Информируйте хирурга о возникшей проблеме.
Предложите заменить орошение стерильной водой на гли-цинсодержащий орошающий раствор, имеющий осмоляль-ность, близкую к нормальной.
Посоветуйте хирургу приостановить резекцию простаты, добиться гемостаза и завершить операцию как можно скорее. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Проводите вспомогательную оксигенотерапию в том объеме, в каком это необходимо.
При развитии отека легких или гортани обратитесь за помощью.
Отек гортани может сделать поддержание проходимости дыхательных путей и интубацию трахеи крайне трудными.
Отошлите пробу крови в лабораторию для экстренного исследования уровня Na4' в плазме и осмоляльности плазмы:
если Na4^ снижен, а осмоляльность нормальна либо близка к норме, имеет место псевдогипонатриемия.
Глицин может быть неучтенным осмолярным компонентом.
Гипергликемия может вызывать симптомы, схожие с таковыми при истинной гипонатриемии. Просите снизить давление орошения мочевого пузыря. При наличии признаков избыточности объема циркулирующей жидкости:
минимизируйте темп в/в введения жидкостей или крови, введите фуросемид в/в, 5—20 мг болюсно.
Начинайте лечение пшернатриемии при наличии симптоматики либо лабораторного ее подтверждения (Na4 ниже 120 мэкв/л):
введите фуросемид в/в болюсно, 5—20 мг, при отсутствии гипотензии;
переключите инфузию на физиологический раствор для
постепенного восстановления нормальной концентрации
Na+ в плазме;
не применяйте гипертонические растворы, за исключением ситуаций, когда симптоматика выражена или концентрация очень низка и снижена осмоляльность.
Гипертонические растворы могут вызвать значительную гиперволемию и неврологические повреждения. При клинических показаниях мониторируйте ЦВД или ДЗЛК:
если имеет место отек легких;
у пациентов с ИБС или ЗСН в анамнезе;
при наличии изменений сегмента ST—T на ЭКТ.
Осложнения
Гиперосмоляльность вследствие применения гипертонических растворов.
Отек мозга.
Миелинолиз центральных отделов моста мозга или диффузная демиелинизация мозга вследствие слишком быстрого восстановления плазменного Na\
Рекомендуемая литература
Maw R /-Anesthesia and the renal and genitourinary systems, p. 1791. In Miller R. D. (ed): Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York,
Rose В D • Hypoosmolal states — hyponatremia, p. 601. In Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 3rd Ed. McGraw-
Hill, New York, 1989. Swales J. D.: Management of hyponatremia. Br. J. Anaesth. 67:146, 1991.
37. ГИПОТЕРМИЯ
Определение
Гипотермией называется снижение температурь! поверхности тела в процессе операции ниже 35°С.
Этиология
Предшествующая гипотермия.
Наркозное угнетение метаболической теплопродукции.
Повышенная теплопотеря:
путем излучения;
путем конвекции;
контактно.
Типичные случаи
Холод в операционной. Значительная часть тела пациента открыта. Использование растворов комнатной температуры или охлажденных:
растворов для обработки кожи;
орошающих жидкостей;
растворов для в/в инфузии или крови. Вентиляция легких через ЭТТ холодным сухим газом. При открытой грудной или брюшной полости
значительные потери с испарением (особый случай контактных потерь). Во время педиатрических операций (высокое соотношение между
поверхностью тела и массой тела). Прямой контакт тела пациента с поверхностью операционного
стола.
Длительные операции. Операции по поводу травм. После частичного или близкого к полному утопления.
Профилактика
Поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 25 °С.
Обеспечение местного согревания пациента воздушными обогревателями.
Укрывание по возможности всех частей тела пациента:
в частности, головы, поверхность которой составляет 18% поверхности тела.
Согревание всех жидкостей, вводимых в/в, кровезаменителей и орошающих растворов.
Использование активных или пассивных увлажнителей дыхательной смеси.
Минимизация пребывания внутренних органов на открытом воздухе.
Использование отражающих одеял для минимизации потерь с конвекцией и излучением.
Использование согревающих ламп в процессе подготовки детей и новорожденных к наркозу и операции.
Проявления
Температура тела ниже нормы.
Озноб у непарализованных или бодрствующих пациентов.
Кожная вазоконстрикция, пилоэрекция.
Снижение уровня сознания и потребности в анестетике.
При тяжелой гипотермии (температура тела ниже 30 °С):
снижение сократимости миокарда;
повышенная возбудимость желудочков;
фибрилляция желудочков (обычно при 25—30 °С);
повышение вязкости крови;
нарушения коагуляции.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт измерения температуры. Локальные отклонения при считывании температуры.
Охлаждение пищевода вследствие топического перикарди-ального охлаждения при примененииАИК.
