НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА
Ахалазия кардии (кардиоспазм) нервно-мышечное заболевание пищевода,проявляющееся нарушением прохождения пищевых масс в желудок вследствие стойкогонарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики иослабления тонуса пищеводной стенки.Частота заболевания по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20%.Первые симптомы болезни чаще проявляются, в возрасте 20 40 лет. Чаще болеютженщины.Этиология и патогенез: этиологические факторы ахалазии кардии -- врожденныеаномалии развития нервного аппарата пищевода (дегенерация межмышечного(ауэрбахова) сплетения);конституциональная неврастения с возникновением неврогенной дискоординациимоторики пищевода; рефлекторные дисфункции пищевода; инфекционно-токсическиепоражения нервных сплетений щищевода и кардии. Разрешающим фактором являетсястресс или длительное эмоциональное напряжение.Патогенез: при исследовании внутрипищеводного давления в областипищеводно-желудочного перехода обнаружен сфинктер (физиологическая кардия). Уздоровых людей он в покое находится в состоянии тонического сокращения, а послеглотания расслабляется. Главным нарушением, определяющим симптомы заболевания,является отсутствие расслабления или недостаточное расслабление кардии послеглотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании,неполное раскрытие и спазм, полная аха-лазия, ахалазия и спазм, исходныйгипертонус и др.) имеют один исходный механизм нарушение иннервации пищеводнойстенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфинктера, немогут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом,нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствиерасслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии приэтом является вторичным и обусловлено реакцией ее на постоянное давлениезаполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканяхтерминального отдела пищевода и потерей ими эластичности.При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и перистальтика пищевода.Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений появляютсянепропульсивные (не обеспечивающие пассаж) волны, к ним присоединяютсясегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пищеводе ипоступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влияниемгидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевыхмасс, слюны и слизи в пищеводе приводит к значительному расширению егопросвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляетнарушения перистальтики пищевода.Патологическая анатомия: в выраженных случаях заболевания отмечают расширениепищевода в диаметре до 15-- 18 см, его удлинение, вследствие чего он можетпринимать S-образную форму. Его вместимость достигает 2--3 л вместо 50--100 мл уздоровых людей. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживаютдистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплотьдо их гибели. В мышечном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастаниесоединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиброз эндоневрия,расширение сосудов, появление вокруг них инфильтрации из лимфоидных иплазматических клеток. Во всех слоях пищеводной стенки и в окружающих тканяхобнаруживают признаки воспалительного процесса. Слизистая оболочка пищеводагиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены изменения вблизисуженного участка пищевода.Клиника и диагностика: для ахалазии кардии характерна триада симптомов:дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия -- основной и в большинстве случаев первыйсимптом заболевания. У одних больных она возникает внезапно, как бы средиполного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии убольшинства больных отмечают после нервного возбуждения, во время поспешнойеды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдаетсяпарадоксальная дисфагия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая иполужидкая.У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходитили не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больныепостепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью рядаприемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны, приембольшого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардиинаблюдают редко.Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после несколькихглотков пищи, при значительно расширенном пищеводе бывает более редкой, нообильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода,возникающими при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильномнаклоне туловища обусловлена механическим давлением содержимого пищевода наглоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана снекоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера.Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могутбыть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемомнитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боливозникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохожденияпищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей загрудиной по типу болевых кризов Подобные боли чаще наблюдают в начальном периодезаболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегдаснимаются атропином или нитроглицерином, что позволяет предположить их связь спрогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетениипищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаютсяприемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение походу пищевода, неприятный запах изо рта также обусловлены эзофагитом.У больных как с острым, так и с постепенным началом заболевания со временемсимптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация.Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненнообидчивыми. Наиболее частым осложнением заболевания является застойныйэзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. Влегких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в болеетяжелых -- наличием грубых и неравномерных складок, эрозий, язв, которые обычнорасположены несколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиватьсякровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит можетявиться причиной возникновения рака пищевода и кардии.Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспира-ционныебронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Особенно часто эти осложнениявстречаются у детей. Описаны осложнения, вызванные сдавлением расширеннымпищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены,блуждающего нерва и др Б. В Петровский выделяет четыре стадии заболевания :I стадия -- функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пищевода ненаблюдается;II стадия -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода,III стадия -- рубцовые изменения мышечных ело ев кардии с выраженным расширениемпищевода,IV стадия резко выраженный стеноз кардии с дилатацией пищевода, частоS-образной формы, и эзофагитом.Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическoeисследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы..При бесконтрастном рентгенологическом исследовании грудной клетки больных сахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличиеуровня жидкости в проекции заднего средостения, отсут ствие газового пузыряжелудка. Основной рентгенологический признак ахалазии -- сужение терминальногоотдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя перевернутойсвечи", "мышиный хвост") Складки слизистой оболочки в области сужения сохраненыПервые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная массадлительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слойжидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено вразличной степени У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода.Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены,имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагитавидны изменения рельефа слизистой оболочки пищевода: зернистость, утолщение иизвилистость складок.Эзофагоскопия позволяет подтвердить диагноз ахалазии, выявить ее осложнения ипровести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимисядисфагией. Эндоскопичеекая картина зависит от длительности заболевания. В началеболезни пищевод расширен незначительно, по мере прогрессирования заболеванияего просвет все более расширяется и у некоторых больных становится извитым.Слизистая оболочка имеет признаки воспаления: складки утолщены, артерии и венырасширены, нередко видны участки гиперемии, эрозии, лейкоплакии, изъязвления.Как правило, конец эзофагоскопа удается провести через суженный участок, чтоподтверждает преимущественно функциональный характер изменений в пищеводе.Слизистая оболочка в месте сужения чаще всего не изменена.Эзофаготонокимографическое исследование -- главный метод ранней диагностикиахалазии пищевода, так как нарушения сократительной способности пищевода ифизиологической кардии возникают значительно раньше клинических симптомовзаболевания. Исследование проводят с помощью специального многоканальногозонда с резиновыми баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующимисокращения пищевода и изменения внутри-пищеводного давления. В норме послеглотания по пищеводу распространяется перистальтическая волна, кардия в этотмомент открывается и давление снижается. После прохождения перистальтическойволны кардия вновь закрывается. При ахалазии кардии отсутствует рефлекторноерасслабление кардиальною сфинктера при глотании, и внутрипросветное давлениеостается на прежних цифрах. Другим характерным признаком является нарушениеперистальтики пищевода: различной формы глотательные и внеглота-тельныеспасгнческие сокращения, большое количество местных -- вторичных сокращенийпищевода, что свидетельствует об эзофагите. У всех больных наряду соспастическими сокращениями отмечают большое количество пропульсивныхперистальтических сокращений пищевода.