Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции

Проводите вспомогательную оксигенотерапию. У неинтубированного пациента:

используйте лицевую маску с FiO^ = 100%;

продумайте возможность интубации, ИВЛ и

пдкв.

У интубированного пациента:

увеличьтеFiO, до 100%;

продумайте возможность ПДКВ. Проверьте ГАК.

Измерения концентрации выдыхаемого СО^ не яв­ляются надежным показателем адекватности венти­ляции. Поддерживайте циркуляциюУвеличьте ОЦЖ. Введите инотропные препараты:

эфедрин в/в, 5—10 мг, повторить при необходимости;

адреналин в/в, 10—50 мкг, повторить при необхо­димости;

инфузия допамина, добутамина или адреналина (см.

Ситуацию 7, Гипотензия}.

Для диагностики и коррекции правожелудочковой недо­статочности и низкого сердечного выброса целесообразно использовать инвазивный мониторинг.

При наличии легочной гипертензии в сочетании с пра­вожелудочковой недостаточностью продумайте возмож­ность инфузии НТГ (0,25—1 мкг/кг/мин) в качестве легочного вазодилататора:

использовать с большой осторожностью в связи с риском системной вазодилатации и гипотензии.

Если в условиях сердечно-сосудистого коллапса легочная эмбо­лия очевидна либо весьма вероятна:

рассмотрите возможность экстренного чрескожного И К;

рассмотрите возможность выполнения экстренной эмбол-

эктомии. Верифицируйте диагноз:

исключите другие причины гипоксемии, увеличения мерт­вого пространства или гемодинамической нестабильности;

проведите сканирование вентиляционно-перфузионного со­отношения или легочную ангиограмму.

Ангиография является достоверным диагностическим

тестом, однако весьма трудным для выполнения. Если подтверждена тромбоэмболия, антикоагулянтная терапия может предупредить дальнейшую эмболизацию.

Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при наличии внутренних источников кровотечения или не­удовлетворительном хирургическом гемостазе. Гепарин в/в, 5000 ЕД болюсно, с последующей инфузией 1000 ЕД/ч, с коррекцией для поддержания АЧТВ на уровне, по крайней мере вдвое превышающем нормальный. Тромболитическая терапия является спорным приемом и

противопоказана в раннем послеоперационном периоде. Установите кава-фильтр у пациента с рецидивирующей легочной эмболией, получавшего адекватную антикоагулянтную тера­пию, и у пациента с противопоказаниями к антикоагулянтам. При невозможности чрескожной установки кава-фильтра иногда требуется лапаротомическое лигирование или кли-пирование нижней полой вены.

Осложнения

Инфаркт легких.

Кровохарканье.

Остановка сердца.

Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии.

Рекомендуемая литература

Dehnng D. J., Arens J. F.: Pulmonary thromboembolism: disease recognition

and patient management. Anesthesiology. 73:146, 1990. МсКепуе P. J.: Deep venous thrombosis and anaesthesia. Br. J. Anaesth.

66:4, 1991. Persson A. V., Davis R. J., Vallavicen^ia J. L.: Deep venous thrombosis iind

pulmonary embolism. Surg. Clin. North Am. 71:1195, 1991. Quance D.: Amniotic fluid embolism: detection by pulse oximeiiy.

Anesthesiology. 68:951, 1988.

19. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Определение

Суправентрикулярной аритмией называется патологический сердечный ритм, источник которого расположен суправентрику-лярно.

Синоатриальный (или синусовый) узел.

Предсердие.

АВ-узел.

Этиология

Повышенный автоматизм суправентрикулярных тканей (тахи-

аритмии).

Циркуляция возбуждения. Сниженный автоматизм суправентрикулярных тканей (АВ-узло-

вой ритм).

Типичные случаи

Во многих случаях предсердные аритмии возникают у пациентов с нормальным сердцем:

во время физической нагрузки;

после употребления кофе, чая или алкоголя;

после курения.

Острая ишемия или инфаркт миокарда. Во время или после операций на сердце или легких.

Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта или другие сердечные рас­стройства, связанные с нарушениями проводящих структур. Гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, алкалоз. Пирексия.

Электролитные расстройства, гиперметаболические состояния. Гипертиреоидизм.

Острые или хронические заболевания легких. Заболевания клапанного аппарата сердца. Перикардиты, миокардиты.

Профилактика

Предоперационное выявление и коррекция суправентрикулярных аритмий.

Проявления

При быстром желудочковом ответе точная локализация фо­куса тахиаритмии может быть затруднена.

Синоатриальный узел.

Синусовая тахикардия: равномерное расположение зубца Р и комплекса QRS АВ-проводимость 1:1, частота сер­дечных сокращений выше 100 в минуту.

Синусовая аритмия: импульсы исходят из СА-узла с про­извольной частотой, АВ-проводимость 1:1, нормальная морфология комплекса QRS, изменения частоты обычно связаны с вентиляцией. Предсердия.

Преждевременные предсердные сокращения: обычно доб­рокачественный вариант нормы.

Несинусовый предсердный ритм: импульсы исходят из тка­ней предсердия вне синоатриального узла, проходя как ретроградно, так и антеградно; зубец Р отрицательный либо сливается с комплексом QRS', нормальная морфо­логия комплекса QRS.

Блуждающий предсердный водитель ритма: импульсы ис­ходят из различных точек предсердия; зубец Р различен по форме; интервал P—R изменяется.

Мультифокальная предсердная тахикардия: импульсы не­регулярно и быстро возникают в различных точках пред­сердия; зубец Р различен по форме; интервалы PR—RR различны; аналогичны блуждающему предсердному во­дителю ритма, но с более высокой частотой сердечных сокращений.

Трепетание предсердий: ритм циркуляции возбуждения из предсердия с частотой 220—300 ударов в минуту; желу-дочковый ритм зависит от степени АВ-блока, обычно 2:1, 3:1 или 4:1; морфология комплекса QRS, как пра­вило, нормальна.

Фибрилляция предсердий: импульсы возникают в пред­сердии беспорядочно; желудочковая реакция нерегулярна и зависит от степени АВ-блока; QRS обычно нормален. АВ узел («синаптический»).

Синаптический ритм: импульсы исходят из АВ-узла и про­водятся как ретроградно, так и антеградно с частотой 40—55 в минуту (может перейти в «акцелерированную идиовентрикулярную тахикардию» при частоте более 55 в минуту); зубец Р сливается с комплексом QRS или появляется сразу же за ним; морфология QRS обычно нормальная.

Ситуации с похожими признаками

Артефакты ЭКГ.

Артефициальный водитель ритма правого предсердия.

Поверхностная анестезия.

Как действовать