При наличии дыхательной недостаточности интубируйте пациента.

Интубация будет трудной.

Наденьте лицевую маску и защитите собственные глаза. Попытайтесь интубировать бодрствующего пациента при помощи прямой ларингоскопии.

Используйте топическую анестезию, хотя эффек­тивность ее невелика. Поскольку кровотечение может быть массивным,

следует иметь наготове не менее двух отсосов. Для обеспечения проходимости дыхательных путей

может потребоваться жесткий бронхоскоп. Как только пациент интубирован:

отсосите содержимое из ЭТТ;

при отсутствии гипотензии тщательно седатируйте пациента для снижения темпа кровотечения:

морфин в/в, 1—2 мг каждые 5 мин;

мидазолам в/в, 0,5—1 мг каждые 5 мин. Вентилируйте 100 % FiO^.

Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксимет-рии или повторным исследованием ГАК. Во избежание воздушной эмболии по возможности избе­гайте высокого давления в дыхательных путях. Если ЭТТ заполнена кровью и вентиляция невозможна,

введите в трахею однопросветную ЭТТ как можно глубже для преднамеренной эндобронхиальной интубации.

ЭТТ может быть направлена в левый главный бронх поворотом головы пациента во время интубации (правое ухо к правому плечу). Если интубирован правый главный бронх, верхне­долевой бронх будет перекрыт. ЕслиЭТТ оказалась в кровоточащем бронхе,

поддержанием оксигенации и вентиляции нужно за­ниматься раньше, чем остановкой кровотечения. Попытайтесь переместить трубку в некровото­чащий бронх.

Попытайтесь одновременно с вентиляцией че­рез эндобронхиальную ЭТТ провести через голосовую щель дополнительную маленькую ЭТТ.

Рассмотрите возможность введения в ЭТТ зонда Фогэрти для окклюзии бронха с последую­щим перемещением ЭТТ в трахею. ЕслиЭТТ оказалась в некровоточащем бронхе:

отсосите из ЭТТ остаточную кровь;

вентилируйте пациента 100% О,;

если оксигенация остается проблематичной, приго­товьтесь к введению двухпросветной ЭТТ. Рассмотрите возможность раздельной вентиляции легких с исполь­зованием двухпросветной трубки.

Не удаляйте ЭТТ, не оставив в трахее проводника. Кровотечение может сделать последующую визуализацию голосовой щели невозможной.

Введите буж или жесткий проводник через однопросвет-нуюЭТТ, убедившись, что проводник длиннее двух­просветной трубки, которую вы собираетесь по нему про­вести.

Удалите однопросветную ЭТТ и реинтубируйте трахею двух­просветной ЭТТ:

при помощи прямой ларингоскопии проведите двухпрос-ветную ЭТТ по проводнику в гортань;

по проводнику двухпросветная ЭТТ может быть проведе­на в гортань вслепую.

Приготовьтесь к массивной трансфузии и при необходимости вы­полните ее:

введите несколько в/в катетеров большого диаметра;

установите артериальный доступ и ЦВД катетер в самом

начале лечения.

Срочно проконсультируйтесь с торакальным хирургом либо рентге­нологом, владеющим инвазивными методами:

определите место кровотечения и необходимость срочной торакотомии;

место кровотечения помогут определить рентгенограмма грудной клетки или информация хирурга;

бронхоскопия является наиболее правильным первым шагом в оценке ситуации, однако при неостановленном крово­течении может быть трудновыполнимой. Если кровотечение не носит катастрофического характера, показаны артериография или бронхография. Принимайте меры по остановке кровотечения.

Эмболизация бронхиальных, легочных и(или) межребер­ных артерий под контролем флюороскопии. Лаваж ледяным физиологическим раствором либо топи­ческое применение вазоконстрикторов через бронхоскоп. Тампонирование места кровотечения или окклюзия брон­ха, ведущего к месту кровотечения, при помощи кате­тера Фогэрти. Коррекция коагулопатии. Экстренная торакотомия

Следует выполнять только у пациентов с адекватной вен­тиляцией легких, у которых место кровотечения можно определить, и с продолжающимся массивным кровоте­чением.

