Версии. Диагностируйте аритмии.

Пальпируйте периферический пульс. При возможности используйте запись ЭКГ. Используйте мул ьти полярные отведения ЭКГ для полу­чения наилучшей предсердной кривой. При наличии внутри пищеводного или внутрисердечного отведения ЭКГ можно воспользоваться ими.

Диагностировать тахиаритмии будет легче, если удастся сни­зить частоту желудочкового ответа, что может быть дос­тигнуто:

прижатием блуждающего нерва («вагусный прием»);

аденозином в/в, 3—6 мг болюсно;

эдрофониумом в/в; 5—10 мг болюсно;

фенилэфрином в/в, 25—50 мкг болюсно. Корригируйте ведущий ритм и(или) замедляйте желудочковый ответ.Трепетание предсердий:

эсмолол в/в, 10 мг дробно, что повысит степень АВ-блокады и замедлит частоту желудочкового ответа;

дигоксин в/в, 0,25 мг каждые б ч, что обычно превращает трепетание в фибрилляцию, которая затем может спонтанно перейти в синусовый ритм;

если дигоксин не дал эффекта, добавьте квинидин перорально, 200 мг;

установите частоту предсердного водителя ритма на 20% выше естественного не менее чем на 30 с, затем постепенно снижайте частоту;

кардиоверсия 10—25 Дж, повышая при необходимо­сти энергию разряда. Фибрилляция предсердий:

дигоксин в/в, 0,5—1 мг;

верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повто­рять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;

эсмолол в/в, 5—10 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин; в/в инфузия 50—200 мкг/кг/мин;

кардиоверсия 100—200 Дж. АВ-узловая тахиаритмия циркулирующего возбуждения:

верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повто­рять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;

аденозин в/в, 3—6 мг болюсно.

Пароксизмальные тахиаритмии циркулирующего возбуж­дения (включая синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта и другие побочные пути):

аденозин в/в, 3—6 мг болюсно;

верапамил в/в, 2,5—5 мг, повторять при необходимости

каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг. АВ-узловой ритм («соединительный ритм»):

при стабильной гемодинамике лечение может оказаться ненужным;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг болюсно;

эфедрин в/в, 5—10 мг болюсно;

искусственный водитель ритма (чрескожный, чрес-

пищеводный, предсердный, желудочковый). Избегайте совместного применения блокаторов кальцие­вых каналов и бета-блокаторов (глубокая брадикардия). При нарушенной проводимости дифференциация желудоч-ковой и наджелудочковой тахиаритмии может быть зат­руднена.

Если отсутствует ясность, следует проводить терапию же-лудочковой тахикардии — кардиоверсию.

Осложнения

Ишемия или инфаркт миокарда (у пациентов с повышенным

риском).

Медикаментозные измененные реакции. Осложнения кардиоверсии:

сердечная блокада;

переход в более опасный ритм;

повреждение миокарда вследствие повторных кардиовер­сии (нетипично). Осложнения искусственного водителя ритма:

индукция аритмий;

перфорация сердца.

Рекомендуемая литература

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association; Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emer­gency cardiac care. JAMA. 268:2171, 1992.

Goldberger E., Wheat M. W.: Supraventricular tachyarrhythmias, p. 86. In:

Treatment of Cardiac Emergencies, 5thED. CV Mosby, St. Louis, 1990.

Rooke A.: Diagnosis and treatment of common intraoperative dysrhythmias, p. 113. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1990.

20. ВЕНОЗНАЯ ВОЗДУШНАЯ ИЛИ ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ

Определение

Венозной или газовой эмболией называется попадание воздуха или других газов в правую половину сердца или легочные сосуды.

Этиология

Проникновение окружающего воздуха в открытый венозный кро-

воток или дуральные синусы. Инфузия в вену воздуха или другого газа под давлением.

Типичные случаи

Хирургические вмешательства, при которых операционное поле расположено выше уровня сердца.

Хирургические вмешательства, требующие инсуффляции газа.

Инвазивные вмешательства, при которых имеет место сообщение венозной циркуляции низкого давления с атмосферным воз­духом во время спонтанного дыхания при отрицательном внут-ригрудном давлении.

Любая инвазивная процедура, в процессе которой имеет место контакт пациента с источником газа высокого давления.

Профилактика

Избегайте положения пациента, при котором операционное поле располагается выше уровня сердца.

В ситуациях, когда положение операционного поля выше уровня сердца неизбежно, применяйте искусственную вентиляцию.

При повышенном риске газовой эмболии поддерживайте повы­шенное венозное давление в/в инфузией жидкостей и(или) ПДКВ.

Избегайте использования N^O у пациента с повышенным рис­ком газовой эмболии.

Удалите весь воздух из пластиковых мешков с растворами, пред­назначенными для инфузии под давлением.

Проявления

Проявления зависят от размеров тела пациента, объема эмболизи-рующего воздуха, темпа развития эмболии и применяемых мо­ниторов.

Ультразвуковой мониторинг.

При наличии газовых пузырьков они определяются на ТПЭхоКГ.Изменения звуков прекордиального Допплера:

очень чувствительная методика для определения венозной воздушной эмболии; можно определить объем, равный 0,25 мл;

трансдуцер должен быть помещен над структурами правого сердца (правая или левая парастернальная область);

правильность положения трансдуцера может быть проверена в/в болюсным введением через ЦВД-катетер небольшого количества жидкости комнат­ной температуры. Снижение концентрации СО, в конце выдоха:

резкое падение концентрации выдыхаемого СО, (более 2 мм рт. ст.) вследствие артериолокапиллярной обструкции;

любые события, остро снижающие легочный кровоток, вызывают аналогичное снижение (см. Ситуацию 18, Ле­гочная эмболия). Повышение концентрации N, в выдыхаемом газе:

определение повышенной концентрации N, в выдыхаемом газе без повышения ее во вдыхаемом патогномонично для воздушной эмболии;

изменения концентрации N^ в конце выдоха обычно не

превышают 2—3%.

Громкий, грубый продолжительный шум «мельничных жерно­вов» при аускультации (пищеводный стетоскоп). Газ в крови, аспирируемой из ЦВД-катетера (наличие газа в ко­личестве, превышающем 20 мл, является признаком значи­тельной воздушной эмболии).

Гипотензия (снижение более чем на 15 мм рт. ст. является призна­ком значительной воздушной эмболии). Брад и кард ия.

Рост давлений ЛА, если выход из правого желудочка не пере­крыт газовым эмболом.

Ситуации с похожими признаками

Сдавление или ишемия ствола головного мозга. Невоздушная эмболия легких (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Гипотензия другой этиологии (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Артефакт ультразвукового допплеровского прибора вследствие

работы электрокоагулятора, быстрой инфузии жидкостей или

движения прекордиального датчика. Проникновение воздуха в газоанализатор респиратора.

Как действовать