Показания и противопоказания для психоаналитической терапии. Предварительный обзор.

Вопрос определения показаний и противопоказаний к психоаналитической технике лечения зависит от двух отдельных, но родственных проблем. Первый и наибо­лее важный вопрос, который мы должны задать: «Яв­ляется ли пациент анализируемым?». Второй, завися­щий от обстоятельств: «Будет ли психоаналитическое лечение наилучшимдля пациента?». Мне бы хотелось проиллюстрировать последнюю мысль клиническим примером.

Предположим, что у нас есть пациент, который стре­мится пройти курс психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно и хорошо в аналитической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему пси­хоанализом, если выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение, обычно тре­бующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена
конкретная жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете и вы или же нет эту форму психотерапии.

Проблема анализируемости — комплексная пробле­ма, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологи­ческих. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные напряженные требования, ко­торые предъявляют к пациенту психоаналитические процесс и процедура. Краткое изложение теории и тех­ники, предоставленное нами до сих пор, представляет собой лишь предварительный обзор. Более полное об­суждение мы отложим до следующих разделов.

Фрейд (1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытать­ся оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью (Кнайт, 1952). Тогда еще не было ясно, что терапевту следует давать на основании этих интервью рекомендации по вы­бору лечения. Дополнительные предварительные интер­вью и психологическое тестирование могут помочь в работе с некоторыми пациентами: однако при теперешнем [63] состоянии наших знаний даже и при таком подходе нельзя реально прогнозировать исход лечения. Кроме того, длительные интервью и психологическое тестиро­вание могут дать отрицательные побочные эффекты.

Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916—1917, с. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарцисстический невроз. Он полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой кате­гории, поскольку у них есть черты и невроза, и психо­за, подвергаются такому лечению. Более того, в насто­ящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и дости­гают хороших терапевтических результатов (Розен­фельд, 1952). Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фик­сированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре (Френк, 1956; М. Век­слер, I960). Кнапп и его сотрудники повторно «про­смотрели» (1960) 100 случаев кандидатов на психо­аналитическое лечение и обнаружили, что они были от­клонены экспертами, так как признаны шизоидами, пограничными или психотиками. Этот подход соответ­ствует мнению Фрейда о том, что нарцисстические нев­розы не излечиваются, в отличие от неврозов переноса. Я полагаю, что большинство аналитиков согласится с этой точкой зрения (Феничел, 1945а; Гловер, 1958; Вельдборн, 1960).

В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана при тревожной истерии, конвер­сионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах харак­тера и так называемых «психосоматических» заболева­ниях. Она противопоказана при различных формах ши­зофрении маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о возможности применения психоаналитической терапии при других характерных заболеваниях, как-то: импуль­сивный невроз, перверсии, пагубные привычки, правонарушения [64] и пограничные случаи, — должен решаться в каждом конкретном случае (Феничел, 1945а; Гловер, 1955, 1958).

Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто необходимо много вре­мени для того, чтобы поставить определенный диагноз. Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие истерических симп­томов не означает, что пациент по существу истерик; или, наоборот, причудливая симптоматика может все еще иметь структуру истерии. Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими синдро­мами, как мы обычно полагаем (Гринсон, 1959а; Ран­гелл, 1959; Ароне, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только в конце длительного анализа.

Как правило, предполагают, что наличие фобий оп­ределяет тревожную истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, страдающих навязчиво­стями, депрессивных и шизоидных пациентов. То же са­мое верно для конверсионных симптомов, психосомати­ческих симптомов, сексуальных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает некоторые аспекты патологии пациента, но не говорят о том, является это патологическое образование цен­тральным или периферическим, является оно предо­минантным или минорным фактором в структуре лично­сти пациента.

Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Кнайт, 1952; Вальдхорн, 1960). Не­которые случаи навязчивостей дают блестящих пациен­тов, тогда как другие — неанализируемых. Категория пациентов, находящихся под вопросом, куда относятся перверсивные и пограничные случаи, имеет различные здоровые ресурсы. Тем не менее, именно их запас ценных качеств, а не патология могут быть определяющим фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна быть в центре внимания скорее, чем клинический диагноз патологии. Найт (1952) придавал этому большое значение в прошлом, и Анна Фрейд в своей новой книге (1965) делает это главным тезисом [65] по отношению к детям. (См. также Анна Фрейд и др., 1965.)

