Убедитесь в адекватности сердечного выброса, перфузионного дав­ления и доставки О, к тканям.

Увеличивайте объем циркулирующей жидкости:

продумайте возможность установить катетер ЛА для корректировки проводимой инфузионной терапии и измерения сердечного выброса.

Для поддержания адекватного кровяного давления приме­няйте вазопрессоры в соответствии с необходимостью (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Оптимизируйте транспорт кислорода. Корригируйте анемию. Максимизируйте артериальное р0,. Продумайте возможность мониторинга насыщения кислородом смешанной венозной крови.

Установите причины ацидоза.

Проанализируйте проводившееся пациенту до этого лече­ние и течение заболевания. Проверьте уровень электролитов крови:

рассчитайте анионную задержку;

тщательно мониторируйте уровень К\ Отошлите в клиническую лабораторию кровь для иссле­дования уровня молочной кислоты и(или) кетоацидоза. Отошлите кровь или мочу для токсикологического иссле­дования:

при выявлении токсической природы ацидоза про­водите соответствующее лечение.

Если пациент получал нитропруссид натрия и других причин метаболического ацидоза не выявляется, про­водите лечение возможного токсического действия ци­анида:

отошлите кровь в лабораторию для определения уровня цианида;

вводите в/в нитрит натрия, 4—6 мг/кг, в течение 3 мин, затем — тиосульфат натрия в/в 150— 200 мг/кг в течение 10 мин.

Осложнения

Остановка сердца.

Тетанус вследствие слишком быстрого ощелачивания крови. Гипернатриемия, гипертензия, перегрузка жидкостью вследствие избыточной инфузионной терапии.

Рекомендуемая литература

ArieffA. /.; Indications for use of bicarbonate in patients with meteabolic

acidosis. Br. J. Anaesth. 67:165, 1991. Hindman В. J.: Sodium bicarbonate in the treatment of sub-types of acute

lactic acidosis: physiologic consideration. Anesthesiology. 72:1064, 1990. Levinsky N. G.: Acidosis and alkalosis, p. 289. In WilsonJ.D., BraunwaldE.,

IsselbacherK.J.et al. (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine,

12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

40. ОЛИ ГУРИЯ

Определение

Олигурией называется темп мочеотделения менее 0,5 мл/кг/ч.

Этиология

Снижение почечной перфузии. Повышенная секреция вазопрессина. Первичная почечная недостаточность. Обструкция или нарушение целостности мочевыводящих путей.

Типичные случаи

Хирургические манипуляции, связанные со значительной крово-потерей или сдвигами жидкостного баланса:

неадекватная инфузионная терапия. Стимуляция продукции вазопрессина анестезией или операцией:

хирургический стресс;

применение наркотиков или других лекарств;

вентиляции с положительным давлением или применени­емпдкв.

Изменение кровотока в почечных артериях и аорте:

наложением зажима на аорту (выше или ниже почечных артерий);

стенозом почечных артерий. Пациенты сЗСН или миокардиальной дисфункцией.

Пациенты с почечной недостаточностью. Операции на мочевом пузыре и мочеточниках или около них. Пациенты, подготавливаемые к операции на толстом кишечнике. Пациенты с травмой или шоком.

Профилактика

Вьывление пациентов с заболеваниями, повышающими риск раз­вития олигурии.

Плановую операцию следует отложить до тех пор, пока сопутствующее заболевание не будет соответствующим об­разом корригировано.

Если операция необходима, более тщательно монитори-руйте мочеотделение и сердечно-сосудистую систему. В процессе операции поддерживайте нормальный объем циркули­рующей жидкости и сердечный выброс.

Неощутимые потери и перемещение жидкости в «третье пространство» часто недооцениваются.

Проявления

Мочеотделение менее 0,5 мл/кг/мин. Пустой мочевой пузьфь (если он доступен осмотру или пальпации).

Ситуации с похожими признаками

Неадекватное дренирование мочевого пузыря.

Обструкция мочевого катетера или собирающих трубок. Скопление мочи в дне пузыря (например, в положении Тренделенбурга).

Отсоединение каких-либо частей в системе сбора мочи меж­ду катетером и емкостью. Обструкция или разрыв одного или обоих мочеточников.