В сомнительных случаях для подтверждения диагноза ахалазии кардии используютфармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с ахалазией кардииснижают тонус пищевода и физиологического кардиального сфинктера, что облегчаетпрохождение содержимого пищевода в желудок. Введение холинотропных лекарственныхпрепаратов (ацетилхолина, карбохолина, мехолила) оказывает стимулирующеедействие на мышечный слой пищеводной стенки и на кардиальный сфинктер. Прикардиоэзофагеальном раке и органических стенозах пищевода обе пробы бываютотрицательными.Дифференциальный диагноз: большие трудности встречаются при проведениидифференциального диагноза между ахалазией и раком пищевода и кардии. Следуетучитывать возраст больных: более молодой при ахалазии и пожилой при раке.Длительный анамнез заболевания более характерен для ахалазии, чем для рака. Прираке первым симптомом обычно является дисфагия, боль присоединяется позднее припрорастании опухолью стенки пищевода и нервных стволов. При ахалазии кардиипервым симптомом нередко является боль, дисфагия возникает позже. Дисфагия прикардиоэзофагеальном раке в отличие от ахалазии всегда носит неуклоннопрогрессирующий характер. Для рака не свойственна обильная и ночнаярегургитация. При ахалазии аппетит у большинства больных бывает сохранен, редконаступает значительное по-худание. При рентгенологическом исследовании пищеводапри раке отмечают асимметричность сужения, неровность его контуров, разрушениерельефа слизистой оболочки, ригидность стенки его, отсутствует значительноерасширение и S-образное искривление пищевода, нет выраженных нарушенийперистальтики, сохранен газовый пузырь желудка. Решающее значение для постановкидиагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гистологического ицитологического исследования полученного материала.При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое исследование выявляетокруглый дефект наполнения с ровными контурами. Эзофагоскопия уточняетпредположительный диагноз.Больные с пептическим эзофагитом, язвами и пептическим сто нозом пищеводапредъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей,которые возникают у них или усиливаются в положении лежа или при сильном наклонетуловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливаетсядисфагия. При рентгенологическом исследовании определяют стриктуру терминальногоотдела пищевода. При исследовании в горизонтальном положении часто выявляютгрыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Большое значение в постановке диагнозаимеет эзофагоскопия.Для стриктур пищевода после ожога, перенесенной острой инфекции, травмыхарактерны соответствующий анамнез и рентгенологическая картина.При эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды, нетизбирательности к более твердой и сухой пище, дисфагия носит перемежающийсяхарактер, сопровождается болью, возникающей в момент глотания и прохождении пищино пищеводу. Регургитация, как правило, необильная. При рентгенологическомисследовании отмечают нарушение двигательной функции и про ходимости пищеводавне его терминального отдела, механизм раскрытия кардии не нарушен,спастические сокращения нередко причудливо деформируют просвет пищевода(псевдоднвергикулез, штопорообразный пищевод и др.). Расширения пищевода ненаблюдают.У некоторых больных дивертикулы пищевода проявляются сими томами, сходными ссимптомами ахалазии (дисфагия, регургитация, боли). Однако рентгенологическоеисследование позволяет поставить правильный диагноз.Лечение: консервативную терапию при ахалазии кардии применяют только в начальныхстадиях заболевания, а также используют как дополнение к кардиодилатации и приподготовке больных к хирургическому лечению. Пища должна быть механичс ски итермически щадящей, богатой белками, витаминами. Питание дробное, последнийприем пищи за 3--4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I--II стадиях заболевания можнодобиться путем применения препаратов нитрогруппы -- нитроглицерина, амилнитритаПри явлениях застойного эзофагита применяют промывание пищевода слабымраствором антисептиков Терапевтический эффект отмечают послефизиотерапевтических процедур электрофореза (ионофореза) с новокаином, глубокойдиатермии на область кардии, длинноволновой диатермии и др.Основной метод лечения ахалазии кардии -- кардиодилатация, которая заключается внасильственном растяжении и частичном надрыве мускулатуры дистального участкапищевода и кардии. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболеванияПротивопоказанием к ее использованию являются, портальная гипертензия сварикозным расширением вен пищевода, выраженный эзофагит, заболевания крови,сопровождающиеся повышенной кровоточивостью Наибольшее распространение в СССР внастоящее время получил пневматический кардиодилататор, который состоит изрентгеноконтрастной резиновой трубки-зонда, на конце которого укрепленгантелевидной формы баллон Диаметр баллона от 25 до 45 мм Давление в системесоздают грушей и контролируют манометром В начале лечения применяют расширителименьшего размера и создают в них давление 180--200 мм рт ст , впоследствииприменяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают в них давление до300--320 мм рт ст Длительность