ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА
Повреждения пищевода разделяют на внутренние (закрытые) со стороны слизистойоболочки и наружные (открытые) при проникающих ранениях шеи и грудной клетки.Внутренние повреждения пищевода возможны во время проведения диагностических илечебных мероприятий: при эзофагоскопии, бужировании пищевода, кардиодилатации.Бывают ранения пищевода изнутри при попадании в него инородных тел (см."Инородные тела пищевода"). Пролежни стенки пищевода возникают при длительномнахождении в нем зондов, от давления манжетки интубационной илитрахеостомической трубки.Перфорация стенки пищевода может произойти при различных заболеваниях его:опухолях, пептической язве, химических ожогах. При облучении злокачественныхопухолей повреждения пищевода возникают вследствие распада опухоли.Тупые травмы шеи, грудной клетки и живота могут привести к нарушению питания инекрозу стенки пищевода в результате сдавливания его между грудиной и теламипозвонков При этом часто отмечают повреждение соседних органов Прямая травмепищевода может произойти во время операций на органах средостения и легких.Наблюдают случаи спонтанного разрыва пищевода. Факторами предрасполагающими кспонтанным разрывам пищевода, являются алкогольное опьянение, переедание, рвотаво время рвотных движений происходит одновременное раскрытие эзофагокардиальногосфинктера, напряжение мышц брюшного пресса, сокращение диафрагмы и мышечнойоболочки желудка, глоточно-пищеводный сфинктер остается закрытым. В результатезначительного повышения давления в пищеводе происходит продольный или поперечнымразрыв его стенки, чаще непосредственно над диафрагмой (заднелевой в 95%, правойв 5% случаев) Разрыв пищевода возникает при попытке сдержать рвоту или принарушении координации в работе указанных выше сфинктеров в результате сильнойалкогольного опьянения, заболеваний центральной нервной системы.Разрыв чаще имеет вид линейной раны, может распространяться на желудок.Развивается острый медиастинит, при повреждении медиастинальной плевры -- ееэмпиема.При спонтанных разрывах пищевода боль возникает внезапно (чаще во время рвоты) вобласти мечевидного отростка, может иррадиировать в эпигастральную область,спину, левое плечо. Отмечается кровавая рвота, медиастинальная и подкожнаяэмфизема, развивается шок, повышается температура тела. При повреждениимедиастинальной плевры возникают симптомы гидропневмоторакс).Наружные (открыто) травмы пищевода в мирное время встречаются редко. Обычно онисочетаются с множественными поврежде ниями соседних органов (щитовидной железы,трахеи, сердца, легких, крупных сосудов и др.).Клиника и диагностика, при ранении шейной части пищевода больные жалуются наболь при глотании, возникае подкожная эмфизема на шее Через 12 20 ч развиваетсяэзофагит периэзофагит и медиастинит.При повреждении грудного отдела пищевода больные отмечают резкую боль загрудиной, усиливающуюся при вдохе, кашле, глотании, повышенное слюноотделение,ощущение инородного тела и пищеводе. Характерно вынужденное положение больных --туловище наклонено вперед Появляется рвота с примесью крови, пoдкoжнaя эмфиземашеи, симптомы медиастинита, перикардита, плеврита.Ранения брюшного отдела пищевода могут привести к развитию перитонита.Медиастинит является частым осложнением повреждений пищевода. О развитиивоспалительного процесса в средостении свидетельствуют ухудшение общегосостояния больного, усиление боли, гектический характер температуры тела,усиление одышки и тахикардии, увеличение лейкоцитов, увеличение СОЭ. Приотсутствии лечения больные с гнойным медиастинитом умирают в ближайшие дни.Профузные кровотечения возникают при обширных разрывах слизистой оболочкипищевода Частым осложнением при повреждении медиастинальной плевры являетсяэмпиема плевры. При распространении воспалительного процесса на позвоночник,оболочки спинного и головного мозга появляется боль при движении рук, принадавливании на остистые отростки позвонков, головная боль В отдаленные срокимогут развиться стриктуры и рубцовые деформации пищевода, проявляющиесядисфагией.