Убедитесь в адекватности оксигенации.

Если насыщение 0^ понижено или снижается, увеличьте ПО,. Убедитесь в адекватности вентиляции.При самостоятельном дыхании

обеспечьте проходимость дыхательных путей, при­меняя, если необходимо, механические средства;

уменьшите глубину анестезии;

если гиперкапния или гипоксемия не купируются,

интубируйте пациента и переходите на ИВЛ. У пациента на ИВЛ:

увеличьте минутную вентиляцию;

убедитесь в отсутствии неисправностей в работе респиратора и значительных утечек в наркозном дыхательном контуре (см. Ситуацию 61, Неисправ­ность респиратора, и Ситуацию 57, Значительные утечки наркозного дыхательного контура}. Проверьте уровень вдыхаемого СО^; присутствие более 1—2 мм рт. ст. СО^ во вдыхаемой смеси указывает на повторное вдыха­ние СО^ вследствие:

неисправности клапана дыхательного контура (см. Ситуа­цию 50, Открытие дыхательного контура заклинившим клапаном};

истощения поглотителя СО, в абсорбере;

увеличьте подачу свежей газовой смеси для перехо­да на дыхание по полуоткрытому контуру;

уровень вдыхаемого СО, должен значительно снизиться;

применения экзогенного СО^.

Для подтверждения гиперкапнии исследуйте ГАК. Ищите причины повышения продукции СО^:

сепсис;

гипертермия;

злокачественная гипертермия (продукция СО, резко нара­стает).

При гиперкарбии, развившейся после выхода из анестезии:

поддерживайте контролируемую вентиляцию до полно­го восстановления адекватного самостоятельного дыха­ния.

Если ЭТТ еще не удалена, оставьте ее на месте. Если ЭТТ удалена, поддерживайте проходимость ды­хательных путей и при необходимости реинтуби-руйте пациента.

Убедитесь в адекватности реверсии нейромышечного бло­ка (см. Ситуацию 46, Послеоперационная дыхательная не­достаточность).

Определите нервный ответ на электростимуляцию:

четырехкратная проба;

тетаническая проба;

двойная залповая стимуляция. Убедитесь в способности пациента удерживать голо­ву над подушкой по крайней мере не менее 5 с. Проверьте максимальную силу вдоха:

более 25 см Н,0 достаточно для дыхания, но защитные рефлексы дыхательных путей мо­гут быть не вполне адекватны. Если реверсия нейромышечного блока окажется не­достаточной:

введите дополнительную дозу антихолинэсте-разных препаратов до максимальной общей дозы 70 мкг/кг в пересчете на неостигмин;

до разрешения сомнений продолжайте ИВЛ.

Реверсия лекарств, угнетающих дыхание:

действие опиатов блокируется налоксоном в/в, 40 мкг дробно;

действие бензодиазепинов блокируется флумажени-

лом в/в, 1 мг дробно.

Проверьте, не произошла ли случайная подмена ампул или шприцев (см. Ситуацию 60, Случайная подмена шприцев или ампул}.

Осложнения

Гипертензия и тахикардия.

Легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность. Гипоксемия. Аритмии. Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

BenumofJ. L.: Respiratory physiology and respiratory function during

amesthesia, p. 505. In Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill

Livingstone, New York, 1990. Gravenstein J. S., Paulus D. A., Hayes T. J.: Capnography in Clinical Practice

Batterworths, Boston, 1989.

28. ПНЕВМОТОРАКС Определение

Пневмотораксом называется наличие газа в плевральной полости.

Этиология

Сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом. Разрыв альвеол или бронхов в плевральную полость.

Типичные случаи

После установки ЦВД-катетера, регионального нервного блока или хирургических манипуляций непосредственно вблизи плев­ральной полости:

подключичный доступ для установки ЦВД-катетера;

межреберный нервный блок, блокада звездчатого узла или плечевого сплетения надключичным доступом;

нефрэктомия, спленэктомия, чрескожная биопсия печени.