Как действовать

При остром прекращении мочеотделения:

Проверьте, не произошло ли каких-либо острых хирур­гических событий, таких как пережатие аорты, давление на мочевой пузырь или тракция мочеточников ранорас-ширителями.

Исключите механическую обструкцию мочевого катетера. Убедитесь в правильном положении катетера:

если мочевой катетер имеет температурный датчик, который показывает температуру зна­чительно более низкую, чем на других уча­стках тела, мочевой катетер может быть вне пациента. Проследите всю систему сбора мочи до емкости:

проверьте трубки системы на перегиб или отсое­динение. Промойте мочевой пузырь.

Просите хирурга определить наполненность мочево­го пузыря и проверить: нет ли обструкции моче­точников, если они находятся в зоне операции. Определите наличие гиповолемии или сниженного сердечного вы­броса.

Проверьте наличие:

гипотензии или тахикардии;

низкого ЦВД или давления ЛА.

Проанализируйте соотношение кровопотери и введенных жидкостей:

оцените степень скрытой кровопотери, неощутимых потерь или смещения жидкостей в третье простран­ство.

Подумайте об увеличении ОЦЖ в качестве терапевтичес­кого теста:

введите кристаллоид (физиологический раствор или рин-герлактат), 250—500 мл дробно;

введите коллоиды (гетастарч или 5% альбумин) 100— 250 мл дробно;

при наличии катетера в ЛА увеличивайте ОЦК до тех пор, пока уровень ДЭЛК не достигнет 15—20 мм рт. ст. Проверьте гемоглобин и гематокрит; значительную ане­мию корригируйте трансфузией эритроцитов. В случаях, когда присутствуют факторы риска развития острой по­чечной недостаточности;

изучите историю болезни пациента для оценки этих фак­торов:

шок или гиповолемия;

краш-синдром (миоглобинурия);

трансфузионные реакции (гемоглобинурия).

Для поддержания соответствующего ОЦК и сердечного

выброса установите катетер ЛА (см. выше). Если после оптимизации ОЦК сердечный выброс остается низким, подключайте инотропную поддержку:

допамин, 3—10 мкг/кг/мин;

добутамин, 3—10 мкг/кг/мин;

адреналин, 3—100 нг/кг/мин. Если сердечный выброс нормален или повышен,

продумайте применение небольших доз допамина,

2—3 мкг/кг, мин.

После оптимизации сердечного выброса продумайте диу­ретическую терапию с целью увеличения мочеотделения:

фуросемид в/в, 5—10 мг болюсно; 10—50 мг, если пациент уже получает лечение диуретиками;

маннитол в/в, 25 г болюсно.

Если во всем остальном случай обычный, пациент исходно не имел сопутствующей патологии и не отмечалось эпизодов ги­потензии, сепсиса или других предрасполагающих к острой почечной недостаточности факторов:

убедитесь в целостности системы сбора мочи и отсутствии гиповолемии;

позаботьтесь о том, чтобы понаблюдать за темпом моче­отделения более длительное время;

подумайте о назначении фуросемида в/в, 5—10 мг болюсно. В случае стойкой олигурии обратитесь к лабораторным данным. Отошлите пробу мочи для измерения плотности (если сни­жены одновременно и плотность, и диурез, это может быть следствием неспособности почек концентрировать и экскретировать электрод иты).

Отошлите пробы плазмы и мочи для сравнительного ис­следования осмоляльности и расчета соотношения осмо-ляльностей мочи и плазмы:

соотношение менее 1:1 указывает на собственно почечную недостаточность;

соотношение 1:1 — 2:1 указывает на преренальную причину;

соотношение более чем 2:1 указывает на физиоло­гическую причину;

прогрессивное увеличение азота мочевины крови и

креатинина указывает на ОПН. До тех пор пока ОПН не исключена,

ограничьте введение К^ за исключением случаев подтвер­жденной, клинически выраженной гипокалиемии;

с осторожностью используйте препараты, являющиеся не-фротоксичными либо зависящие от почечной экскреции:

панкурониум, галламин;

антибиотики группы аминогликозидов;

йодированные рентгеноконтрастные вещества.