Рентгенологическое исследование является основным методом диагностикиповреждений пищевода Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии,при которых можно обнаружить эмфизему средостения, расширение его тени,гидропневмоторакс, эмфизему клетчатки шеи При отсутствии воздуха в средостенииисследуют пищевод с контрастным веществом в положении больного лежа на спине,на правом и левом боку, на животе. При подозрении на наличие дефекта в егостенке вследствие разрыва или перфорации следует применять водорастворимыеконтрастные вещества, так как взвесь бария, выходя через дефект в стенкепищевода в клетчатку средостения, имбибирует ее и делает малоинформативнымипоследующие исследования. Кроме того, она как инородное тело способствуетразвитию инфекции Йодсодержащие водорастворимые соединения (верографин,кардиотраст и др.). легко проникают через небольшие дефекты в стенке пищевода,не вызываюг воспалительной реакции окружающей клетчатки, быстро всасываютсяЧасто эгого исследования бывает достаточно для оп ределения локализации иразмеров перфорационного отверстия В сомнительных случаях используютэзофагоскопию под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа.Лечение, консервативное (исключение питания через рот, назначение антибиотиков,парентеральное питание больных и др.), проводят- 1) до установленияокончательного диагноза и при задержке доставки больного в хирургическийстационар, 2) при поверхносгных повреждениях шейного отдела пищевода; 3) какдополнение к хирургическому лечению.Хирургическое лечение (радикальное и паллиативное) показано при обширныхповреждениях пищевода, наличии сообщений его просвета со средостением,трахеобронхиальным деревом, плевральной полостью.Радикальное оперативное лечение заключается в ушивании дефекта при давностиповреждения пищевода до 1 суток. Ушивание дефекта в стенке пищевода производятдвумя рядами швов в продольном направлении. Герметичность швов и изоляцию их отинфицированного средостения и плевральной полости обеспечивают одшиванием вокругних в зависимости от уровня расположения дефекта мышц шеи, участка париетальнойплевры, перикарда, диафрагмы, стенки дна желудка. Средостение и плевральнуюполость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков, антисептиков,протеолитических ферментов.Причиной неблагоприятных исходов радикальных операций является частое развитиенедостаточности швов.Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия,дренирование клетчаточных пространств шеи, плевральной полости) показаны присквозных ранениях пищевода, когда упущено время для радикальной операции, и притяжелых сопутствующих заболеваниях.В последнее время при перфорации пищевода получил распространение методактивного и герметичного дренирования средостения. При этом выполняютмедиастинотомию с учетом места повреждения пищевода, чаще из разреза на шее, иподводят к месту перфорации двухпросветную дренажную трубку, которую выводят встороне от операционной раны. Операционную рану послойно ушивают. В основуметода положен принцип одновременного вливания в зону разрушенной и воспаленнойоколопищеводной клетчатки средостения антисептического раствора и аспирацииэтого раствора вместе с содержимым, скапливающимся в зоне посттравматическогогнойного воспаления.Существуют различные методы дренирования средостения при повреждениях пищевода.Чреспищеводное дренирование средостения двухпросветным дренажем во времяподнаркозной эзофагоскопии возможно при сохранении целостности медиастинальнойплевры. При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода используютчресшейную медиастинотомию с герметическим дренированием средостениядвухпросветным дренажем. При ранениях грудного отдела пищевода с повреждениеммедиастиналь-ной плевры показан чресплевральный доступ с одновременнымдренированием средостения и плевральной полости. Внеплевральное (чрезбрюшинное)активное дренирование возможно при повреждениях нижнегрудного и абдоминальногоотделов пищевода. Приме-ние активного герметичного дренирования при перфорацияхпищевода позволяет заменить операцию гастростомии проведением в желудоктрансназально тонкостенного силиконового зонда для кормления больного.Резекция поврежденного пищевода показана только при опухолях или при резкомрубцовом изменении его в первые часы после перфорации у людей молодого исреднего возраста.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 730;