БОЛЕЗНИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
Хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей.Заболевание, обусловленное нарушением лимфообразовання в коже, подкожнойклетчатке и фасции. Встречается чаще у женщин.Этиология и патогенез: различают врожденную и приобретенную формы лимфостаза.Врожденные, или первичные, формы чаше связаны с недоразвитием лимфатическойсистемы, реже - с наличием амниотических перетяжек н тяжей, сдавливающихповерхностные лимфатические сосуды. Известны наследственные формы слоновости,встречающееся у членов одной семьи.Более обширную группу составляют случаи приобретенного, или вторичного,лимфостаза. К его развитию ведут самые разнообразные факторы, ухудшающие оттоклимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей,специфические, процессы в лимфатических узлах, изменения в зоне лимфатическихузлов после их удаления, лучевой терапии, травматических повреждений,воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке лимфатических сосудах иузлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты и др.). В связи с нарушением транспортной функции лимфатического русла снижается егорезорбционная активность. В поверхностных тканях скапливается большое количествожидкости, мукополисахаридов, белка. Белок, стимулируя развитие соединительнойткани.вызывает гиалиноз стенок мелких лимфатических и кровеносных сосудов, а такжекапилляров кожи, подкожной клетчатки и фасции, ухудшая тем самым не тольколимфо-, но и кровообращение в пораженной конечности. Увеличение внутритканевогодавления, вызванное повышенной гидратацией тканей, усугубляет тяжестьрасстройств лимфо- и гемодинамики. В результате снижается степенькровенаполнения сосудов микроциркуляоторного русла, развивается гипоксиятканей, которая ведет к грубым нарушениям окислительно-восстановительныхпроцессов. Происходит утолщение кожи, подкожной клетчатки и фасции, болеевыраженное вначале и дистальных отделах конечностей: со временем присоединяютсяи трофические расстройства. Кожа становится легкоранимой, что в условиях застоялимфы предрасполагает к развитию рожистого воспаления. Рецидивы рожи усиливаютрасстройства лимфообращения вследствие возникающих лимфангоитов, тромбоза иоблитерации лимфатических сосудов, фиброза кожи и подкожной клетчатки.Клиника и диагностика: в течении заболевания различают две стадии. Вначале (Iстадия--стадия лимфедемы) появляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, иобласти голеностопного сустава. Отек чаще мягкий, безболезненный, исчезает кутру после отдыха; кожа над отечными тканями легко собирается в складку.Заболевание развивается медленно, однако через несколько лет начинается IIстадия -- стадия фибредемы: отек распространяется на проксимальные отделыконечности, становится плотным и постоянным, не исчезает при длительномгоризонтальном положении; собрать кожу в складку не представляется возможным.Конечность увеличивается в объеме, деформируется, снижаются ее функциональныевозможности. При длительном течении заболевания развиваются гиперкератоз игиперпигментация кожи, появляются бородавчатые разрастания. Тяжелые случаислоновости осложняются трещинами и изъязвлениями кожных покровов, чтосопровождается обильной лнмфореей. Разница в окружности пораженной инепораженной конечности может достигать 30-40 см и более.Прямая лимфография позволяет поставить окончательный диагноз. На лимфограммахвидны пути оттока лимфы от пораженной конечности, наличие н уровень препятствияпри вторичных формах лимфостаза.Методика лимфографии состоит в том, что за 10 -15 мин до исследования, послепредварительной местной анестезии, в область первого межнальцевого промежуткастопы впутрикожно вводят 1-2 мл лимфотропного красителя (индигокармин.метилеиовый синий). Затем на уровне средней трети тыла стопы, между 1 н Пплюсневыми костями, делают поперечный или косой разрез кожи длиной 1,5-2 см. Вподкожной клетчатке находят прокрашенные лимфатические сосуды, в один из которыхвводят с помощью иглы или тонкого катетера 5 - 10 мл водорастворимогоконтрастного вещества (урографин, верографин и др.), после чего производятрентгеновские снимки.Лечение: консервативная терапия лишь на ранних стадиях заболевания, когдаотсутствуют стойкие органические изменения мягких тканей пораженной конечности.Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) бинтование конечностиэластичными бинтами; 2) препараты, улучшающие трофику тканей (витамин В1аскорбиновая кислота, рибофлавин), периферическое кровообращение (галидор,но-шпа и др.) и микроциркуляцию (компламин, трентал, солкосерил и др.); 3)десенсибилизирующие средства;4) препараты, обладающие неспецифическим противовоспалительным действием(реопирин, бутадион и др.); 5) препараты гиалуронидазного действия (лидаза) ибиологические стимуляторы (стекловидное тело); 6) лечебную физкультуру,физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.Консервативное лечение дает временный и непродолжительный эффект. Единственнымобнадеживающим методом лечения слоновости является хирургический. Предложеномножество различных способов хирургического лечения данного заболевания, чтосвиде тельствует о неудовлетворенности хирургов результатами хирургическихвмешательств. До последнего времени наибольшей популярностью пользовалисьпластические операции, сущность которых состоит в частичном или полном иссечениисклеротически измененной подкожной клетчатки и фасции на пораженной конечности.Однако большая травматичность указанных операций, возможность жировой эмболии,опасность инфицирования раны и омертвения кожного лоскута, плохой косметическийэффект и нередкие рецидивы обусловили дальнейшие поиски, которые привели к идеесоздания прямого лимфовенозного анастомоза, т. е. патогенетически обоснованнойоперации, направленной на улучшение лимфооттока из пораженной конечности.Решающим фактором, обеспечивающим развитие и совершенствование этогохирургического вмешательства, явилось внедрение в практику микрохирургическойтехники, позволившей достаточно свободно оперировать на сосудах малогодиаметра. Прямые лимфовенозные анастомозы накладывают между поверхностнымилимфатическими сосудами и вегвями подкожных вен в области треугольника Скарпы набедре или в области подколенной ямки на голени.Обнаружить лимфатические сосуды можно только после их прокрашивания, поэтому за1--1 1/2 часа до операции в первый, во второй и в четвертый межпальцевыепромежутки вводят лимфотропный краситель (индигокармин, метиленовый синий). Онпрокрашивает лимфатические сосуды. Выделяют максимально возможное количестволимфатических сосудов и рядом лежащие ветви подкожных вен. Лимфатические сосудыпересекают, центральные их концы коагулируют, а периферические анастомозируют свенами по типу конец в бок или конец в конец. При этом выполняют до 6--10лимфовенозных анастомозов.Операции, выполненные в начальных стадиях хронического лимфостаза, полностьюнормализуют лимфоотток из пораженной конечности, в более поздних стадияхпозволяют добиться значительного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 985;