидозом (ДКА) называется метаболи­ческий ацидоз, связанный с высоким уровнем кетокислот (аце-тоацетата и бета-гидроксибутирата) в крови и моче больного диабетом.

Этиология

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина, вызывающая мобилизацию и окисление жирных кислот, что приводит к образованию кетокислот.

Типичные случаи

У пациентов с диабетом типа I (инсулинзависимым). После введения обычно достаточных доз инсулина в условиях повышения потребности в нем вследствие:

травмы; сопутствующих инфекций;

избыточных потерь жидкостей либо неадекватного их по­ступления;

катаболические состояния. При абсолютной недостаточности инсулина:

после введения недостаточной дозы;

при снижении абсорбции инсулина, введенного подкожно или внутримышечно, вследствие недостаточной перифе­рической перфузии.

Профилактика

При хирургическом лечении пациентов, страдающих диабетом, профилактика диабетического кетоацидоза должна быть задачей более важной, чем профилактика гипергликемии.

Выявление инсулинзависимых пациентов в предоперационном периоде и оптимизация их лечения.

Выбор адекватных дозировок инсулина в периоперацион-ном периоде должен быть основан на предшествующих потребностях пациента, его анамнезе, времени операции и частоте измерений уровня сахара в крови и моче. Большинству инсулинзависимых пациентов необхо­димо введение того или иного количества инсули­на в день операции.

Поддержание эугликемии или легкой гипергликемии в про­цессе анестезии.

Типичным уровнем глюкозы в крови следует счи­тать 100-250 мг/100 мл.

Ранняя и энергичная антибиотикотерапия при инфекциях. Энергичная инфузия жидкости при потере жидкости и дегидратации.

Проявления

Пациент с невыключенным сознанием может жаловаться на тош­ноту, рвоту, боли в животе.

Гиповолемия:

гипотензия;

постуральная гипотензия (ортостатический коллапс);

тахикардия.

Метаболический ацидоз, повышение задержки анионов (см. Си­туацию 39, Метаболический ацидоз).

Вторичная (вследствие ацидоза) гипервентиляция. Изменение уровня чувствительности, кома. Полиурия или олигурия в зависимости от степени наводненности пациента.

Ситуации с похожими признаками

Другие формы метаболического ацидоза (см. Ситуацию 39, Ме­таболический ацидоз). Некетотическая гиперосмолярная кома. Гиповолемия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипово

лемия).

Боли в животе вследствие других причин. Гипергликемия вследствие других причин.

Как действовать