процедуры растяжения кардии 30--60 с, промежутокмежду сеансами 2--4 дня Обычно во время растяжения больные испыты вают умереннуюболь за грудиной и в подложечной области После процедуры больным назначаютпостельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Об эффективностидилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по даннымрентгенологического и эзофаготонокимографического исследования Во времякардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений(разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочноекровотечение), требующих принятия неотложных мер. К ранним осложнениямдилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелогорефлюкс-эзофагита В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошиерезультаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30--70%больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено наустранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к немуявляются 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствиетерапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) ранодиагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расширения кардии, 4)выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и неподдающиеся консервативной терапии и бужированию, 5) резкое расширение,S-образное искривление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.Хирургическому лечению подвергаются 15--20% больных ахалазией. В настоящее времяиз всех предложенных операций приме няют только те, которые основаны на идеевнеслизистой кардиомиотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняютиз абдоминального доступа, производя продольное рассечение мы шечной оболочкитерминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8--10 смОперацию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену дляпредупреждения развития пептического эзофагита Результаты операций при ахалазиикардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторикии тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательностивыполнения пластической операцииЭзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обусловленное спастическимисокращениями его стенки при нормальной функции кардии Чаще возникает у мужчин ив основном у лиц среднего и пожилого возраста. Составляет 6% из всехфункциональных заболеваний пищевода.Этиология у ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральнымирефлексами и сочетается с другими заболеваниями (язвенная болезнь,новообразования пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжапищеводного отверстия Диафрагмы, атеросклероз, стенокардия и др ) Вследствиеэтого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. Выделяюттакже идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого являютсянарушения функции нервной системы и иннервации пищевода.Патологическая анатомия: макроскопические изменения в пищеводе отсутствуют илиимеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочкипищеводной стенки. При микроскопическом исследовании выявляют значительныедистрофические изменения ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод.Характер поражения нервных стволов и сплетений пищевода при эзофагоспазме иахалазии кардии различный, что подтверждает самостоятельность этих заболеваний.Клиника и диагностика: в клинической картине заболевания преобладают боли,которые появляются за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, имеютразличную интенсивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др.Иногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцироватьот болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянстводисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцироватьданное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которыххуже проходит плотная пища, а запивание ее водой приносит облегчение. Во времясильных спастических сокращений пищевода может быть регургитация небольшогоколичества только что принятой пищи в рот. Она никогда не бывает обильной,съеденной за несколько часов до регургитации или накануне.Рентгенологическое исследование выявляет изменения пищевода в виде "четок","псевдоди-вертикулов", "штопора". Диаметр пищевода выше и ниже суженныхучастков не изменен, стенки пищевода эластичны, складки слизистой оболочкипродольные, перистальтика неравномерная и нерегулярная. При повторныхрентгенологических исследованиях обычно сохраняется один и тот же типнарушения перистальтики.Эзофагоскопия при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только дляисключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-засильных загрудинных болей, возникающих во время исследования. Слизистая оболочкапищевода не изменена или имеются признаки воспаления.Эзофаготонокимографическое исследование позволяет выявить спастическиесокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременнорегистрируют и перистальтические сокращения. Постоянно определяетсярефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии).Фармакологическая проба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна.У больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы, возможно сочетание заболевания с дивертикулом пищевода. Осложнениемэзофагоспазма являются эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии.Течение заболевания длительное, дисфагия временами то усиливается, то исчезаетпочти бесследно. При вторичной (рефлекторной) дискинезии пищевода ее симптомыобычно проходят при излечении основного заболевания. Трудоспособность, какправило, не нарушена.Лечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Комплексноелечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначениещадящей диеты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов,физиотерапевтических процедур. При отсутствии положительного эффекта отконсервативной терапии производят эзофагомиотомию (по типу операции Геллера) доуровня дуги аорты.Недостаточность кардии (халазия). Заболевание связано с нарушениемзамыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит квозникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных иорганических изменений пищевода.Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней проходимостью". Дляпродвижения содержимого пищевода через кар-дию достаточно давление в 4 мм рт.ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до80 мм рт. ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем впищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--28 мм рт. ст. Оно обусловленотоническим сокращением циркулярных мышечных волокон, препятствующимжелудочно-пищеводному рефлюксу. Наибольшее значение имеет поддиафрагмальнаячасть физиологической кардии, которая препятствует рефлюксу при значительнойразности давления в грудной и брюшной полости. Нормальное анатомическоерасположение пищевода по отношению к диафрагме очень важно для правильногофункционирования замыкающего механизма физиологической кардии. Попаданиюжелудочного содержимого в пищевод препятствуют также наличие "слизистойрозетки" в области пищеводно-желудочного соустья, острый угол Гиса, наличиеклапана Губарева -- складки слизистой оболочки у места соединения пищевода сжелудком, замыкательный рефлекс на кардию при раздражении слизистой оболочкисубкардиального отдела желудка пищей и др.Наиболее часто (у 50% больных) недостаточность кардии, приводящую крефлюкс-эзофагиту и пептической язве пищевода, наблюдают при грыжах пищеводногоотверстия диафрагмы (см. раздел "Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").Рефлюкс-эзофагит (пептическии эзофагит): заболевание обусловлено повторнымивоздействиями на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, а также желчи,кишечного или панкреатического сока. Течение заболевания подострое илихроническое.Этиология и патогенез: причиной рефлюкс-эзофагита является желудочно-пищеводныйрефлюкс, который у части больных связан с нарушением замыкательной функциифизиологической кардии, у других возникает после различных хирургическихвмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, проксимальная резекцияжелудка, гастрэктомия и др.), кардиодилатации. Пептический эзофагит наиболеечасто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, нередко приязвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме,пилородуоденальном стенозе, холецистите.Патологическая анатомия: в легких случаях отмечают умеренную гиперемию и отекслизистой оболочки, в тяжелых -- воспалительные изменения не только слизистойоболочки, но и подлежащих слоев, наличие эрозий и изъязвлений, рубцы, в рядеслучаев происходит укорочение пищевода Изменения локализуются преимущественно вдистальном отделе пищевода, они могут быть диффузными, захватывающимизначительную часть слизистой оболочки пищевода выше кардии, и ограниченными.Клиника и диагностика: наиболее частой жалобой является изжога или ощущениежжения в эпигастральной области, за грудиной или по ходу всего пищевода; вследза изжогой появляется боль. Симптомы возникают или усиливаются при наклонетуловища вперед (симптом "шнурования ботинка"), обусловлены воздействием навоспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного или кишечного сока сжелчью. Приступы болей могут быть связаны с сильными спастическими сокращениямипищевода (эзофагоспазм), что подтверждает рентгенологическое иэзофагото-нокимографическое исследование. Боли могут иррадиировать в спину,между лопаток, в шею, челюсти, вверх по пищеводу, в левую половину груднойклетки. Почти всегда отмечается регургитация. При срыгивании в ночное времяможет происходить аспирация пищевых масс и желудочного сока в дыхательные пути,что вызывает сильный кашель. Заболевание связано с недостаточностьюзамыкательного механизма физиологической кардии и поэтому условия,способствующие обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод (положениележа, наклон туловища вперед), вызывают возникновение основных симптомов. Этопозволяет дифференцировать заболевание от эзофагита другой этиологии. Изжогу иболи можно купировать изменением положения тела больного, приемом пищи, щелочныхвод, соды, слабых растворов соляной или органических кислот (при забросе впищевод панкреатического или щелочного кишечного сока). Частой жалобой являетсяпустая отрыжка. С течением времени у больных появляются симптомы дис-фагии,которые вначале обусловлены функциональными нарушениями, а затем выраженнымвоспалительным отеком слизистой оболочки и развитием рубцовых изменений впищеводе. Рубцовое сужение пищевода приводит к уменьшению изжоги, основнымисимптомами заболевания становятся дисфагия, боли, срыгивания.Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы, холецистита и др., то в клинической картине могут преобладатьсимптомы основного заболевания.При отсутствии своевременного лечения и прогрессировании заболевания могутвозникать осложнения эзофагита. Наиболее частым осложнением являетсякровотечение. Скрытые кровотечения обнаруживают почти постоянно, выраженные (срвотой или меленой) -- редко. Длительный воспалительный процесс может привести крубцовым изменениям в пищеводе, его укорочению и развитию или прогрессированиюгрыжи пище водного отверстия диафрагмы.Перфорация пищевода при пептическом эзофагите обычно не бывает. Диагнозпептического эзофагита устанавливают при наличии у больных характерныхсимптомов заболевания, данных рентгенологического исследования иэзофагоскопии. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружитьжелудочно-пищеводный рефлюкс, особенно при исследовании больных а положениилежа, симптом.ы эюфагита (сглаженность, или деформация складок слизистойоболочки, локальное или диффузное утолщение пищеводнои стенки, недостаточнаяэластичность стенки пораженного участка, сужение просвета пищевода и др.) Приэзофагоскопии отмечают различной степени и распространенности воспалительныеизменения слизистой оболочки пищевода: 0 стадия _ нормальная слизистаяоболочка; I стадия -- солитарные несливающие ся дефекты слизистой оболочки; IIстадия -- сливающиеся, но не циркулярные дефекты, III стадия--циркулярныедефекты'слизис той оболочки; IV стадия -- осложнения рефлюксной болезни (язвы,стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпи' телия). Приэзофаготонокимографическом исследовании отмечают снижение тонуса кардиальногосфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма,желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подтвержден даннымивнутрипи щеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (методику см в разделе"Специальные методы исследования").Лечение: первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания,создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводногоотверстия диафрагмы, пи-лородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативноелечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита,предупреждение повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют избегатьположений тела, облегчающих возникновение рефлюкса, спать с высоко приподнятымизголовьем кровати.В зависимости от степени эзофагита назначают механически и химически щадящуюдиету (стол No 1а, 16, 1 по Певзнеру). Питание должно быть частым (4--6 раз вдень), последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Назначают ощелачивающие,обволакивающие, вяжущие средства, спазмолитики, церукал, местноанестезирующиепрепараты, седативные, антигистаминные средства, витамины. При кровотечениях ианемизации проводят кровоостанавливающую терапию, при стенозах -- бужирование. При осложнениях рефлюксной болезни (язва, кровотечение), выраженной грыжепищеводного отверстия диафрагмы, а также безуспешности длительной консервативнойтерапии показано хирургическое лечение. Выполняют фундопликацию по Ниссену.Операция заключается в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой днажелудка. Желудок фиксируют к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькимишвами. Хорошие результаты отмечены более чем у 90% оперированных.ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ПИЩЕВОДАПептические язвы пищевода составляют около 1,5% заболеваний глотки и пищевода.Чаще заболевают мужчины, преимущественно среднего и пожилого возраста.Этиология и патогенез: в развитии язвы пищевода имеет значение действиепептического фактора. Заболевание часто сочетается с язвенной болезнью желудка идвенадцатиперстной кишки, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденнымкоротким пищеводом, наблюдается после операций, нарушающих функциюфизиологической кардии, после наложения эзофагогастро-анастомоза, т. е. в техслучаях когда имеется желудочно-пищевод-ный рефлюкс. Несомненно наличие убольных нарушений нервной регуляции трофики пищеводной стенки и изменений вцентральных отделах нервной системы (в коре головного мозга, гипоталамиче-скойобласти, сером бугре).Патологическая анатомия: язвы локализуются в брюшном отделе пищеводанепосредственно над кардией или несколько выше. Они обычно одиночные, но могутбыть и множественными, имеющими одну и ту же стадию развития. Диаметр их непревышает 0,5--1 см, но бывают язвы больших размеров. Форма язв чаще округлая илислегка овальная. Слизистая оболочка вокруг язвы воспалена, дистальный край язвыподрыт, дно покрыто серовато-желтым налетом, который легко снимается. Просветпищевода на уровне язвы сужен вследствие воспалительного отека слизистойоболочки и рубцовой деформации. Заживление язвы сопровождается еще болеезначительным сужением просвета пищевода.