Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.

Не экстубируйте трахею, пока не подтверждена способ­ность пациента дышать нормально. Продолжайте вентилировать пациента. Поддерживайте нормокарбию или умеренную гиперкарбию. Убедитесь, что оксигенация поддерживается и нет

значительной тахикардии или гиперкарбии. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков, как в/в, так и ингаляционных.

Для улучшения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток О, в наркозно-дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика в выдыхаемом газе

(при наличии газоанализатора). Стимулируйте пациента:

используйте вербальные и тактильные стимулы и осто­рожное отсасывание содержимого из верхних дыхатель­ных путей.

Избегайте чрезмерных физических усилий. Проверьте нейромышечную функцию.

При остаточном действии мышечных релаксантов:

введите дополнительную дозу реверсирующих пре­паратов до максимальной дозы неостигмина в 70 мкг/кг;

если остаточное действие релаксантов сохраняется после введения полной дозы реверсирующих препаратов.

убедите пациента в том, что причиной временной мы­шечной слабости является остаточное действие лекарств;

до восстановления нейромышечной функции целе­сообразна легкая седация;

экстубируйте только после полного восстановления нейромышечной функции;

рассмотрите вероятность синергических эффектов мы­шечных релаксантов с аминогликозидами или ба-цитрацином (включая антибиотики в орошающих растворах):

при выявлении таких эффектов введите хло­рид кальция в/в, 1 г медленно, для усиле­ния реверсии нейромышечного блока.

Проанализируйте дозы введенных лекарств и убедитесь, что не про­изошло случайной подмены шприцев или ампул:

наркотики;

гипнотики;

мышечные релаксанты;

антихолинергические препараты;

местные анестетики и наркотики, введенные в эпидураль-

ное пространство.

Имейте в виду возможность реверсии эффекта некоторых препаратов. Наркотики:

налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект;

необходимо мониторирование на случай избыточ­ной симпатической реакции и отека легких. Бензодиазепины:

флумаженил в/в 0,2 мг в течение 15 с, повторяя каждую минуту до достижения эффекта (макси­мальная доза 1 мг в течение 5 мин или 3 мг в течение 1 ч). Антихолинергические препараты:

физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин до максимума в 4 мг.

Информируйте о проблеме хирурга. Отправьте пробы крови в лабораторию на анализ ГАК;

уровни электролитов и Mg^ плазмы.

Проведите неврологическое обследование для исключения фо­кального поражения ЦНС в качестве причины задержки вос­становления дыхания после операции (см. Ситуацию 45, Пос­леоперационные изменения сознания, и Ситуацию 42, Повреж­дения центральной нервной системы}.

Если восстановить дыхание не удается,

организуйте перевод пациента в ОИТ для искусственной вентиляции;

организуйте консультацию невролога;

продолжайте наблюдение за пациентом в послеоперацион­ном периоде для выявления отклонений, ставших при­чиной проблемы;

дефицит псевдохолинэстеразы;

миастения или миастенический синдром;

метаболические отклонения.

Осложнения

Гиперкапния.

Гипоксемия.

Невозможность реинтубировать трахею.

Послеоперационная боль после реверсии действия наркотиков.

Рекомендуемая литература

ChangJ., Fish К. J.: Acute respiratory arrest and rigidity after anesthesia

with sufentanil: a case report. Anesthesiology. 63:710, 1987. Miller R. D.: How should residual neuromuscular blockade be detected?

Anesthesiology. 70:379, 1989. Partridge В. L., Ward C. F.: Pulmonary edema following low-dose nalloxon

administration. Anesthesiology. 65:709, 1986. Pavlion E. G., Holle R. H., Schoene R. E.: Recovery of airway protection

compared with ventilation in humans after paralysis with curare.

Anesthesiology. 70:381, 1989.

47. СУДОРОГИ

Определение

Судорогами называются пароксизмальные разряды патологи­чески возбужденных нейрональньгх очагов. Они могут быть клас­сифицированы следующим образом: тонико-клонические, генерализованные судороги (grand mal);

частичные фокальные моторные судороги (джексоновы);

судороги височной доли (complex partial);

бессудорожный приступ (petit mal).

