При первых же признаках проявления токсичности местного анес­тетика прекратите его дальнейшее введение.

При возникновении дыхательной депрессии, апноэ или потери со­знания:

поддерживайте проходимость дыхательных путей с помо­щью маски;

вспомогательная вентиляция 100% О у не гипервентилируйте пациента, так как это снижает су­дорожный порог. Убедитесь в адекватности в/в доступа.

При наличии предсудорожной моторной раздражимости или судо­рожной активности дайте О;,:

судороги могут прекратиться, но это маловероятно. Введите антиконвульсант:

тиопентал в/в, 25—30 мг дробно;

мидазолам в/в, 0,5—1 мг дробно;

Судороги часто прекращаются при введении этих препаратов. Если судороги не удается прекратить быстро или есть трудности с вентиляцией пациента,

интубируйте пациента с использованием релаксантов ко­роткого действия;

введите более высокие дозы тиопентала или мидазолама;

введите другие антиконвульсанты:

фенитоин в/в, нагрузочная доза, 10 мг/кг, вводить медленно (может вызвать гипотензию);

фенобарбитал в/в, 1—2 мг/кг:

ингаляционные анестетики, за исключением энф-люрана.

Приступите к нейромышечному блоку для минимизации периферического потребления 0^ во время судорог:

оцените судорожную активность с использованием оборудования для мониторированияЭЭГ.

Корригируйте сердечно-сосудистые осложнения, следуя прото­колу второго этапа СЛР:

лидокаин может быть использован для коррекции арит­мий, вызванных бупивакаином.

Подумайте о применении АИК при бупивакаиновой кардиоток-сичности:

для восстановления может потребоваться несколько часов. Если судороги купировать не удается, организуйте консультацию невролога.

Осложнения

Сердечно-сосудистый коллапс. Гипоксическое поражение мозга.

Рекомендуемая литература

Covino В. G.: Clinical pharmacology of local anesthetic agents, p. 111. In Cousins M.J., Bridenbaugh P. 0. (eds): Neural Blockade, 2nd Ed. J.B.Lippincott, Philadelphia, 1988.

44. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Определение

Повреждением периферических нервов называется новый неврологический дефицит, появившийся после анестезии, который анатомически может быть локализован дистальнее

цнс. Этиология

Повреждение периферических нервов и сплетений вследствие:

прямой травмы,

ишемии,

сдавления;

перетяжки. Идиопатические повреждения.

Типичные случаи

После операций, при которых для поддержания положения па­циента использовались рамы, скобы, подставки или другие механические приспособления.

Пациенты, исходно имевшие дисфункции периферических не­рвов.

После операции на сердце.

После использования жгутов на конечностях.

После длительной парестезии, случившейся во время регионар-ной анестезии.

Хирургические вмешательства, требующие применения антикоа­гулянтов.

Применение избыточного количества вазоконстрикторов:

путем локальной инфильтрации вокруг нерва;

путем прямого влияния вазоконстриктора на нервный ко­решок.

Хирургические вмешательства, связанные с длительной гипотен-зией.

Профилактика

Убедитесь в правильном положении пациента:

анестезист отвечает за проверку укладки пациента, вы­полненной персоналом операционной;

избегайте сдавления локтевого нерва у локтевого отростка и отведения руки более чем на 90 ";

избегайте сдавления нервов common peroneal и saphenous ногодержателями, используемыми для поддержания па­циента в положении с поднятыми ногами;

используйте подмышечные валики для пациента в поло­жении на боку;

когда пациент находится в глубоком положении Тренде-ленбурга:

расположите и контролируйте положение рук по бокам пациента;

расположите плечевые подкладки над акромиоклавикуляр-ными суставами;

тщательно прокладывайте все области между телом паци­ента и опорами. Если возможно, в процессе анестезии периодически снимайте

давление на конечности и голову.

Используйте жгуты конечностей в течение минимально необхо­димого для этого времени:

распускайте жгут по крайней мере на 15 мин каждые 2 ч.

Проявления

Диагностика повреждения нерва в процессе операции может быть весьма непростой.

Потеря сенсорной или моторной функции в зоне иннервации периферическим нервом или сплетением.

Явно затянутое восстановление после регионарного или местного нервного блока.

Иногда симптомы отсрочены и со временем постепенно обостря­ются.

Ситуации с похожими признаками

Неадекватная реверсия мышечных релаксантов (см. Ситуацию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}.

Избыточное распространение местного анестетика после ре-гионарной или местной блокады.

Как действовать