Анализирование материала пациента.

В классическом психоанализе большое число тера­певтических процедур используется для работы на раз­личных уровнях. Общей характеристикой для всех ана­литически ориентированных техник является их непос­редственная цель — улучшение понимания пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания «пер се», но усиливают те функции Эго, которые необходимы для достижения понимания. На­пример, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что осажденное Эго далее не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность на­блюдения мышления, вспоминания, оценки, функции, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Понимание теперь становится возможным. Отреагиро­вание — одна из неаналитическихпроцедур, которая часто используется при аналитическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта.

Анти-аналитические процедуры — те, которые бло­кируют или уменьшают способности к пониманию и ин­сайту. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, воспоминанию и оцен­ке, принадлежат к этой категории. В качестве подоб­ных действий можно назвать назначение некоторых наркотиков интоксикации, быстрое и легкое успокаи­вание,удовольствия переноса, отвлечения внимания и т. д.

Наиболее важная аналитическая процедура — интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически. Все аналитические процедуры — это либо шаги, которые ведут к интерпретации, либо делают [45] ее эффективной (Е. Бибринг, 1954; Гилл, 1954; Мен­нингер, 1958).

Первый шаг при анализировании психического фе­номена — конфронтация. Явление должно стать оче­видным для сознательного Эго пациента. Например, до того, как я смогу интерпретировать причину, из-за кото­рой пациент избегает определенной темы во время се­анса, я сначала должен показать ему, что он избегает чего-то. Иногда пациент сам видит это, тогда можно переходить к следующему шагу. Однако, прежде чем предпринимать любые дальнейшие аналитические шаги, нужно убедиться, что пациент сам различает тот пси­хический феномен, который мы пытаемся анализиро­вать.

Конфронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Обычно эти две процедуры смешиваются друг с другом, но я нахожу, что нужно разделять их, потому что каждая из них вызывает различные пробле­мы. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. 3начимые детали должны быть раскопаны и тщательно отделены от посторонних. Част­ности или части феномена в вопросе должны быть вы­делены и изолированы.

Разрешите привести простой пример. Я поставил пациента, мистера. Н., перед фактом, что он оказывает сопротивление, после чего он увидел, что это действи­тельно так, казалось, он убегает от чего-то прочь. Даль­нейшие ассоциации пациента вели в направлении того, почему и чему он сопротивляется. Давайте рассмотрим первую инстанцию. Ассоциации, детерминированные сопротивлением, привели пациента к рассказу о прош­лом уик-энде. Мистер Н., пришел на родительское со­брание в школу дочери, где испытал замешательство [46] при виде столь большого количества родителей, выгля­девших богатыми. Это напомнило ему собственное детст­во, то, как он с ненавистью наблюдал за тем, как его отец заискивал перед своими богатыми клиентами. Отец был деспотом в отношении своих рабочих и «глупым под­лизой» с богатыми. Пациент боялся своего отца, пока жил дома до поступления в колледж. Потому он стал презирать его. У него до сих пор сохранилось это чув­ство презрения, но он не показывает его, ведь это ни к чему бы ни привело, его отец слишком стар для того, чтобы меняться. Его отцу, должно быть, уже под шесть­десят, его волосы совсем белые, «то, что от них оста­лось». Пациент замолчал.

У меня было впечатление, что ассоциации мистера Н., указывали на некоторые чувства, которые он питал ко мне, и это были те чувства, которые заставили его сопротивляться в начале сеанса. Я также чувствовал что это, вероятно, должно относиться к презрению и, более точно, к страху пациента выразить свое презре­ние непосредственно мне. Когда пациент замолчал, я сказал, что мне бы хотелось знать, не испытывает ли он некоторого презрения к другому седовласому муж­чине. Пациент покраснел, и его первый ответ был та­ким: «Я полагаю, вы думаете, что говорил о вас. Нет, это не совсем верно. Я не чувствую никакого презрения к вам — почему, собственно, я должен испытывать его? Вы лечите меня очень хорошо — по большей части. Я не имею понятия, как вы обращаетесь со своей семь­ей или своими друзьями. Впрочем, это не мое дело. Кто знает, может быть, вы один из тех людей, кто, наступив на ногу чучела, приносит «свои большие извинения»; я не знаю, и это меня не волнует».

