Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. Ситуацию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбчя).

Легкая гипоксемия может вызвать смазанность сознания, но чаще она вызывает беспокойство, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с усугублением депрессии дыхания.

Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия в основном вызывает оглушение. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков, как ингаляци­онных, так и в/в.

Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток 0^ в наркозном дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика во вдыхаемом газе (при наличии газоанализатора). Стимулируйте оглушенного пациента.

Прибегайте к вербальной или тактильной стимуляции и тщательно очищайте верхние дыхательные пути отсосом.

Избегайте чрезмерного физического воздействия. Проведите нефрологическое обследование.

Проверьте диаметр зрачков и их реакцию на свет:

анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реаги­ровать на свет.

Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлексов. Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубо­кую болевую чувствительность.

Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реак­цию (рефлекс Бабинского).

При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования экстренно организуйте консультацию не­вролога или нейрохирурга. Если повреждения ЦНС или спинного мозга очевидны,

исходите из того, что имеют место ишемия, инфаркт, эмболия мозга или кровоизлияние в мозг;

немедленно организуйте консультацию невролога или ней­рохирурга;

если есть возможность безопасно перемещать пациента, вы­полните КТ или ЯМР головы и спинного мозга;

для определения природы цереброваскулярного поврежде­ния может потребоваться ангиография;

дальнейшая терапия зависит от диагноза, но может включать: антикоагуляцию при мозговой тромооэмоолии;

хирургическую декомпрессию внутричерепных кро­воизлияний;

при остром ПСМ подумайте о применении высоких доз кортикостероидов:

метилпреднизолона в/в, 1 г каждые 8 ч, в 3 вве­дения. Исключите метаболическую этиологию.

Отошлите пробы крови и мочи в клиническую лабораторию. Исключите отклонения метаболизма глюкозы:

проверьте уровень декстрозы и электролиты при на­личии в операционной соответствующей аппара­туры;

гипогликемия должна быть корригирована в/в вве­дением 50% глюкозы, 25 мл, или быстрой инфу-зией Г^В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия};

риск такого лечения практически равен нулю;

гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. Ситуацию 32, Диабетический ке-тоацидоз);

гипонатриемию (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипо-осмоляльность);

метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз};

Возьмите пробы мочи и крови для токсикологического исследо­вания. Информируйте о проблеме хирурга.

Осложнения

Гипоксемия или гиперкарбия. Неспособность поддерживать проходимость верхних дыхательных

путей.

Аспирация желудочного содержимого. Стойкое повреждение ЦНС.

Рекомендуемая литература

Mahia M.: Nervous system, p. 383. In Gravenstein N (ed.): Manual of Complication During Anesthesia, J.B.Lippincott, New York, 1991.

43. ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Определение

Токсичностью местных анестетиков называется измененная системная реакция на высокую концентрацию местного анесте-тика в крови.

Этиология

Прямое внутрисосудистое введение раствора местного анестетика. Избыточное количество местного анестетика, поступившее в кро-воток за короткое время.

Типичные ситуации

Во время регионарной анестезии с использованием больших объ­емов местных анестетиков или при значительной потенциаль­ной вероятности внутрисосудистого введения:

межреберный нервный блок;

эпидуральная анестезия;

блокада плечевого сплетения;

парацервикальный блок при гинекологических манипуля­циях;

внутривенная региональная анестезия (Bier-блок). Во время в/в инфузии лидокаина. Во время топикализации ротоглотки местным анестетиком.

Профилактика

Превентивное лечение бензодиазепинами повысит судорожный порог.

Начинайте мониторировать пациента до начала выполнения реги-онарного блока.

Во время и после выполнения регионарного блока целесообразна вспомогательная оксигенотерапия.

Во избежание внутрисосудистого введения при регионарном бло­ке необходимо применение специальных методик: пробная аспирация непосредственно перед введением ме­стного анестетика;

оценка реакции пациента на тест-дозу местного анестетика;

введение местных анестетиков дробно;

применение местных анестетиков в дозах, не превышаю­щих максимально рекомендованные.

Наблюдайте за применением местного анестетика для инфильт­рации хирургом.

Соблюдайте соответствующие болюсные дозы и темп инфузии при в/в применении лидокаина:

при длительной инфузии контролируйте уровень лидока­ина в крови.

Проявления

Симптомы со стороны ЦНС:

шум в ушах;

циркулярное онемение вокруг рта, чувство тяжести язы­ка;

нистагм, затруднение фокусировки зрения;

понижение уровня сознания, беспокойство;

предсудорожная моторная раздражимость с последующи­ми судорогами;

кома.

Респираторные проблемы и отклонения со стороны верхних ды­хательных путей:

утрата способности поддерживать безопасность дыхатель­ных путей;

утрата рефлексов дыхательных путей;

респираторная депрессия с развитием апноэ. Сердечно-сосудистые проблемы:

удлинение интервала P—R;

брадикардия;

изменения проводимости;

аритмии;

гипотензия. Необратимый сердечно-сосудистый коллапс:

бупивакаин является местным анестетиком, после применения которого сердечно-сосудистый коллапс наиболее вероятен, так как соотношение дозы, вызывающей коллапс, и судорожной дозы у бупи-вакаина ниже, чем у лидокаина;

беременные пациентки могут быть более чувствительны

к кардиотоксическому действию бупивакаина;

ацидоз и гипоксия заметно потенцируют кардиоток-

сичность бупивакаина.

Ситуации с похожими признаками

Гипонатриемия (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмо-ляльность}.

Адреналиновая реакция.

Гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}.

Неумышленный нервно-мышечный блок (см. Ситуацию 60, Под­мена шприца или ампулы).

Высокий эпидуральный или спинальный блок (см. Ситуацию 74, Тотальная спинальная анестезия}.

Первичные судорожные заболевания (см. Ситуацию 47, Судороги}.

Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}.

Паническая реакция.

Как действовать

Внутриартериальное введение в сонные или позвоночные арте­рии даже небольшого количества местного анестетика очень быстро приведет к возникновению неврологической симптоматики.