Спонтанный пневмоторакс у пациентов с буллезными заболева­ниями легких. Баротравма при ИВЛ с высоким ПДВ:

избыточный дыхательный объем;

экспираторная обструкция дыхательного контура;

эффект шарикового клапана в трахее вследствие опухоли

или эндобронхиальной манжеты двухпросветной ЭТТ. Травма грудной клетки:

переломы ребер;

повреждение может бытьнедавним илиотсроченным.После диагностических процедур:

ларингоскопия, бронхоскопия или эзофагоскопия;

плевроцентез;

чрескожная биопсия легких. Во время лапароскопии (вследствие инсуффляции СО^). Применение высокоскоростных дрелей при челюстно-лицевых операциях.

Профилактика

Выявляйте пациентов с повышенным риском пневмоторакса. Избегайте применения N^O у пациентов с повышенным риском

пневмоторакса.

При высоком риске пневмоторакса продумайте возможность про­филактического дренирования плевральной полости. Во время операций вблизи плевральной полости необходима по­вышенная бдительность. При установке ЦВД-катетера необходима повышенная осторожность:

избегайте подключичного доступа у пациентов непосред­ственно перед общей анестезией или на ИВЛ;

если использование подключичного доступа неизбежно, до начала операции выполните рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс.

Если воздух накапливается медленно, первая рент­генограмма грудной клетки может не выявить наличия пневмоторакса.

Повышенная осторожность необходима также при использовании двухпросветной ЭТТ:

исключите риск выпячивания манжеты осторожным ее раздуванием;

убедитесь в правильном положении бронхиальной манже­ты аускультативно или при помощи фибробронхоскопии после изменения положения пациента.

Проявления

Во время общей анестезии диагностировать пневмоторакс трудно.

У бодрствующего пациента:

кашель, тахипноэ, нарушение дыхания;

гипоксемия, цианоз;

тахикардия;

боль в грудной клетке. У анестезированного пациента:

гипоксемия;

гиперкапния;

повышение ПДВ и снижение податливости легких;

гипотензия, тахикардия. Асимметрия дыхательных шумов, звонкий перкуторный звук над

зоной пневмоторакса. Подкожная эмфизема ротоглотки, лица или шеи (особенно во

время челюстно-лицевых операций). Отклонение трахеи от средней линии. Вены шеи могут выглядеть набухшими.

Может быть заметно выпячивание половины диафрагмы при аб­доминальных операциях. Характерная рентгенологическая картина:

исчезновение легочного рисунка, видимый край коллаби-рованного легкого;

смещение средостения в сторону от пневмоторакса.

Ситуации с похожими признаками

Обструкция ЭТТ (см. Ситуацию 5, Высокое пиковое давление вдо­ха).

Эндобронхиальная интубация (см. Ситуацию 25, Эндобронхиаль-ная интубация}.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспира­ция желудочного содержимого).

Залипание клапана выдоха или предохранительного в положении «закрыто» (см. Ситуацию 48, Закрытие дыхательного контура залипшим клапаном выдоха, и Ситуацию 58, Неисправность предохранительного клапана).

Отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких}.

Как действовать

Выключите подачу N^O, увеличьте FiO^ до 100 %. Убедитесь в правильности диагноза:

аускультируйте обе половины грудной клетки, так как пневмоторакс может быть двусторонним;

по возможности проперкутируйте грудную клетку;

проведите осмотр для выявления отклонения трахеи;

исключите эндобронхиальную интубацию, обструкцию

ЭТТ, закрытие контура залипшим клапаном. Информируйте хирурга.

Если имеет место тяжелая гипотензия без других видимых причин, проводите лечение, исходя из возможности наличия напряженного пневмоторакса (что может оказаться жизнеспасающим). Поддерживайте кровообращение:

увеличивайте объем циркулирующей жидкости;

применяйте вазопрессоры и инотропные препараты. Вследствие снижения венозного возврата под вли­янием напряженного пневмоторакса лекарства могут не достигать сердца.

Введите в плевральную полость в/в катетер большого диа­метра на стороне снижения дыхательных шумов или звонкой перкуссии:

вводите его по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка;

можно вводить катетер во второе межреберье по сред-неключичной линии или в четвертое межреберье по среднеподмышечной линии. При дренировании напряженного пневмоторакса может быть слышен свист. После дренирования может наступить улучшение ге-

модинамических показателей.

Удаление воздуха через катетер малого диаметра может быть полезным диагностически, но не разрешит на­пряженный пневмоторакс полностью. После введения в/в катетера обязательно следует устано­вить плевральный дренаж независимо от того, идет ли воздух из дренажа или нет.