Осложнения

Отек легких вследствие гипергидратации. Избыточное снижение преднагрузки вследствие лечения ди-уретиками. Острая почечная недостаточность.

Рекомендуемая литература

Сопгоу Р. Т.: Should one treat decreased urine output intraoperatively?

Probl. Anesth. 1:214, 1987.

Sweny P.: Is postoperative oliguria avoidable? Br. J. Anaesth. 67:137, 1991. Zaioga G. P., ffughes S. S.: Oliguria in patients with normal renal function.

Anesthesiology. 72:598, 1990.

41. ПОСТТРАНСФУЗИОННАЯ РЕАКЦИЯ

Определение

Трансфузионной реакцией называется иммунологическая реакция на введение эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или по меньшей мере одного из иммуноглобулинов.

Этиология

Несовместимость донора с реципиентом по АВО и Rh-системам. Несовместимость донора и реципиента по малым системам антител. Аллергическая реакция на введенные пациенту нейтрофилы, тром­боциты или другие компоненты крови.

Типичные случаи

При гемотрансфузии

переливание пакета несовместимой крови или ее препара­тов вследствие врачебной или административной ошибки. В экстренных ситуациях, требующих быстрой трансфузии большого количества разнообразных препаратов крови, может оказаться, что времени достаточно для определе­ния групповой совместимости;

в еще более ургентных ситуациях может быть при­менена кровь, не определенная на групповую со­вместимость или 0- резус-отрицательная;

в условиях нехватки времени ошибки, обусловлен­ные человеческим фактором, более вероятны. Пациенты, в прошлом сенсибилизированные антигенами систе­мы АВО.

Профилактика

По возможности избегайте переливания препаратов крови, пользуй­тесь консервированной кровью, прибегая к таким методам, как:

сбор аутологичной крови до операции;

применение приборов для сбора крови, излившейся во время операции, когда в связи с характером операции загряз­нение собираемой крови представляется маловероятным;

изоволемический забор крови у пациента в начале опе­рации для последующей ему трансфузии. Убедитесь в правильности идентификации пациента и маркиров­ки проб его плазмы, отправляемых в банк крови для подбора доноров.

Требуйте индивидуального подбора крови до начала операции, при которой кровопотеря и необходимость трансфузии пред­ставляются достаточно вероятными.

Это даст время для полного выполнения всей процедуры подбора крови.

Выполняя трансфузию препаратов крови, придерживайтесь соответствующего протокола:

проверить имя пациента, его идентифицирующий номер и идентифицирующий номер пакета с препаратом крови и сравнить их с данными сопроводительного документа, поступившего из банка крови, должны одновременно не­сколько человек.

Приступив к переливанию, наблюдайте за пациентом, чтобы не пропустить возможных признаков трансфузи-онной реакции.

Проявления

Начало значительных трансфузионных реакций по АВО-систе-ме обычно развивается быстро и протекает тяжело. У пациен­тов, получавших трансфузии в прошлом, реакции вследствие повторной экспозиции малым антигеном часто протекают легко и могут возникать в поздние сроки.

У бодрствующего пациента признаки и симптомы могут вклю­чать:

беспокойство или возбуждение;

боли в грудной клетке, боку или пояснице;

тахипноэ, стесненность дыхания;

гиперемию и лихорадку;

появление сыпи или крапивницы.

У пациентов под наркозом симптоматика может быть смазанной, но может включать:

гипотензию;

тахикардию;

бронхоспазм;

гемоглобинурию;

кровоточивость слизистых и тканей в ране вследствие раз­витиядве;

крапивница или отечность слизистых оболочек, которые могут стать очевидными после удаления операционного белья.

Ситуации с похожими признаками

Аллергические реакции или анафилаксия (см. Ситуацию 11, Ана­филаксия и анафилактоидные реакции).

Бронхоспазм вследствие других причин (см. Ситуацию 24, Брон­хоспазм).

Трансфузия бактериально загрязненных крови или жидкостей для в/в введения.

Септический шок, вызванный грамнегативной флорой.

Коагулопатия или другие причины ДВС.

РДСВ.

Отек легких вследствие избыточной трансфузии.

Как действовать