Ценным методом в подходе к проблеме анализиру­емости является изучение готовности пациента к спе­цифическим требованиям психоаналитической терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лече­ние — длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия и, кроме того, весьма болезненная. Таким образом, толь­ко пациенты с сильной мотивацией будут работать ис­кренне в аналитической ситуации. Симптомы пациента или дисгармоничные черты характера должны вызы­вать достаточно сильные страдания, чтобы он был спо­собен вынести трудности лечения. Невротические стра­дания должны мешать основным аспектам жизни паци­ента, и. осознание своего состояния должно поддержи­вать его, если его мотивации ослабевают. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или работода­телей не являются достаточным основанием для проведе­ния психоаналитического лечения. Научная любознатель­ность или желание профессионального продвижения не мотивируют анализируемого предпринять глубокое аналитическое переживание, хотя это и комбинируется с адекватными терапевтическими нуждами. Пациент, который требует быстрых результатов или имеет вто­ричную выгоду от своей болезни, также не имеет необ­ходимой мотивации. Мазохисты, которые нуждаются в невротических страданиях, могут войти в анализ и поз­же стать привязанными к боли, причиняемой лечением. Они представляют собой трудную проблему для оценки с точки зрения мотивации. Дети мотивированы совер­шенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оцен­ках с различных точек зрения (А. Фрейд, 1965, Глава 6).

Психоанализ требует от пациента наличия способ­ности выполнять более или менее последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в проти­водействии друг другу. Например, для того, чтобы при­близиться к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать в своем мышлении, позволять мыслям возникать пассивно, снять контроль над мысля­ми и чувствами и частично отказаться от проверки ре­альности. Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем ему что-то; когда он проделывает некоторую аналитическую работу над собой; [66] контролирует свои действия и чувства после сеан­са и входит в контакт с реальностью. Несмотря на свой невроз, поддающийся анализу пациент, как ожидают, имеет гибкие и эластичные функции Эго (Найт, 1952; Ловенштейн, 1963).

Свободная ассоциация, в сущности, приводит к об­нажению болезненных интимных деталей частной жизни. Из этого следует, однако, что подходящий пациент должен обладать высоким уровнем честности и интегри­рованности характера. Это также требует способности умно рассказывать о неуловимых комбинациях эмоций. Люди с тяжелым мышлением и расстройствами речи также не совсем подходят для анализа (Феничел, 1945а; Кнопп и др., (1960). Импульсивные, не способные выдер­жать ожидания, фрустрации или болезненных аффек­тов, — эти люди также плохие кандидаты для психо­анализа.

Другая группа факторов, которая должна быть при­нята во внимание, — это внешняя жизненная ситуация пациента. Иногда тяжелая физическая болезнь может истощить мотивацию пациента или исчерпать его энер­гию, необходимую для психологической работы. Кроме того, бывает, что невроз является меньшим злом по сравнению с какой-то разрушительной болезнью или несчастной жизненной ситуацией. Пациенты, находя­щиеся на вершине волнующей любовной аферы, также обычно не способны работать в анализе. [67]

Присутствие раздраженного, воинственного, назойли­вого мужа, жены или родителя может сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать анали­тически на поле битв. Должна быть- некоторая воз­можность для размышления и интроспекции вне аналити­ческого сеанса. Кроме того, существуют такие практи­ческие моменты, как время и деньги, оба весьма су­щественные. Психоаналитическая клиника может смяг­чить финансовый стресс, но пока неизвестно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной пробле­мой.

Все предшествовавшие рассуждения помогут при оп­ределении, показан или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической работы учат нас, что только в процессе анализа можно с уверен­ностью определить, подходит ли пациент для психоана­лиза. Очевидно, существует слишком много вариантов и неизвестных и для любого другого реального терапев­тического метода. Фрейд (19136) осознавал эту пробле­му и утверждал, что только «пробный анализ», прово­димый в течение нескольких недель, может дать точ­ное «зондирование» ситуации. Феничел (1945а) согла­сен с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети английских аналитиков ее не разделяют (1955, с. 261—350).

Я полагаю, что это различие во мнениях основывает­ся, скорее, на тактике, чем на существе дела (Экстейн, 1950). Оно происходит из клинических находок, из мне­ния, что определенный интервал времени, отведенный для испытательного периода, усложняет аналитическую ситуацию. Я считаю полезным определять мою точку зрения для своего пациента, следуя генеральной линии: во-первых, я говорю пациенту, что я считаю психоанализ наилучшим лечением для него, выслушиваю его реак­цию и жду его решения. Если он соглашается, тогда (во-вторых) объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю ему попытаться поработать этим методом (третий шаг), подразумевая, что мы оба будем четче осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем некоторое время вместе.

Я умышленно говорю о неопределенно долгом вре­мени, так как опыт показывает, что оно может очень [68] сильно разниться. Если пациент начинает анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к оп­ределенному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере того, как я практикую. Также много легче отказать тому, кто не подходит для психо­анализа, для работы со мной, в частности, чем быть уверенным в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более детально во втором разделе, во втором томе, посвященном первым аналитическим сеансам и результату.

Дополнительный список литературы.