ПИЩЕВОД.
Пищевод представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см, выстланную внутрислизистой оболочкой и окруженную соединительной тканью. Он соединяет глотку скардиальной частью желудка. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка ипростирается до уровня XI грудного позвонка. Вход в пищевод расположен на уровнеперстневидного хряща и отстоит от переднего края верхних резцов на 14--16 см("рот пищевода"). В этом месте имеется первое физиологическое сужение.Анатомически пищевод делят на три отдела: шейный (5-6 см), грудной (16--18 см) иабдоминальный (1-4 см). Второе физиологическое сужение пищевода находитсяпримерно в 25 см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи ипересечения пищевода с левым главным бронхом, третье соответствует уровнюпищеводного отверстия диафрагмы и расположено на расстоянии 37-40 см. В шейнойчасти и в начале грудного отдела до дуги аорты пищевод расположен влево отсредней линии. В средней части грудного отдела он отклоняется вправо от среднейлинии и лежит справа от аорты, а в нижней трети грудного отдела вновьотклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.Такое анатомическое расположение пищевода диктует соответствующий операционныйдоступ к различным его отделам к шейному левосторонний, к среднегрудному --правосторонний трансплев ральный, к нижнегрудному -- левостороннийтрансплевральный.Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода идно желудка образуют угол Гиса.Стенка пищевода образуют четыре слоя- слизистая, подслизистая, мышечная инаружная соединительнотканная оболочка. Слизистая оболочка образованамногослойным плоским эпителием, который переходит в цилиндрический желудочный науровне зубчатой линии, расположенной несколько выше анатомической кардии.Подслизистый слой представлен соединительнотканными и эластическими волокнами.Мышечная, оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон,между которыми расположены крупные сосуды и нервы в верхних 2/3 пищевода мышцыпоперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.Снаружи пищевод окружен рыхлой соедини-тельной чканью, в которой проходятлимфатические, кровеносные сосуды и нервы срезную оболочка имеет толькоабдоминальный отдел пищевода.Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется из нижних щитовидныхартерий, в грудном отделе--за счет собственно пищеводных артерий, отходящих отаорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий. Кровоснабжение абдоминальногоотдела пищевода происходит из восходящей ветви левой желудочной артерии и ветвинижней диафрагмальной артерии. В грудном отделе кровоснабжение пищевода носитсегментарный характер, поэтому выделение его на значительном протяжении изокружающих тканей во время хирургических вмешательств может привести к некрозустенки.Отток венозной крови из нижнею отдела пищевода идет из подслизистого иинтрамурального венозных сплетений в селезеночную и далее в воротную вену. Изверхних отделов пищевода венозная кровь оттекает через нижнюю щитовидную,непарную и полунепарную вены в систему верхней полой вены. Таким образом, вобласти пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.Лимфатические сосуды шейного отдела пищевода отводят лимфу к околотрахеальным иглубоким шейным лимфатическим узлам. От грудного отдела пищевода отток лимфыпроисходит в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатическиеузлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являютсяпаракардиальные лимфатические узлы, узлы в области левой желудочной и чревнойартерий Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно вгрудной лимфатический проток. Этим можно объяснить в некоторых случаях болеераннее появление вирховского метастаза, чем метастазов в регионарныхлимфатических узлахИннервация пищевода. Ветви блуждающих нервов образуют на поверхности пищеводапереднее и заднее сплетения. От них в стенку пищевода отходят волокна,образующие интрамуральное нервное сплетение межмышечное (ауэрбахово) иподслизистое (мейсснерово). Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы,грудную ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, нижнюю ветвичревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляциюмоторной функции пищевода и физиологической кардии. Роль симпатической нервнойсистемы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.Физиологическое значение пищевода состоит в проведении пищи из полости глотки вжелудок, осуществляемом глотательным рефлексом. При этом важная роль внормальной деятельности пищевода принадлежит рефлексу своевременного раскрытиякардии, наступающему в норме через 1--2 1/2 с после глотка. Расслаблениефизиологической кардии обеспечивает свободное поступление пищи в желудок поддействием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка в желудокнаступает восстановление тонуса нижнего пищеводного сфинктера и закрытие кардии. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯДля диагностики заболевании пищевода применяют рентгенологическое исследование,эзофагоскопию, изучают двигательную функцию.Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфатабария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят приразличных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном,горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают вниманиена характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительнуюспособность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматриваютобласти физиологических сужений. Результаты исследования документируют с помощьюрентгенограмм, видеозаписи, рентгенотелевидения. Для уточненияраспространенности опухолей пищевода и дифференциальной диагностики их отвнепищеводных образований применяют пневмомедиастинографию (рентгенологическоеисследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного вклетчатку средостения газа). Для оценки состояния стенок пищевода применяютпариетографию (рентгенологическое исследование при одновременномконтрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума). Принеобходимости прибегают к томографии, фиброэзофагоскопия позволяет осмотретьслизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощьюспециальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки дляцитологического исследования. Удаленные кусочки ткани подвергаютгистологическому исследованию. Эзофагоскопию жестким эзофагоскопом применяют слечебной целью для извлечения инородных тел и для форсированного бужированиястриктур пищевода.Важным дополнительным методом диагностики функциональных и некоторыхорганических заболеваний пищевода (ахалазия кардии, эзофагоспазм, грыжипищеводного отверстия диафрагмы и др.) является эзофаготонокимография(графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров).При дифференциальной диагностике органических и функциональных сужений пищеводаприменяют фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином,карбохолином. Эзофаготонокимографическое исследование у больных сфункциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих пробрегистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют рН-метриюс помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 смвыше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. Припищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевогосиндрома.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 775;