Проанализируйте вероятность двустороннего пневмото­ракса.

Если после дренирования плевральной полости обнаружено плев-робронхиальное соустье:

увеличьте подачу свежего газа в дыхательный контур; увеличьте минутную вентиляцию до уровня, обеспечива­ющего нормокарбию;

подумайте о введении двухпросветной ЭТТ для раздель­ной ИВЛ;

подумайте о целесообразности применения струйной вы­сокочастотной вентиляции при наличии возможности.

Осложнения

Гипоксия.

Гипотензия.

Аритмии.

Остановка сердца.

Венозная или артериальная газовая эмболия.

Рекомендуемая литература

DenlingerJ. К.: Pneumothorax, р. 173. In: Orkin F. К., Cooperman L. H.

(eds): Complications in Anesthesia. JB Lippincott, Philadelphia, 1983. Kneeshaw J. D.: Tension pneumothorax— wrong tiibe? Br. J. Anaesth. 64:222,

1991.

Laishley R. S., Aps C.: Tension pneumothoi-ax and pulse oximetry Br J

Anaesth. 66:250, 1991. Samuel J., Schwart^ S.: Tension pneumothorax during dental anesthesia

Anesth. Analg. 67:1187, 1988.

29. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ СТРИДОР

Определение

Стридором называется грубый, громкий инспираторный звук, обусловленный обструкцией дыхательных путей.

Этиология

Ларингоспазм (стойкое закрытие голосовой щели). Отек гортани.

Паралич одной или обеих голосовых связок. Обструкция или сдавление дыхательных путей объемными обра­зованиями.

Типичные случаи

Ларингоспазм:

экстубация в процессе пробуждения после анестезии;

секреция в или около гортани;

последствия недавно перенесенной инфекции верхних ды­хательных путей. Отек гортани:

операции или инструментальные исследования гортани;

избыточная инфузионная терапия, особенно в сочетании

с длительным пребыванием пациента в положении Трен-

деленбурга;

гематома или отек вследствие обструкции лимфатических

сосудов после операций на шее;

у рожениц после затяжной второй стадии родов. Паралич голосовых связок;

после операций на органах грудной клетки или шее либо

при патологии возвратного нерва гортани;

неадекватная реверсия мышечных релаксантов. Объемные образования, кровь, секреция или жидкость в обла­сти верхних дыхательных путей;

после операций на верхних дыхательных путях (например,

тонзиллэктомия);

секреция у злостных курильщиков;

сопутствующая патология дыхательных путей;

оставшаяся хирургическая тампонада;

полипы голосовых связок или опухоли гортани.

Профилактика

Применяйте стероиды перед экстубацией с тем, чтобы миними­зировать отечность верхних дыхательных путей после опера­ции, травмы или инструментальных исследований верхних дыхательных путей.

Не экстубируйте пациента, если после операции у него есть отеч­ность лица.

Убедитесь в полной реверсии мышечных релаксантов.

Отсасывайте секрет из верхних дыхательных путей перед экстубацией и при необходимости после.

В конце операции удалите все инородные тела из верхних дыха­тельных путей.

Экстубируйте трахею после пробуждения пациента либо когда анестезия достаточно глубока, чтобы снять защитные рефлек­сы гортани.

Поддерживайте проходимость дыхательных путей и после экстубации в той степени, в какой это необходимо.

Проявления

Шумный, громкий инспираторный звук.

Сниженный инспираторный объем.

Втяжение податливых мест грудной клетки и шеи при вдохе, сопровождающееся подключением вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры.

Возбуждение и нарушение дыхания, усиливаемые повышенным инспираторным усилием и попытками откашлять мокроту.

Гипоксемия и цианоз.

Повышение концентрации СО, в конце выдоха и артериального РСО,.

Ситуация с похожими признаками

Обструкция дыхательных путей вследствие других причин. Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм). Эпиглоттит (см. Ситуацию 76, Эпиглоттит). Внутригрудная обструкция дыхательных путей. Тревожная реакция.

Как действовать

Дайте пациенту 100 % 0^ лицевой маской. Вспомогательная вентиляция ППЛД:

посоветуйте пациенту дышать медленно и спокойно. Используйте приемы механического облегчения дыхания:

выдвижение нижней челюсти;

оральный или назальный воздуховод. Отсасывание из ротоглотки для удаления мокроты.