В тот момент я понял следующее. Я ответил ему, что было бы легче не знать, как я в действительности веду себя вне сеанса. Если бы он узнал, то, вероятно, почувствовал бы презрение и побоялся бы выразить его, мне непосредственно. Мистер Н. несколько секунд молчал, а затем ответил, что если бы он представил меня делающим что-то, вызывающее презрение, то он не знал бы, что делать с этой информацией. Это напо­мнило ему о случае, произошедшем несколько недель то­му назад. Он был в ресторане и услышал сердитый мужской голос, распекающий официанта. С дальнего [47] расстояния голос звучал, как мой, и затылок тоже вы­глядел, как мой. С облегчением несколькими минутами позже он увидел, что это не так.

Третий шаг прианализировании — интерпретация. Эта процедура отличает психоанализ от всех остальных психотерапий, потому что в психоанализе интерпретация — окончательное и решающее действие. Все дру­гие процедуры подготавливают для интерпретации ма­териал или развивают ее и, в свою очередь, сами дол­жны быть интерпретированы. Интерпретировать означает делать неосознанные феномены осознанными. Более точно, это означает делать сознательным бессознатель­ное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для интерпретации аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теорети­ческие знания. Путем интерпретации мы поднимаемся выше того, что поддается прямому наблюдению, и опре­деляем значение и казуальность психологического фе­номена. Нам необходимы ответы пациента для того, чтобы определить валидность нашей интерпретации (Е. Бибринг, 1954; Феничел, 1945а; см. Дополнитель­ный список литературы).

Процедуры прояснения и интерпретации тесно пе­реплетаются. Очень часто прояснение ведет к ин­терпретации, которая, в свою очередь, приводит к даль­нейшему прояснению (Крин, 1951). Клинический слу­чай, приведенный выше, показывает это. Позвольте мне проиллюстрировать понятия интерпретации и ва­лидности на примере того же пациента.

На сеансе, спустя почти две недели после описанно­го выше, мистер Н. рассказал фрагмент своего сновидения. Все, что он запомнил, состояло в следующем: он ждет, пока красный цвет светофора изменится, и чувствует, [48] что кто-то толкнул его бампером сзади. Он оборачивается в ярости и видит с облегчением, что это всего лишь мальчик на велосипеде. Для его машины он не представляет опасности. Ассоциация привела к любви мистера Н. к машинам, в особенности к спор­тивным машинам. Он любил, в частности, пронестись со свистом на «старой, толстой, дорогой машине». До­рогие машины казались такими стойкими, но они раз­валивались в течение нескольких лет. Его маленькие спортивные машины могли обогнать, перепрыгнуть, пе­режить кадиллаки, линкольны, роллс-ройсы. Он знал, что это преувеличение, но ему нравилось думать так. Это доставляло ему удовольствие. Это, должно быть, шло от времен его увлечения атлетизмом, когда он лю­бил быть неудачником и терпеть поражение от фаво­рита. Его отец был спортивным болельщиком и всегда преуменьшал достижения моего пациента. Его отец всегда намекал, что был великим атлетом, но никогда не подтверждал этого; он был эксгибиционистом, но мистер Н. сомневался, мог ли его отец действительно выступать. Его отец мог флиртовать с официанткой в кафе или бросать сексуальные замечания о женщинах, проходящих мимо, он, казалось, не скрывал этого. Ес­ли бы он действительно был сексуален, он не прибегал бы к таким вещам.

Ясно, что рассматриваемый материал пациента объ­единяет пациента с его отцом в смысле сексуальной способности. Это относится также и к тем лицам, кото­рые претендуют на то, чтобы быть теми, кем они не яв­ляются. В его ассоциации был момент, сопровождающийся сильнейшим аффектом: когда он сказал, что ему «доставляет удовольствие» разбивать большие машины. Он знал, что это извращение, но ему нравилось представлять это. В его сновидении ярость сменяется облегчением, когда он обнаруживает, что его стукнул «всего лишь маль­чик на велосипеде». Мне кажется, что эти два аффективно нагруженных элемента должны послужить ключом к пониманию сновидения и всего аналитического сеанса в целом.

