ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА.
Дивертикул пищевода -- ограниченное выпячивание пищеводной стенки. Различаютпульсионные и тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы образуютсявследствие выпячивания пищеводной стенки под действием высокоговнутрипищеводного давления, возникающего во время его сокращения. Развитиефракционных дивертикулов связано с воспалительным процессом в окружающихтканях и образованием рубцов, которые вытягивают стенку пищевода в сторонупораженного органа (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит,плеврит) Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула,затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становитсяпульсионно-тракционным. Дивертикулы подразделяют в зависимости от расположенияна глоточно-пищеводные (ценкеровские), эпибронхиальные (бифуркационные,среднепищеводные), эпифренальнью (эпидиафрагмальные) Различают истинныедивертикулы, стенка которых содержит все слои стенки пищевода, и дожные, встенке которых отсутствует мышечный слой. Подавляющее большинство дивертикуловприобретенные, врожденные дивертикулы встречаются крайне редко. При нарушенияхмоторики пищевода (эзофагоспазм) наблюдают псевдодивертикулы, возникающиетолько в момент сокращения пиищевода, при расслаблении пищевода они исчезают.Дивертикулы наблюдаются редко в возрасте до 30 лет и часто после 50 лет; средибольных преобладают мужчины. Наиболее часто дивертикулы бывают в грудном отделепищевода.Патологическая анатомия: глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулыразвиваются медленно, образуются в задней стенке глотки, непосредственно надвходом в пищевод, чаще в области треугольника Ланье--Гаккермана, где мышечнаяоболочка глотки представлена слабыми мышечными пучками нижнею констриктораглотки, реже--в области треугольника Лаймеpa, ограниченного сверхуm.cricopharyngeus, а с боков -- продольными мышечными волокнами пищеводнойстенки. Основное значение в образовании ценкеровских дивертикулов имеет ахалазияперстневидно-глоточной мускулатуры (нарушение раскрытия верхнего пищеводногосфинктера в ответ на глотание). Дивертикулы спускаются вниз между задней стенкойпищевода и позвоночником, могут смещаться под боковые мышцы шеи. Величина ихразлична, они имеют широкое устье. Стенка дивертикула не содержит мышечныхволокон, обычно не сращена с окружающими тканями, внутренняя ее поверхностьпокрыта слизистой оболочкой глотки, на ней могут быть поверхностные эрозии илирубцы.Эпибронхиальные дивертикулы чаще располагаются на передней или левой боковойстенке пищевода, диаметр их редко превышает 1--2 см. Дно дивертикула обычнонаправлено вверх и сращено с соседними органами, стенка имеет строение стенкипищевода. Полость дивертикула широко сообщается с просветом пищевода. Придивертикулите слизистая его оболочка воспалена, может быть эрозирована.Эпифренальные дивертикулы у большинства больных располагаются на передней илина правой боковой стенке пищевода, имеют округлую или слегка вытянутую форму.Диаметр их больше, чем у эпибронхиальных дивертикулов, в области шейки частоимеется небольшое сужение. Даже при больших размерах в дивертикулах редкоотмечается задержка и разложение пищевых масс. Стенка имеет строение стенкипищевода, мышечная оболочка может быть плохо выражена или отсутствует Слизистаяоболочка у большинства больных не изменена Сращений дивертикулов с соседнимиорганами обычно не отмечается.Клиника и диагностика: небольшой глоточно-пищеводный дивертикул проявляетсячувством першения, царапания в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела вглотке, повышенной саливацией, иногда спастической дисфатией. По мереувеличения дивертикула наполнение его пищей может сопровождаться булькающимшумом при глотании, приводить к развитию дисфагии разной степени выраженности, кпоявлению выпячивания на шее при отведении головы назад. Выпячивание имеетмягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды приперкуссии над ним можно определить шум плеска. Возможна спонтаннаярегургитация непереваренной пищи из просвета дивертикула при определенномположении больного, затруднение дыхания из-за сдавливания трахеи, появлениеосиплости голоса при сдавлении возвратного нерва При приеме пищи у больных можетразвиться "феномен блокады", проявляющийся покраснением лица, ощущениемнехватки воздуха, головокружением, обморочным состоянием, исчезающим после рвотыПри длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.У большинства больных нарушается питание, что приводит их к истощению.Эпибронхиальные дивертикулы чаще всего характеризует бессимптомное течение,возможны явления дисфагии, боли за грудиной или в спине, при хроническомдивертикулите -- прорыв в трахею, аспирация, развитие бронхопневмонии, абсцессалегкого.Эпифренальные дивертикулы также у большинства больных протекают бессимптомно, номогут проявляться болями за нижней частью грудины, аэрофагией, тошнотой,рвотой, рефлекторной одышкой, сердцебиением, бронхоспазмом, симптомамисдавления пищевода и кардиоспазма. Течение заболевания медленное, безсущественного прогрессирования.Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита, который всвою очередь может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, развитияпищеводного свища, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикулаприводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легкихВозможны кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитиев нем полипов, малигнизация его стенки.При длительной задержке пищевых масс в эпибронхиальных и эпифренальныхдивертикулах могут возникать осложнения: дивертикулит, медиастинальный абсцесс спрорывом в бронх, пищевод, перикард и другие органы средостения, массивноекровотечение Хронический дивертикулит предрасполагает к возникновению рака.Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпациишеи. Основным методом диагностики дивертикулов пищевода является контрастноерентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширинушейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимостипищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формированиепищеводно-бронхиального и пищеводно медиасти нальных свищей.Эндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула,обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения,диагностировать полип или рак в дивертикуле. Проводить исследование нужно оченьосторожно в связи с возможностью перфорации дивертикула.Лечение при небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютныхпротивопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию,направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшениевозможности развития дивертикулита. Пища должна быть полноценной, механически,химически и термически щадящей. Больным рекомендуют питаться хорошо измельченнойпищей После еды следует выпивать несколько глотков воды, принимать положение,способствующее опорожнению дивертикула. При больших размерах дивертикулов иногдавозникает необходимость в промывании полости дивертикула.Показания к хирургическому лечению дивертикулов пищевода: осложнения(перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей),большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевыхмасс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров.В зависимости от локализации дивертикула выбирают операционный доступ: приглоточно-пищеводных -- шейный, при эпибронхиальных -- правостороннийтрансторакальный, при эпифренальных -- левосторонний трансторакальный. Применяютдивертикулэктоомию: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки,производят миотомию, иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода. Призначительном мышечном дефекте или атрофии мышечных волокон пищевода производятпластическое восстановление его стенки лоскутом диафрагмы, плевры. Инвагинациюприменяют только при небольших размерах дивертикулов. Летальность после операциисоставляет 1--1,5%.ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДАДоброкачественные опухоли пищевода и кисты наблюдаются редко.Патологическая анатомия: опухоли по отношению к стенке пищевода могут бытьвнутрипросветными (полипообразными) и внутристеночными (интрамуральными). Погистологическому строению опухоли делят на эпителиальные (аденоматозныеполипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, фибромы, липомы,гемангиомы, невриномы, хондромы, миксомы и др.). Внутрипросветные опухолирасполагаются чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода,внутристеночные -- в нижних двух третях его. Из интрамуральных доброкачественныхопухолей пищевода наиболее частым видом является лейомиома, развивающаяся изгладких мышечных волокон.Второе по частоте место среди доброкачественных интрамуральных образованийпищевода занимают кисты (ретенционные, бронхогенные, энтерогенные). Кистыпредставляют собой тонкостенные образования, содержащие светлую тягучуюжидкость. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани с примесью гладких мышечныхволокон и хряща. Внутренняя поверхность стенки бронхогенной кисты выстланамерцательным эпителием, энтерогенной -- цилиндрическим или плоскоклеточнымэпителием. Ретенционные кисты располагаются в подслизистом слое пищевода иобразуются в результате закупорки протоков желез. Они никогда не достигаютбольших размеров.Клиника и диагностика: доброкачественные опухоли и кисты пищевода растутмедленно, длительное время не вызывают клинических симптомов и обнаруживаютсяслучайно при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта.Клинические их проявления зависят от уровня локализации, величины и наличияосложнений (изъязвление, воспаление, давление на соседние. органы). Наиболеечастый симптом -- периодическая, медленно нарастающая на протяжении многих летдисфагия. Чаще она наблюдается при внутрипросветных больших опухолях на длиннойножке. При интрамуральных опухолях, циркулярно охваюывающих пищевод, дисфагияможет носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущениедавления или переполнения за грудиной, диспепсические явления. При опухоляхшейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитацияопухоли и развитие асфиксии. При изъязвлении полипа или повреждении слизистойоболочки пищевода, растянутой над. большой интрамуральной опухолью, возможнокровотечение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливанияопухолью органов средостения (трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов)могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца,аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождениедоброкачественных опухолей и кист пищевода.Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализаклинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования иэзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующиерентгенологические признаки: четкие ровные контуры дефекта наполнения,располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистойоболочки и эластичности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол междустенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинематографическомисследовании доброкачественное образование пищевода при глотании смещаетсякверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извненовообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным крупнымартериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всембольным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия дляуточнения характера образования, его локализации и протяженности, состоянияслизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль,осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригидности стенок пищевода.Изъязвление слизистой оболочки при доброкачественных интрамуральных опухолях икистах пищевода наблюдается редко. Биопсию можно производить только при наличиидеструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях.Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с возможностью развитиякровотечения, малигнизации, сдавления окружающих органов, а при кистах ихнагноения и перфорации показано хирургическое лечение. Опухоли небольшихразмеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощьюспециальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широкомосновании производят их иссечение с участком стенки пищевода При интрамуральныхопухолях и кистах пищевода почти всегда удается произвести их энуклеацию безповреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 588;