Убедитесь, что прекращена подача всех анестетиков как в/в, так и ингаляционных.

Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте подачу 0^ в наркозно-дыхательный контур. Проверьте концентрацию анестетиков в выдыхаемом воз­духе (при наличии соответствующего газоанализатора). Стимулируйте пациента с притупленным сознанием:

используйте вербальные и тактильные стимулы, тщательно очищайте верхние дыхательные пути путем отсасывания;

избегайте чрезмерного физического воздействия.

Удерживайте агрессивного пациента от нанесения повреждений себе самому и окружающим:

механические или химические средства сдерживания па­циента для защиты его самого и окружающих должны применяться только в период установления окончатель­ного диагноза;

обратитесь за помощью, чтобы сдержать пациента; будьте внимательны при применении физических средств сдер­живания;

если предполагается наличие сильной боли, введите не­большую дозу наркотика;

продумайте применение малых транквилизаторов (бензо-диазепинов) или больших транквилизаторов (галопери-дол), если исключена корригируемая этиология проис­ходящего. Исключите метаболическую этиологию происходящего.

Отошлите пробы мочи и крови в клиническую лабораторию. Отклонения метаболизма глюкозы:

проверьте уровень глюкозы полоской декстростикс и электролитов при наличии соответствующего оборудования в операционной;

гипогликемия должна быть корригирована в/в вве­дением 50% глюкозы, 1 мл/кг или быстрой ин-фузией Г5В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия);

риск такого лечения практически равен нулю;

гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. Ситуацию 32, Диабетический кетоацидоз);

гипонатриемия (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмоляль-

ность};

метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический аци­доз}.

Проанализируйте дозы введенных лекарств и убедитесь, что не

произошло случайной подмены шприцев или ампул. Обдумайте возможность реверсии эффекта некоторых препаратов. Наркотики:

налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект. Бензодиазепины:

флумаженил в/в, 0,2 мг в течение 15 с, повторяя через каждую минуту до достижения эффекта (максимальной дозой является 1 мг в течение 5 мин, 3 мг в течение 1 ч).

Антихолинергические препараты:

физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин, максимально

4 мг. Проведите неврологическое обследование.

Проверьте величину зрачков и их реакцию на свет:

анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реаги­ровать на свет.

Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлек­сов.

Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубо­кую болевую чувствительность.

Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реак­цию (рефлекс Бабинского).

При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования немедленно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга (см. Ситуацию 42, Повреж­дения центральной нервной системы}.

Наберите пробы крови и мочи для токсикологического исследо­вания.

Информируйте о проблеме хирурга.

Если у пациента в состоянии спутанности или возбуждения не восстанавливается исходный уровень сознания:

поддерживайте как можно более спокойную обстановку;

поддерживайте вербальный контакт с пациентом, стараясь его успокоить;

повторно ориентируйте пациента во времени, месте и в отношении его личности;

обеспечьте пациенту тепло и обезболивание;

организуйте консультацию невролога или психиатра. Если сознание не восстанавливается:

для продолжения лечения организуйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии;

организуйте консультацию невролога.

Осложнения

Продленная эндотрахеальная интубация. Самопричиненные повреждения.

Рекомендуемая литература

Denlinger J. К.: Prolonged emergence and failure to regain consciousness,

p. 368. In OrkinF.K., CoopermanL.H. (eds): Complications in Anesthesia.

JB Lippincott, Philadelphia, 1988. Feeley T. W.: The postanesthesia care unit, p. 2113. In MillerR.D. (ed):

Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990. Kafer E. R., Anderson J. A., Isley M. R.: Evaluation of neurologic problems

following anesthesia. Probl. Anesth. 1:245, 1987.

46. ЗАДЕРЖКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

Определение

Задержкой восстановления дыхания после операции называ­ются ослабление или неадекватные попытки дыхания после анестезии.

Этиология

Сниженный вентиляторный ответ на гиперкарбию и гипоксе-мию:

наркотики;

ингаляционные анестетики;

гипнотики. Нервно-мышечный блок:

передозировка;

остаточное действие нормальной дозы релаксанта;

измененный метаболизм лекарств;

одновременное назначение лекарств, потенцирующих действие релаксантов. Заболевания или пораженияЦНС:

метаболические отклонения;

структурные отклонения. ' Нервно-мышечные расстройства.

Типичные случаи

Более быстрое, чем ожидалось, завершение операции.

Гипервентиляция.

Новорожденные и пожилые.

Пациенты с повреждением функции печени или почек.

После обширной травмы, массивной инфузионной терапии или

метаболического ацидоза. Роженицы, получавшие MgSO^. Пациенты, получавшие антибиотики-аминогликозиды. Пациенты с гипотермией.

Профилактика

Выявление пациентов с метаболическими или неврологическими нарушениями, способными привести к задержке восстановле­ния дыхания после операции. Избегайте глубокой гиперкарбии, за исключением ситуаций, когда

это клинически необходимо.

Титруйте анестетики, наркотики, снотворные и антихолинерги-ческие средства по клиническому эффекту:

избегайте введения наркотиков незадолго до конца ане­стезии, за исключением ситуаций, когда есть возмож­ность титровать эффект по частоте дыхания пациента;

избегайте одновременного использования высоких доз нар­котиков и высоких концентраций ингаляционных анес-тетиков.

Используйте минимально необходимые дозы мышечных релак-сантов, определяя эту необходимость периферической элект-ронейростимуляцией.

Проявления

Отсутствие или неадекватность попыток дышать. Явно сниженный уровень сознания:

при остаточном действии мышечных релаксантов уровень сознания может быть нормальным. При остаточном действии мышечных релаксантов:

тетаническое истощение или истощение при «четырехкрат­ной пробе» (недеполяризующие релаксанты);

неспособность удерживать голову над подушкой;

максимальное развиваемое усилие вдоха менее 25—35 см

на

Поздними признаками гиперкарбии и гипоксемии являются:

тахикардия;

гипертензия;

брадикардия;

желудочковая эктопия.

Ситуации с похожими признаками

Задержка пробуждения (см. Ситуацию 45, Послеоперационные из­менения сознания}. Механические препятствия дыхания.

Как действовать