Я интерпретировал для себя, что мальчик на вело­сипеде означает подростковую мастурбацию. Красный цвет, вероятно, относится к проституции, поскольку «район красных фонарей» — обычное название для того [49] места, где сосредоточены проститутки. Я знал, что мой пациент утверждал, что любит свою жену, но пред­почитал секс с проститутками. До этого момента в ана­лизе пациент не имел воспоминаний, касающихся сек­суальной жизни родителей. Однако он часто указывал, что его отец флиртовал с официантками, что я принял как экранированное воспоминание. Я, однако, чувство­вал, что мне следовало бы указать своей интерпретаци­ей этого эпизода на его взрослое отношение превосход­ства по сравнению с детским беспокойством относитель­но сексуальной жизни отца (я умышленно пренебре­гаю, в данный момент, всем, что находится на заднем плане).

В конце сеанса я сказал мистеру Н., что, как мне кажется, я чувствую, он борется со своими чувствами по отношению к сексуальной жизни отца, когда говорит, что его отец был не очень сексуальным мужчиной. И мне бы хотелось знать, действительно ли он думает так. Пациент ответил очень быстро, пожалуй, даже слишком быстро. По существу, он поспешил согласиться, что его отец всегда казался ему самонадеянным, хвастливым, претенциозным. Он не знал, какой была его сексуальная жизнь с матерью, но был совершенно уверен, что она не могла быть вполне удовлетворенной. Его мать была болезненной и несчастной. Она провела большую часть жизни, жалуясь ему на отца. Мистер Н. был совершенно уверен, что его мать не любит секс,
хотя не мог доказать этого.

Я вмешался в этот момент и сказал, что мне ка­жется, что мысль о том, будто его мать отвергала секс с отцом, доставляла ему удовольствие. Пациент сказал, что это не доставляло ему удовольствия, но он допуска­ет, что она давала ему чувство удовлетворения, ощуще­ние триумфа над «старым мальчиком». Действительно, теперь он пересказал, что как-то нашел «Герлз мэгэ­зинз» (журналы с фотографиями обнаженных женщин), спрятанный в спальне отца. Он также рассказал, что однажды нашел пакет презервативов под подушкой от­ца, когда был подростком, и подумал: «Мой отец, дол­жно быть, ходит к проституткам».

Я вновь вмешался и отметил, что презерватив под подушкой, скорее, говорит о том, что отец использовал его с матерью, которая спала на той же самой кровати. [50]

Однако мистер Н. хотел верить своей переполненной желаниями фантазий: мать не хотела секса с отцом, и отец был не особенно потентен. Пациент замолчал и сеанс окончился.

На следующий день он начал с рассказа, что был ужасно рассержен, когда вышел от меня. Он сел за руль и вел машину дико, пытаясь обогнать все маши­ны на дороге, в особенности дорогие. Затем ему при­шла в голову мысль посостязаться в скорости с роллс-ройсом, если только он встретит хоть один. Внезапная мысль осенила его. Спереди на роллс-ройсе есть ини­циалы Р. Р. Это инициалы доктора Гринсона, вдруг понял он. И он засмеялся, один-одинешенек в машине. «Старый мальчик, вероятно, прав, — подумал он, — мне доставляло удовольствие представлять, что мать предпочитала меня, и я мог превзойти отца. Позже я думал, повлияло ли это как-нибудь на мою собствен­ную ненормальную сексуальную жизнь с женой».

Я думаю, что этот клинический пример достаточно хорошо иллюстрирует сложные шаги, предпринимаемые для даже простой интерпретации, а также для выяснения того, каких клинических ответов следует ожидать от пациента, чтобы определить, находится ли аналитик на верном пути. Аффективный ответ пациента на первое мое вмешательство, его поспешность при ответе пока­зывают, что я прикоснулся к чему-то, находящемуся в сильнейшем напряжении. Новые воспоминания о жур­налах и презервативах четко показали, что я был со­вершенно прав. Его реакция после сеанса, озлобление, ассоциация с роллс-ройсом, смех и связывание этого с его собственной сексуальной жизнью показывают, что дозировка и согласованность действий в порядке (во втором томе интерпретация будет обсуждаться более подробно).