В краях язвы может происходить цилиндроклеточная метаплазия эпителия (язваБаррета), у некоторых больных отмечается одновременное продольное сморщиваниепищевода (синдром Баррета) У 8--10% этих больных на фоне язвы развивается рак.Клиника и диагностика: наиболее частый симптом -- боль за грудиной или вэпигастральной области, может иррадиировать в спину, в область сердца. Больвозникает или усиливается во время еды вследствие травмы стенки пищеводапроходящим пищевым комком, а также в положении лежа, когда легче возникаетжелудочно-пищеводный рефлюкс.Дисфагия при пептической язве пищевода обусловлена воспалительным отеком стенкипищевода в области язвы, формированием стеноза пищевода, присоединениемэзофагоспазма.Больных часто беспокоят изжога, срыгивания пищеводным со держимым (при стриктурепищевода) или содержимым желудка при недостаточности кардии). Течениезаболевания медленное, однообразное. Обострения чаще возникают в весенний иосенний периоды.Осложнения пептической язвы пищевода: стеноз, перфорация, кровотечение,малигнизация. Выраженный стеноз пищевода развивается у 25% больных, проявляетсядисфагией и perypитацией. По мере нарастания стеноза пищевода прогрессируетдисфагия, нарушается питание больных. Рубцово-воспалительные изменения стенкипищевода могут привести к его укорочению ("приобретенный короткий пищевод") иобразованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.У 15% больных наблюдается перфорация язвы пищевода в средостение, значительнореже -- в левую плевральную полость, аорту, сердце, крайне редко -- в брюшнуюполость Перфорация проявляется внезапной болью за грудиной или мечевиднымотростком, усиливающейся при глотании, кровавой рвотой, подкожной эмфиземой,тахикардией При рентгенологическом исследовании определяют затеканиеконтрастного вещества в средостение или в плевральную полость.Кровотечение, чаще внезапное, возникает почти у 50% больных. При выделении алойкрови изо рта трудно провести дифференциальный диагноз с легочнымкровотечением. При попадании крови в желудок рвотные массы могут приобретатьцвет кофейной гущи, в этом случае трудно отличить пищеводное кровотечение отжелудочного. Профузное кровотечение может привести к тяжелой анемии изакончиться смертью больного На фоне хронической язвы пищевода может развитьсярак.Клиническая картина заболевания позволяет заподозрить наличие пептической язвыпищевода. Основным рентгенологическим симптомом язвы пищевода является наличиениши с воспалительным валом вокруг. Можно также наблюдать усилениеперистальтики стенок пищевода, локальное расширение его просвета над язвой,конвергенцию складок слизистой оболочки к основанию ниши Подтвердить диагнозпептической язвы пищевода и провести дифференциальный диагноз с эзофагитом излокачественной опухолью помогает эзофагоскопия с биопсией. Эзофагоскопия,эзофаготонокимографическое исследование и фармакологическая проба помогаютпровести дифференциальный диагноз с ахалазией кардии При язве больших размеровследует исключить дивертикул пищевода, для которого характерно выявляемое прирентгенологическом исследовании постоянство его формы и величины, отсутствиеучастка спастического сокращения пищевода Следует помнить о возможности развитиянервно-трофических язв при опухолях, травме и воспалительных заболеванияхцентральной нервной системы, пролежнях, а также язвах, образующихся притуберкулезе, сифилисе и грибковых поражениях пищевода.Лечение: большинству больных с неосложненной пептической язвой пищеводапроводят консервативное лечение диета (стол 1а, 1, "пищеводный"), дробноепитание, ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, антацидные препараты,витамины, седативная терапия В период стихания клинических симптомов ирубцевания язвы проводят физиотерапевтическое лечение. Всем больным рекомендуютизбегать положений, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса.При язвенном кровотечении проводят кровоостанавливающую терапию, коагуляциюкровоточащего сосуда через эзофагоскоп При наличии стриктуры пищевода хорошийэффект дают бужирование, дилатация Весной и осенью рекомендуют проведениепрофилактических курсов лечения Хирургическое лечение показано при отсутствииэффекта от консервативной терапии, при наличии осложнений заболевания(перфорация, не прекращающееся обильное кровотечение, распространенныестриктуры, отсутствие эффекта от бужирования), сочетании язвы пищевода снедостаточностью кардии, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, врожденным илиприобретенным коротким пищеводом. Производят фундопликацию по Ниссену всочетании с селективной проксимальной ваготомией или при грубых анатомическихизменениях резекцию пищевода с эзофагопластикой.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 722;