НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА И ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
Неотложная помощь на месте происшествия. Для снятия боли больным показановведение наркотиков (промедол, морфин и др.). Для уменьшения саливации и снятияспазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы. Целесообразнопромывание полости рта, назначение антигистаминных препаратов (димедрол,супрастин, дипразин и др.). Важным мероприятием, направленным на выведение инейтрализацию яда, является промывание желудка с помощью резинового зонда. Взависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используютслабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%-раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, приотравлении щелочами--1--1,5% раствора уксусной кислоты. В первые 6--7 ч вводятантидоты.Лечение: стационарное. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационнуютерапию -- введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол),реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечныегликозиды, кортикостероиды. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путемвведения 5% раствора бикарбоната натрия. Для борьбы с гиповолемией проводятпарентеральное питание больных в течение 3--4 дней. Для профилактики вторичнойинфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х сутокдают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечноемасло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормятохлажденной пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое"бужирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также назначениекортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитиефибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе. В настоящее времяпризнано целесообразным проведение раннего (с 9--11-го дня) бужирования пищеводав течение 1--1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы втечение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование даетпротивоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе иусиление рубцевания. Перед началом бужирования необходимо произвестиэзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствиенеотторгнувшихся некротических тканей.Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитиемгнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большойосторожностью.Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическаяоксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничиваетлейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызываетэпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительнойткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубцапищевода. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическуютерапию.При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолизанеобходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) ифорсированного диуреза.При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому. Приперфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостьюрта. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.Рубцовые сужения пищевода. Послеожоговые стриктуры имеют значительнуюпротяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода:глоточно-пищеводного, аортального, диафрагмального. В зависимости от глубиныповреждения стенки пищевода формируются стриктуры различнойпротяженности. Пленчатые стриктуры представляют собой тонкие мембраны толщиной внесколько миллиметров, кольцевидные толщиной 2--3 см, трубчатые протяженностью5--10 см и более, субтотальные и тотальные. Стриктуры могут быть одиночные имножественные, полные и неполные. Ход стриктуры часто бывает извилистым,эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическоерасширение пищевода.Клиника и диагностика: основной симптом после-ожоговой стриктуры -- дисфагия,которая появляется с 3--4-й недели от начала заболевания. Вначале дисфагиянерезко выражена, возникает эпизодически, сопровождается неприятными ощущениямиза грудиной. С течением времени сужение пищевода прогрессирует, так какповерхность суженного участка подвергается травматизации пищей, чтосопровождается воспалительно-рубцовым процессом. Выраженность дисфагииувеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. Задержка пищивызывает загрудинную боль и срыгивание. При высоких стенозах пищевода пища вовремя глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступымучительного кашля и удушья.При длительно существующих сужениях дистального отдела пищевода,сопровождающихся его супрастенотическим расширением, содержимое пищеводаподвергается химическому и, бактериальному разложению, что вызываетвоспалительный процесс, приводящий к еще большему стенозированию пищевода,развитию периэзофагита. Регургитация в этих случаях возникает через значительныйпромежуток времени после еды. Среди других симптомов послеожогового суженияпищевода часто наблюдаются боли за грудиной при приеме пищи, повышеннаясаливация, отрыжка, изжога. В результате нарушения питания прогрессируетистощение больных.Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода являетсяобтурация пищевода пищей, при которой необходима неотложная медицинская помощь(эзофагоскопия для извлечения пищевого комка). Часто развиваются хроническиевоспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи иаспирации ее в дыхательные пути. В результате продольного рубцового укороченияпищевода возможно образование или увеличение грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы. Возможно развитие раковой опухоли в области стриктуры. У больных состенозами чаще, чем у здоровых людей, наблюдается перфорация пищевода во времяинструментальных исследований.Диагноз стеноза пищевода подтверждают данные анамнеза и рентгенологическогоисследования с жидким и густым контрастным веществом. Сужения пищевода имеюттрубкообразную форму, рельеф слизистой оболочки в области сужения отсутствует,перистальтика не определяется. В результате рубцевания и воспаления просветпищевода в области сужения имеет неправильную форму. Над стриктурой частоимеется супрастенотиче ское расширение, возникает усиленная перистальтика.При эзофагоскопии выявляют наличие эзофагита, карманов, рубцов.Оба метода исследования позволяют уточнить степень, локализацию,протяженность сужения, его ход, наличие супрастенотического расширения,пищеводно-бронхиального свища.Лечение: основным методом лечения стриктуры пищевода после химическогоожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90-- 95%больныхВ отличие от раннего (с 9--11-го дня после ожога) позднее бужирование проводят сцелью расширения уже развившегося сужения пищевода. Начинают бужирование с7-й недели. Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурамипищевода, когда удается провести через сужение металлический проводник.Противопоказания к бужиро-ванию: медиастинит, пищеводно-бронхиальный свищ. Длядостижения стойкого клиническою эффекта лечение бужированием необходимопроводить в течение многих недель и даже месяцев Применяют: 1) "слепое"бужирование через рот, 2) расширение пищевода рентгеноконтрастными полымипластмассовыми бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролемэзофагоскопа, 4) бужирование по принципу "бужирования без конца"; 5)ретроградное бужирование. Бужирование через рот вслепую показано при небольшихпо протяженности кольцевидных стриктурах верхне- и среднегрудного отделовпищевода. Лечение проводят с помощью специального набора бужей. Если бужпроходит легко, проводят буж следующего по толщине номера.Методика бужирования была усовершенствована при применении металлическихпроводников и рентгеноконтрастных полых бужей. Они дают возможностьрентгенологического контроля для определения хода стриктуры и продвижения бужапо пищеводу, что повышает эффективность процедуры и уменьшает опасностьперфорации пищевода.Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрически расположеннойстриктуре, извитом канале сужения, выраженном супрастенотическом расширении,когда возникают затруднения при проведении проводника."Бужирование без конца" применяют при наличии гастростомы у больных струбчатыми, извитыми или множественными стриктурами. К шелковой нити, введеннойчерез рот и выведенной через гастростому, прикрепляют резиновые трубкиразличного диаметра. Растягивая, их проводят через суженный участок и оставляютна несколько часов. Ретроградное бужирование через гастростому безопаснее илегче переносится больнымиУ некоторых больных механическое расширение рубцовых стриктур пищевода можетпривести к образованию эзофагита. Опасным осложнением бужирования являетсяпрободение пищевода и развитие медиастинита.Показания к операции при рубцовых стриктурах пищевода:1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попыткипроведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктурпосле повторных бужирований; 4) наличие пищеводных свищей с трахеей или бронхом;5) выраженные распространенные стриктуры; 6) повторные перфорации пищевода прибужировании.При тяжелом истощении для питания больным накладывают гастростому как первыйэтап лечения.При выборе метода операции учитывают возраст и общее состояние больного,локализацию и протяженность сужения пищевода. У большинства больных производятодноэтапные пластические операции. Многоэтапную пластику выполняют у ослабленныхбольных.При сегментарных стриктурах производят различного рода частичные пластикипищевода. При поражении нижней части пищевода или кардии применяют: наложениеобходного пище-водно-желудочного анастомоза, резекцию пораженного участка изамещение его трубкой, образованной из большой кривизны желудка, трансплантатомиз тонкой или толстой кишки. При поражении глотки, шейного или шейно-грудногоотдела пищевода выполняют проксимальную частичную пластику. Используюттрансплантаты из тонкой или толстой кишки. Один конец трансплантатаанастомозируют с пищеводом выше, а другой ниже сужения.При обширных стриктурах показана тотальная пластика пищевода с предгрудинным иливнутригрудным (ретростернальным, внутриплевральным, заднемедиастинальным)расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.К созданию искусственного пищевода не следует приступать ранее 2 лет с моментаожога. Только после этого срока может выявиться степень рубцевания пищевода истановится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволит добитьсярасширения просвета пищевода консервативными методамиДата добавления: 2015-03-07; просмотров: 817;