Четвертый шаг в анализировании — тщательная проработка. Этот термин относится к комплексу проце­дур и процессов, которые имеют место после инсайта. Аналитическая работа, которая открывает путь от ин­сайта к изменениям, есть тщательная проработка (Гринсон, 19656). Это относится, в основном, к часто встречающимся, хорошо исследованным сопротивлениям, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Кроме того, при углубленном анализе [51] сопротивлений необходимо использовать и реконструк­ции. Множество циклических приводится в движение путем тщательной проработки, при которой инсайт, воспоминание и изменения поведения влияют друг на друга (Крис, 1956а, 1956б).

В порядке иллюстрации концепции тщательной про­работки позвольте вернуться к случаю мистера Н. В первом сеансе я показал, как я интерпретировал его полную желания фантазию о том, что его мать не лю­бит секс и отвергает его отца с сексуальной точки зре­ния, а также о том, что его отец сексуально импотентен. Пациенту не понравилась эта интерпретация, но днем позже он понял, что она, скорее всего, верна. К тому времени, когда он пришел на следующий сеанс, он принял этот инсайт и связал его с тем фактом, что его собственная половая жизнь с женой расстроена. Труд­нее всего для него было взглянуть на жену на следу­ющий день после половых отношений. Он чувствовал, что она должна питать к нему отвращение за его чув­ственное поведение. Когда я спросил об этом, он свя­зал свои реакции с детскими воспоминаниями о том, что его мать унижала его за мастурбацию.

В курсе нескольких следующих недель, однако, ми­стер Н. стал все яснее осознавать, что вместе с жела­нием того, чтобы его жена чувственно наслаждалась с ним, онпрезирал ее,когда она сексуально возбужда­лась. Чувство того, что она ненавидит его после поло­вого сношения, было проекцией его собственных чувств. Вскоре после этого мистер Н. пересказал воспомина­ние о том, что его мать лукаво подмигнула отцу, когда они увидели на улице копулирующих собак. Сначала был небольшой аффект, связанный с этим воспоминани­ем. Однако пациент странно повел себя в это время по отношению к своей жене. Он нашел ее ужасающе непривлекательной, избегал ее сексуально и стремился к проституткам. Я интерпретировал ему это как то, что он поступает так, как, по его представлениям, делал его отец.

Пациент ответил на это, что он не порицает отца за то, что он избегал сексуальных отношений с матерью. Хотя его мать была привлекательной женщиной, он пе­ресказал несколько воспоминаний о том, когда она бы­ла в постели и «отнюдь не была сексуальным призывом». [52] Ее лицо казалось испуганным и потным, ее воло­сы были спутаны, стоял какой-то омерзительный запах. Эти воспоминания ассоциировались со слабостью и менструацией. Я интерпретировал менструирование как период течки у сук. Позже я реконструировал для ми­стера Н., что, вероятно, вид его матери с испуганным и потным лицом и омерзительный запах были связаны с половыми отношениями с отцом. Я считал его заме­чания о том, что мать не любила секс, и множество воспоминаний о флиртах его отца с другими женщина­ми попытками отрицать бессознательное воспоминание о том, что он видел свою мать, сексуально удовлетво­ренную отцом. Я подчеркиваю, что воспоминание о» матери, подмигнувшей отцу при виде двух собак, было также экранированным воспоминанием такого рода.

Мистер Н. согласился, что моя реконструкция ка­жется правдоподобной, но она «оставляет его холод­ным». В течение следующего сеанса я рассказал ему, что его сексуальное пренебрежение женой, его предпочитание проституток было дальнейшим развитием попыток «доказать», что хорошая женщина, замужняя женщина, являющаяся матерью детей, не любит секс, и мужья таких женщин не имеют сексуальных отношений с ни­ми. Пациент рассказал, что во время уик-энда, после­довавшего за тем сеансом, он испытал наиболее пол­ное сексуальное удовлетворение за всю свою жизнь со своей женой. Это последовало за несколькими не­делями сопротивления анализу и сексу, основывавше­гося на идее о том, что все взрослые — ханжи и лгу­ны, за исключением нескольких бунтовщиков и бродяг.

И снова мистер Н. боролся со своим детским кон­фликтом, связанным с сексуальной жизнью родителей. Если он вынужден отказываться от отрицания сущест­вования их сексуальности, он должен ненавидеть их и презирать их за ханжество. Его мать — подмигивающая отцу — краткое выражение этого. Его жена также была «подделкой»; равно как и я, и моя жена. Единственные честные люди — те, кто избегает общества и конвен­ций. Более честно платить за секс деньгами, чем поку­пать его с дорогими домами, одеждой, мехами, машина­ми и т. д. Я интерпретировал для него, что это, веро­ятно, было попыткой унизить его мать и отца и других женатых людей из-за их страсти и предмета зависти — [53] подмигивания матери. В глубине его концепции была за­висть. Он реагировал бы совершенно иначе, если бы мать подмигнула ему, а не отцу.

