Немедленно информируйте хирурга о возможной газовой эмболии.

Хирург должен проверить места возможного проникнове­ния газа в ране.

Медсестра должна проверить хирургическое оборудование для инсуффляции.

Перекройте все источники газа под давлением. Получите подтверждение диагноза:

тщательно прослушайте допплеровский прекордиальный сигнал;

проверьте концентрацию СО^ в конце выдоха;

проверьте при возможности концентрацию N, в конце вы­доха;

проверьте кровяное давление;

послушайте, нет ли «шума мельничных жерновов»;

при возможности проверьте давление ЛА;

если есть ЦВД-катетер, проверьте аспирируемую из него

кровь на наличие газа. Если газовая эмболия подтвердилась:

хирург должен промыть рану физиологическим раствором или тампонировать ее салфетками, смоченными тем же раствором;

прекратите подачу N.O, дайте 100% О,;

при помощи ручной вентиляции выполните прием Валь-сальвы для предотвращения дальнейшего поступления воздуха в сердце и облегчения поиска хирургом места проникновения воздуха в сосудистую систему;

увеличьте скорость в/в инфузии;

при возможности измените положение пациента:

в первую очередь наклоните стол таким образом, чтобы операционное поле оказалось ниже уровня сердца;

при необходимости положите пациента на левый бок.

Подумайте о применении ПДКВ в 5 см Н,0. При необходимости для поддержки кровообращения при­мените вазопрессоры и инотропы. При тяжелых расстройствах гемодинамики:

при остановке сердца начинайте СЛР (см. Ситуацию 2,

Остановка сердца};

может оказаться необходимой прямая аспирация воздуха из

сердца или крупных сосудов при помощи торакотомии;

может потребоваться прямой массаж сердца.

Осложнения

Осложнения тяжелой гипотензии:

ишемия миокарда;

церебральная гипоперфузия. Парадоксальная газовая эмболия артериальной циркуляции:

через незаращенное овальное отверстие или другой пра-волевый шунт;

массивная венозная газовая эмболия, проникающая через легочные капилляры в артериальный кровоток. Отек легких.

Загрязнение раны в процессе изменения положения пациента. Осложнения торакотомии и СЛР, если они были применены.

Рекомендуемая литература

Cucchiara R. F.: Is the sitting position justifiable for the neurosurgical

patient? p. 331. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society

of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1986. Cucchiara R. F., Nugent M., Seward J. В.: Air embolism in upright

neurosurgical patients: detection and localization by 2-D echocar-

diography. Anesthesiology. 60:353, 1984. Losasso Т. J., Muzzi D. A., Dietz N M., Cucchiara R. F.: Fifty per cent nitrous

oxide does not increase the risk of venous air embolism in neurosurgical

patients operated upon in the sitting position. Anesthesiology. 77:21, 1992. Matjasko J., Petrozza P., MacKenzie C. F.: Sensitivity of end-tidal nitrogen

in venous air embolism; detection in dogs. Anesthesiology. 63:418, 1985. Michenfelder L. D.: Air embolism, p. 268. In Orkin F., Cooperman L. (eds):

Complications in anesthesiology. JB Li ppincott. Philadelphia, 1983.

Глава 5

Критические ситуации, связанные с легкими

21. ОЖОГ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Определение

Ожогом дыхательных путей называется термическое или химическое поражение слизистой оболочки дыхательных путей на протяжении от полости рта до альвеол.

Этиология

ВоспламенениеЭТТ во время лазерной хирургии.

Вдыхание горячих газов:

вдыхаемые газы имеют слишком высокую температуру;

имеет место непосредственное воздействие огня;

воздействие дыма или токсичных газов.

Типичные случаи

Лазерные операции на глотке, гортане или трахеобронхиальном

дереве. Неисправности обогревателя или увлажнителя вдыхаемого газа:

поломка обогревателя или термостата;

использование струйной подачи 0^ через обогреватель или увлажнитель с автоматическим контролем. Пациенты с острыми ожогами.

Профилактика

Защита ЭТТ в процессе лазерной хирургии верхних дыхательных путей с использованием соответствующего протокола:

применение защищенных или «лазерустойчивых» ЭТТ;

наполнение манжеты ЭТТ подкрашенной жидкостью;

поддерживать невысокий уровень FiO^ (менее 30%), из­бегать применения N^O;

в ситуациях, когда применение более высокогоFiO, дик­туется необходимостью поддерживать приемлемый уро­вень насыщенияО,, просите хирургов отказаться от при­менения лазера;

на случай воспламененияЭТТ необходимо иметь под рукой зажим для окклюзииЭТТ.

При использовании обогревателя или увлажнителя монитори-руйте температуру вдыхаемого газа:

поддерживайте температуру вдыхаемого газа ниже 40 °С. Защита пациента от воздействия дыма и пламени в операционной.

Проявления

Немедленные проявления.

Вызванное лазером воспламенение ЭТТ:

видимое воспламенение ЭТТ;

запах горения, дым, пламя в зоне операции;

пламя может распространяться на дыхательный контур. Перегретые газы:

трубки дыхательного контура горячие на ощупь;

срабатывание сигнализации перегрева на увлажните­ле или обогревателе;

неожиданное повышение температуры тела у пациента. Поздние проявления:

отечность и разрывы дыхательных путей (см. Ситуацию 22, Разрывы дыхательных путей, и Ситуацию 28, Пнев­моторакс};

снижение артериального рО, и насыщения О, (см. Ситу­ацию 8, Гипоксемия);

снижение податливости легких;

отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких);

бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм);

РДСВ.

Ситуации с похожими признаками

Отек легких вследствие других причин (см. Ситуацию 17, Отек

легких). РДСВ вследствие других причин.

Пневмония.

Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).

Частичная обструкция дыхательных путей.

Как действовать

При воспламенении ЭТТ, вызванном применением лазера, прекратите подачу 0^ в ЭТТ:

немедленно пережмите ЭТТ;

отсоедините дыхательный контур. В случае значительного пламени:

немедленно удалите поврежденную трубку;

в случае, если насыщение 0^ уже снижено, а ЭТТ ин-тактна, пациента все-таки можно вентилировать через по­врежденную трубку, имея, однако, в виду, что частицы материала трубки могут эмболизировать дистальные от­делы трахеобронхиального дерева.

Вентилируйте вручную лицевой маской, используя 100% О,. Реинтубируйте пациента как можно скорее.

Быстрое нарастание отека дыхательных путей сделает от­ложенную интубацию более трудной. Если реинтубация невозможна, переходите к транстрахе-альной струйной вентиляции, трахеостомии или крико-тиреотомии.

Обеспечивайте поддерживающее лечение и ИВЛ. При необходимости для полдержания оксигенации исполь­зуйте ПДКВ.

Подумайте о применении больших доз стероидов (напри­мер, метилпреднизолона в/в, 0,1—1 г). Для оценки степени поражения дыхательных путей немед­ленно пригласите консультанта-отоларинголога или специ­алиста по торакальной хирургии.

Фибробронхоскопия после стабилизации состояния у паци­ента.