Для индукции в анестезию неинтубированного пациента с конт­ролируемым кровотечением

действуйте по программе «пациент с полным желудком»:

используйте быструю последовательную индукцию

и прием Селлика.

При большом скоплении крови в ротоглотке, затрудня­ющем визуализацию гортани, интубация может быть трудной.

Целесообразность применения интубации у бодрствующе­го пациента неоднозначна:

местная анестезия гортани может повысить вероят­ность аспирации;

ларингоскопия бодрствующего пациента может выз­вать рвоту.

При возможности используйте двухпросветную ЭТТ для защиты некровоточащего легкого от аспирации. Имейте в виду возможную необходимость в продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.

Осложнения

Массивное кровотечение обычно осложняет тяжелые пораже­ния легких. Летальность коррелирует с объемом кровопотери (по­теря 600 мл или более в течение 4 ч или менее обычно сопро­вождается 70 % летальностью).

Аспирационный пневмонит вследствие наличия крови в легких. Гипоксемия. Гипотензия. Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

BenumofJ. L., Alfery D. Я; Anesthesia for thoracic surgery, p. 1517. In Mil­ler R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Jones D. K., Davies R. J.: Massive hemoptysis. Br. Med. J. 300:889, 1990. Macintosh E. L., Parrott J. C. W., Unruh H. W.: Fistulas between the aorta

and tracheobronchial tree. Ann. Thorac. Surg. 51:515, 1991. Thompson А. В., Teschler H., Rennard S. /.; Pathogenesis, evaluation and

therapy for massive hemoptysis. Clin. Chest. Med. 13:69, 1992.

27. ГИПЕРКАПНИЯ Определение

Гиперкапнией называется повышенный уровень концентра­ции СО^ в крови или газовой смеси в конце выдоха.

Этиология

Альвеолярная вентиляция, неадекватная продукции СО,. Компенсаторный механизм метаболического алкалоза.

Типичные случаи

Повышение продукции СО,:

озноб;

гипертермия, сепсис;

парентеральное питание с высокой нагрузкой глюкозой;

злокачественная гипертермия. Снижение выделения СО^:

угнетение дыхательного центра, медикаментозное либо вследствие неврологических поражений; обструкция дыхательных путей;

механические неисправности вентилятора, дыхательного контура или ЭТТ;

нервно-мышечные заболевания либо остаточное действие мышечных релаксантов;

снижение дыхательного объема, вызванное болью, после операций на органах грудной клетки или на верхних от­делах брюшной полости.

Изменение легочной биомеханики.

Остановка сердца.

Профилактика

Используйте соответствующие ситуации параметры ИВЛ:

дыхательный объем 10—15 мл/кг;

частота дыхания 6—10 в минуту (у взрослых). Избегайте избыточных доз или комбинаций препаратов, угнета­ющих дыхание.

Установите сигнал тревоги на респираторе и капнографе, пре­дупреждающий о гиповентиляции. Следите за уровнем СО^ в конце выдоха.

Клинически мониторируйте вентиляцию пациента с самостоя­тельным дыханием:

что особенно важно в послеоперационном периоде у па­циентов, получавших опиаты спинально.

Проявления

Повышение концентрации СО^ в конце выдоха. Клинические признаки гиперкапнии (могут быть смазаны у па­циента под общим наркозом). Симпатико-адреналовая стимуляция, инициируемая ЦНС:

гипертензия;

тахикардия;

ПСЖ. Тахипноэ у самостоятельно дышащего пациента:

при частичной релаксации затруднена синхрониза­ция аппарата искусственной вентиляции с дыхани­ем больного;

периферическая вазодилатация. Невозможность полной реверсии мышечных релаксантов.

Затруднение в пробуждении пациента вследствие анестезирую­щего эффекта повышения артериального СО, (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания}.

Ситуации с похожими признаками

Физиологическое повышение артериального рСО, до 45—47 мм

рт. ст. во время сна. Артефакты капнографа.

Как действовать

Преходящая либо легкая гиперкапния (артериальное рСО, 45— 50 мм рт. cm.) во время анестезии обычна (особенно при само­стоятельном дыхании) и редко наносит вред пациенту.