Как действовать
При тяжелой гипотермии (ниже 30 °С), особенно после частичного утопления:
продумайте возможность использования АИК для согревания;
мониторируйте и корригируйте возбудимость миокарда и аритмии;
остальное лечение — как при значительной гипотермии
(см. ниже). При значительной гипотермии (ниже 35 °С) в процессе операции:
поддерживайте нервно-мышечный блок;
поддерживайте нормокарбию регуляцией параметров ИВЛ;
согревайте пациента, применяя:
излучающие обогреватели;
согретую и увлажненную вдыхаемую смесь;
согретые жидкости для в/в инфузий;
обогревающие вентиляторы;
повышение температуры воздуха в операционной или ОИТ;
согревающие одеяла.
Осложнения
Тяжелый озноб.
Озноб может повысить потребность в кислороде до 800%.
Сердечный выброс должен увеличиться в ответ на возросшие потребности тканей.
Ишемия миокарда.
Аритмии.
Гипотензия вследствие быстрой вазодилатации в процессе согревания.
Замедление метаболизма лекарств. Замедление пробуждения после анестезии.
Рекомендуемая литература
Lennon R. L., Hosking M. P., Conover M. A., Perkins W. J.: Evaluation of a
forced-air system for warming hypothermia postoperative patients.
Anesth. Analg. 70:424, 1990. Sessler D. I.: Temperature monitoring, p. 1227. In Miller R. D. (ed): Anesthesia,
3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.
Sessler D. 1., Rubinstein E. H., Maoyeri A.: Physiologic responses to mid
perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 75:594, 1991. Sladen R. N.: Temperature regulation in the operating room, p. 146. In:
Review Course Lectures. International Anesthesia Research Society,
Cleveland, 1993. Zoll R. H.: Temperature monitoring, p. 264. In Ehrenwerth J., Eisenkraft J. B.
(eds): Anesthesia Equipment. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.
38. ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ
Определение
Злокачественной гипертермией называется смертельное нарушение метаболизма скелетной мускулатуры, инициируемое ингаляционными анестетиками или мышечными релаксантами.
Этиология
ЗГ — наследственное заболевание (аутосомная доминанта с частичным перекрестом).
Определенные препараты могут инициировать ЗГ у восприимчивых пациентов:
сукцинилхолин;
ингаляционные анестетики.
У восприимчивых лиц физическая нагрузка или просто стресс могут также инициировать ЗГ.
Типичные случаи
Пациенты с эпизодами ЗГ в анамнезе (или в семейном анамнезе).
У пациентов со спазмом жевательной мускулатуры на введение сукцинилхолина (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной мускулатуры}.
Более характерно для детей.
В сочетаниях с определенными врожденными отклонениями (страбизм, скелетно-мышечные деформации).
Профилактика
Тщательно собирайте анестезиологический анамнез пациента и
его семьи.
Избегайте применения потенциально опасных препаратов. У пациентов с потенциальным риском возникновения ЗГ или с отягощенным анамнезом используйте соответствующий анестезиологический протокол.
Проявления
Проявления могут развиться в операционной, палате послеоперационного пробуждения и даже после перевода в отделение.
Необъяснимые тахикардия, сердечно-сосудистая нестабильность,
аритмии. Повышение продукции СО^, ведущее к:
повышению артериального рСО, и концентрации СО, в конце выдоха;
тахипноэ при самостоятельном дыхании, затруднение в синхронизации с аппаратом у нерелаксированных пациентов наИВЛ;
быстрое истощение абсорбента: быстрое нагревание абсорбера. Мышечная ригидность (см. Ситуацию 81, Спазм жевательной
мускулатуры). Гипертермия:
позднее проявление;
температура тела может повышаться со скоростью до 1 °С
каждые 5 мин и достигать 45 °С. Цианоз, снижение насыщения 0^. Отклонения в лабораторных данных:
метаболический ацидоз (молочная кислота);
гиперкалиемия;
заметное повышение КК крови;
миоглобинурия вследствие рабдомиолиза. Потливость.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт мониторирования (температуры, СО, в конце выдоха). Поверхностная анестезия.
Лихорадка вследствие:
инфекции;
гипертиреоидизма;
феохромоцитомы;
в/в инфузии инфицированных жидкостей или кровезаменителей;
непреднамеренного перегрева обогревательными устройствами.
Повреждение гипоталамического центра температурной регуляции.
Лекарственные реакции, вызывающие тахикардию или гипер-термию (нейролептический злокачественный синдром, ингибиторыМАО, кокаин, атропин, скополамин). Повышение концентрации СО^ в конце выдоха вследствие других причин (см. Ситуацию 27, Гиперкарбия}.
Как действовать
Если есть подозрение на ЗГ,
убедитесь в правильности диагноза ЗГ:
проверьте ЭКГ (частоту сердечных сокращений, аритмии);
проверьте насыщениеО,;
проверьте СО^ в конце "выдоха и ее изменения в ответ на гипервентиляцию;
проверьте температуру, при необходимости установите температурный датчик, определите на ощупь температуру кожи и абсорбера СОу
для выявления комбинированного респираторного и метаболического ацидоза наберите пробу на ГАК.
Дата добавления: 2015-03-09; просмотров: 569;