Этиология

Внутренние повреждения Ц НС.

Гипоксемия.

Метаболические отклонения.

Лекарства.

Инфекция.

Гипертермия (особенно у детей).

Типичные случаи

Токсичность местных анестетиков.

Пациенты, исходно страдавшие судорожными расстройствами.

Роженицы с преэклампсией (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и

эклампсия}.

Пациенты с острой травмой головы и повышенным ВЧД. Пациенты в состоянии гипоксемии. Пациенты, получавшие инсулин. В процессе операций ТУРП.

Пациенты, злоупотреблявшие наркотическими препаратами. Пациенты в постдиализном периоде. Лихорадящие дети.

Профилактика

Выявляйте пациентов, страдающих судорожными расстройст­вами:

продолжайте предоперационно-медикаментозную терапию антиконвульсантами, контролируя терапевтический уро­вень антиконвульсантов в крови;

избегайте применения препаратов, способнь1Х повысить па­тологическую электроактивность мозга, таких как энф-люран;

назначайте бензодиазепины в качестве премедикации и для повышения судорожного порога.

Избегайте токсичности местных анестетиков (см. Ситуацию 43, Токсичность местных анестетиков}.

Лечите пациенток с преэклампсией сульфатом магния (см. Ситу­ацию 73, Преэклампсия и эклампсия}.

Мониторируйте и при обнаружении лечите гипонатриемию в про­цессе операции ТУРП (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и ги-поосмоляльность).

Проявления

Бодрствующие пациенты иногда сообщают об ауре перед началом

судорог. Генерализованные судороги:

неконтролируемая тонико-клоническая моторная актив­ность, включающая все конечности или большую часть их;

потеря сознания;

потеря контроля над сфинктерами мочевого пузыря и пря­мой кишки;

обычна обструкция верхних дыхательных путей. Частичные фокальные моторные судороги:

тонико-клоническая моторная активность отдельной ко­нечности или части ее. Судороги височной доли:

неадекватные поведение, движения или высказывания. Бессудорожный приступ:

пустой взгляд;

отсутствие реакции на окружающее.

После судорог часто развивается послеприпадочное состояние глу­бокого «сна»:

пациент может медленно пробуждаться после общей ане­стезии.

Ситуации с похожими признаками

Неэпилептический миоклонус.

Мышечные подергивания при применении сукцинилхолина.

Частичный нейромышечный блок бодрствующего пациента.

Поверхностная анестезия.

Потеря сознания вследствие других причин.

Паническая реакция или псевдосудороги.

Как действовать

Исключите травмирование пациента. При респираторном дистрессе, апноэ или потере сознания:

поддерживайте проходимость дыхательных путей с помо­щью маски.

При необходимости — вспомогательная вентиляция 100% О,. Не гипервентилируйте пациента, так как это снизит су­дорожный порог. Убедитесь в адекватности в/в доступа. Введите антиконвульсант:

тиопентал в/в, 25—50 мг дробно;

мидазолам в/в, 0,5 мг дробно;

избегайте передозировки, так как она может стать при­чиной миокардиальной депрессии и продлить послепри-падочное состояние:

малые дозы названных препаратов не всегда ку пи­руют судороги, вызванные внутренними заболева­ниями ЦНС, но часто очень эффективны в отно­шении судорог другого происхождения.

Если судороги не удалось купировать быстро или есть трудности с вентиляцией пациента,

введите релаксанты короткого действия и интубируйте па­циента.

Введите более высокие дозы тиопентала и мидазолама. Используйте другие антиконвульсанты:

фенитоин в/в, нагрузочная доза 10 мг/кг, вводимая медленно (может вызвать гипотензию);

фенобарбитал в/в, 1—2 мг/кг;

ингаляционные анестетики, исключая энфлюран. Приступайте к нейромышечной блокаде, если необходимо:

облегчить адекватную вентиляцию и оксигенацию;

контролировать осложнения избыточной мышечной активности:

повышенное периферическое потребление О,;

риск повреждения при наличии нестабильного перелома шеи;

разрыв языка.

Исследуйте судорожную активность, применяя ап­паратуру дляЭЭГ. Корригируйте сердечно-сосудистые осложнения, следуя протоколу