При подозрении на трансфузионную реакцию немедленно останови­те трансфузию препарата крови.

Дважды проверьте идентификацию пациента и препарата крови, сравнив их с сопроводительным документом из банка крови о процедуре подбора. Для последующего тестирования на совместимость любой

сомнительный препарат крови должен быть сохранен. Известите хирурга о том, что, возможно, развивается трансфузион-ная реакция

При тяжелой симптоматике обратитесь за помощью:

помощь при осложнениях может потребовать учас­тия нескольких человек.

Может оказаться необходимым остановить операцию. Поддерживайте кровяное давление жидкостью и при необходимости вазопрессорами (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилакто­идные реакции, и Ситуацию 7, Гипотензия). Корригируйте бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм). При тяжелой реакции вводите кортикостероиды:

метилпреднизолон в/в, 1 мг/кг.

Если развилась олигурия или явная гемоглобинурия (см. Ситуацию 40, Олигурия):

установите мочевой катетер, если этого не было сделано раньше;

введите в/в 25% маннитол, 0,5 г/кг;

начните инфузию небольших доз дофамина, 2—3 мкг/кг/мин, для улучшения диуреза;

введите фуросемид в/в, 5—20 мг.

При необходимости корригируйте ДВС. Получите из лаборатории показатели:

количества тромбоцитов;

ПВ и ЧТВ;

фибриногена;

продуктов деградации фибрина. Избегайте дальнейших трансфузий, за исключением ситуаций,

когда это абсолютно необходимо.

Наберите пробы крови и мочи и отошлите их в лабораторию для установления диагноза тяжелой трансфузионной реакции. Демонстрация внутрисосудистого гемолиза эритроцитов:

свободный гемоглобин в плазме и моче.

Повторите определение группы крови у донора и реципиента (при возможности используя претрансфузионные пробы).

Реакция Кумбса может помочь в диагностике отсроченных гемо-литических реакций, вызванных антигенами, но не будет эф­фективной в острой фазе.

Осложнения

Риск фатальной гемолитической реакции менее 1:100000 пакетов препаратов крови.

две.

Гипотензия. ОПН. Остановка сердца.

Рекомендуемая литература

Giblett Е. R.: Blood groups and blood transfusion, p. 1494, In Wilson J.D., Braunwal E., Isselbacher K. J. et al. (eds): Harrison's Principles of Internal Medicine, 12th Ed. McGraw-Hill, New York, 1991.

Miller R. D.: Transfusion therapy, p. 1467. In Anesthesia, 3rd Ed. Churchill Livingstone, New York, 1990.

Глава 7

Неврологические ситуации

42. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Определение

Под повреждением ЦНС здесь подразумевается любой новый неврологический дефицит, обнаруженный после анестезии, который анатомически может быть отнесен к ЦНС (головной или спинной мозг).

Этиология

Ишемия мозга:

глобальная;

фокальная.

Кровоизлияния в мозг.

Эмболия мозга.

Повышение ВЧД.

Прямая травма или хирургическое повреждение тканей ЦНС.

Инъекция нейролитических растворов в ткани ЦНС или спинно­мозговую жидкость.

Эпидуральная гематома.

Типичные случаи

У пациентов с исходно существовавшими заболеваниями, пред­располагающими к мозговой ишемии и эмболии:

фибрилляция желудочков;

эндокардиальные муральные тромбы вследствие инфаркта миокарда;

цереброваскулярные окклюзирующие заболевания в анам­незе:

предшествовавший инсульт илиДНМК;

гипертензия;

гипертензия беременных.

После операций, чреватых риском повреждения ЦНС:

каротидная эндартерэктомия;

вмешательства с применением АИК;

краниотомия или вмешательства на спинном мозге или около него. После интраоперационных катастроф, включающих глубокую

гипотензию, остановку сердца или дыхания. У пациентов с повышеннымВЧД.

При положении пациента, обусловливающем сдавление спинно­го мозга или снижение его кровотока. Вмешательства, выполняемые в положении сидя. У пациентов с анатомическими изменениями костного скелетаЦНС:

врожденными (синдром Дауна, синдром Клиппеля—Фей-ля);

приобретенными (ревматоидный артрит с цервикальной не­стабильностью) ;

спинальным стенозом.

После эпидуральной анестезии или длительной спинальной анал-гезии интратекальным катетером малого диаметра.

Профилактика

Выявление пациентов с состояниями, предрасполагающими к повреждениюЦНС.

Лечение пациентов с корригируемыми болезненными со­стояниями.

Мониторирование пациентов из группы риска с приме­нением более совершенного интраоперационного обору­дования:

ээг;

вызванные потенциалы;

ТПЭхоКГ.

Тщательно укладывайте пациента.

Избегайте крайней ротации или сгибания шеи. Адекватно поддерживайте тело пациента, оперируемого в положении сидя; не допускайте тракций спинного мозга и шеи.

Поддерживайте адекватное перфузионное давление мозга: изме­ряйте кровяное давление на уровне мозга, если пациент нахо­дится в положении с приподнятой головой. Соответствующим образом лечите пациента с повышенным ВЧД:

избегайте обструкции венозного оттока от мозга;

поддерживайте голову в приподнятом положении;

вентилируйте пациента, поддерживая артериальное рСО^

на уровне 25—35 мм рт. ст. Избегайте нейроаксиальной регионарной анестезии у больных

коагулопатиями.

Избегайте применения микрокатетеров для длительной спиналь­ной анестезии (в США этот метод больше не получает одобре­ния Управления США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов).

Проявления

Повреждения мозга могут проявляться в:

замедленном пробуждении после наркоза (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания}', новом фокальном моторном или сенсорном дефиците. Если имеет место субарахноидальное кровоизлияние, па­циент в сознании может жаловаться на головную боль, напряженность шеи или неврологический дефицит. ПСМ может проявляться в:

моторном или сенсорном дефиците в дерматомах, соответ­ствующих уровню повреждения;

стойком сохранении уровня спинального или эпидураль-ного блока по окончании расчетного времени действия местного анестетика;

синдроме конского хвоста.

Потере контроля над сфинктерами прямой кишки и мочевого пузыря.

Ситуации с похожими признаками

Неадекватная реверсия нейромышечных релаксантов (см. Ситуа­цию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}.

Медленное прекращение спинального или эпидурального блока. Отсроченное пробуждение после общей анестезии (см. Ситуа­цию 45, Послеоперационные изменения сознания}.

Психосоматический неврологический дефицит.

Преходящий неврологический дефицит вследствие метаболических расстройств (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения со­знания, и Ситуацию 44, Повреждения периферических нервов).

Как действовать