Мистер Н. реагировал на эту интерпретацию с угрю­мостью и сопротивлением. Затем медленно, спустя не­дели, он начал размышлять над взаимосвязью между презрением и завистью. Он понял, что у моей формули­ровки, вероятно, есть достоинства. Он с сожалением принял то, что я прав, и с большим неудовольствием отказался от мысли, что его мать не хотела секса с его отцом и предпочитала не вступать в сексуальные отношения вообще. Если же она вступала в эти отно­шения, то делала это, подчиняясь, а затем он в своей фантазии сделал отца импотентом. Вид матери, сек­суально возбужденной отцом, бесил его, приводил в не­годование. Он чувствовал себя как маленький мальчик или как более старший взрослый. Вероятно, ему следо­вало предоставить им право заниматься своей сексуаль­ной жизнью, а самому сконцентрироваться на собствен­ной спальне.

Тщательная проработка требует наибольшего коли­чества времени, по сравнению с другими процедурами психоанализа. Этот клинический пример иллюстрирует некоторую часть работы, которая выполняется при тща­тельной проработке. То, что я сейчас здесь описал, за­няло период почти в полгода. Он начался с того снови­дения пациента, где в его спортивный автомобиль, ос­тановившийся на красный свет светофора, врезался мальчик на велосипеде. Затем мы работали над пробле­мой его эмоциональных реакций на сексуальную жизнь его родителей и над тем, что определяет его собственные сексуальные затруднения. На поверхности было чувство превосходства над отцом и симпатия к матери. Отец был импотентом, хвастуном, а мать — вынужденной недевственницей. Затем, преодолев сильные сопро­тивления, мы обнаружили вспышку гнева к матери и отцу. Затем мать стала отталкивающей, и он стал пре­зирать обоих родителей. К концу этого периода мы раскрыли зависть к сексуальной жизни родителей. В конце концов, мистер Н. делает замечание, что «воз­можно, они имеют право на приватность своей спальни, и ему следовало бы сделать то же самое».

Это не было концом сексуальных проблем мистера [54] Н., но это продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было множество шагов назад и вперед, но прогресс имел место. Например, тема го­мосексуальности не поднималась в тот период, она возникла позже. Появились также и другие проблемы, которые на более короткое и длительное время ото­двигали на задний план сексуальные проблемы, иногда окрашивая последние примесью агрессии. Была также и регрессивная фаза, когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемонстрировать пример тщательной проработки в психоанализе.

Следует отметить, что часть работы по тщательной проработке выполнялась пациентом вне сеансов. Лишь изредка инсайт приводит к длительным изменениям в поведении очень быстро; это изменение обычно времен­ное, остается изолированным и неинтегрированным. Как правило, требуется длительное время, чтобы пре­одолеть значительные силы, которые сопротивля­ются изменению, и создать прочные структурные из­менения. Связь между печалью и тщательной прора­боткой, а также важностью вынужденного повторения и инстинктом смерти будет обсуждаться во втором то­ме (см. также Фрейд, 1914с, 1926а, 1937а; Феничел, 1941, Глава VI; Гринакре, 1956а, 1956б; Гринсон, 19656).

Четвертый шаг, который я обозначил, представляет собой схематизированную версию того, что в концеп­ции анализа понимается под психическим событием. Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть вы­полнены пациентом спонтанно, в частности, в виде кон­фронтации или части прояснения. Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том точно порядке, как они были описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать сопротивление, которое должно быть преодолено в первую очередь. Или интерпретация мо­жет быть первой, предшествовать прояснению и облег­чить прояснение данного феномена.

Кроме того, нечто неуловимое из повседневной жи­зни пациента может вторгаться в бытие пациента, и тогда психоэкономические причины будут иметь превос­ходство над всем, что происходит в анализе. Итак, конфронтация, прояснение, интерпретация и тщательная проработка — четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет во время анализа. [55]