ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей -- наиболеечастая локализация острых окклюзий сосудов, что обусловлено иханатомо-физиологическими особенностями. Интенсивность кровообращения в глубокихвенах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений мышцголени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или помпой. Любыепатологические процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут кзамедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениямивенозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятныеусловия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные тромбозыособенно часто бывают у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями,сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозыглубоких вен часто осложняют травматические повреждения, сопровождающиесяпереломами костей.В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важноезначение имеет тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступаетиз поврежденных тканей в кровеносное русло и при участии плазменного фактораVII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,фактором V и фактором 3 тромбоцитов способствует превращению протромбина втромбин. Существует и второй путь образования тромбина, при которомактивированный на месте травмы фактор VII (фактор Хагемана) обусловливаетпоследовательную цепь активации факторов XI, IX, VIII и, наконец, X, а последнийвызывает образование тромбина. Местом действия тромбина становится участоквенозной системы с замедленным кровотоком (чаще вены голени). Тромбин вызываетагрегацию тромбоцитов, способствуя образованию тромбоцитарных агрегатов, изкоторых освобождаются биологически активные вещества (простагландины Cg и Нг,тромбаксан Ag, АДФ, серотонин, адреналин). Они усиливают агрегацию тромбоцитови дальнейший рост агрегата. На его поверхности адсорбируются нити фибрина, чтов конечном итоге ведет к образованию тромба.Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебитетромб образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результатевоздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, поэтому он рано и достаточноплотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в просветепрактически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены илегко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Такойтромб обычно не полностью обтурирует просвет вены, в связи с чем клиническиепроявления при флеботромбозах скудные. Однако через 2--3 дня в эндотелии сосуданаступают вторичные изменения, обусловленные повреждающим действиембиологически активных веществ, происходит фиксация тромба, и различия междуфлеботромбозом и тромбофлебитом стираются.Ряд исследователей считают, что тромбоз вен голени протекает по типуфлеботромбоза, наступающего вследствие гемодинами-ческих расстройств вконечности и изменений коагуляционных свойств крови. Однако этих причиннедостаточно для развития острых тромбозов в более крупных сосудах, в частностив бедренной вене, так как тромб будет легко смыт интенсивной струей крови.Необходимо наличие факторов, препятствующих оттоку крови, или изменение стенкивены. Известно, что тромбоз подвздошных вен возможен при сдавлении ихопухолями, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой; в развитиитромбоза левой общей подвздошной вены немаловажную роль играет сдавление ееправой подвздошной артерией.Клиника и диагностика: наиболее частой локализацией тромбозов глубоких веннижних конечностей являются вены голени. Если процесс локализуется в венахикроножных мышц или захватывает лишь 1--2 глубокие вены голени, клиническаякартина часто бывает стертой. Общее состояние больных остаетсяудовлетворительным, и единственной жалобой может быть наличие небольших болейв икроножных мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть виденнебольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожнойтемпературы, а при пальпации Отмечается болезненность икроножных мышц.Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножныхмышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг предложил вдиагностических целях производить компрессию средней трети голени манжеткойаппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как уздоровых людей повышение давления в манжетке до 150--180 мм рт. ст. не вызываетникаких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытыватьрезкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парныеглубокие вены голени. Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения,отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышаетсятемпература тела.При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отекбедра. Последний никогда не бывает значительным, если не блокировано устьеглубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены.Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозебедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничениедвижений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника.Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устьяглубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженнойконечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.Илеофеморальный тромбоз -- больных беспокоят боли по передневнутреннейповерхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиесяв вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастаютотек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногдапереходящие на ягодицу. В течение ближайших 2--3 сут отек становится настолькоплотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногдазаболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, еепохолодания и онемения, напоминая картину артериальной эмболии. Уже с первыхчасов развивается отек конечности, вызывающий ощущение сильного распирания.Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаетсячувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Этуформу венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевойфлегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбозаглубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развиваетсясиняя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этойформе тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаютсяпосле придания ноге возвышенного положения. Кожные покровы становятсянапряженными, блестящими, не собираются в складку, исчезает пульсацияпериферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венознойгангрены.Восходящий тромбоз нижней полой вены -- осложнение тромбоза магистральных вентаза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнююполовину туловища. Боли, которые появляются у некоторых больных в поясничной иги-погастральной области, сопровождаются защитным напряжением мышц переднейбрюшной стенки.Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основываетсяна данных клинической картины заболевания. Наиболее простой и безопасный методобнаружения флебо-тромбозов -- радиоиндикация с помощью фибриногена, меченногорадиоактивным изотопом125I, обладающим длительным периодом полураспада (60дней). Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекцийглубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участкахсвидетельствует о наличии тромба в просвете вены.Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Она показана длядифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечностидругой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительнымиинфильтратами). Флебографии принадлежит решающее значение в диагностикефлотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Предпочтение следуетОтдавать внутривенной флебографии, которая противопоказана при развившейсявенозной гангрене. Рентгенологические признаки острого тромбоза: отсутствиеконтрастирования или "ампутации" магистральных вен, наличие дефектов наполненияв просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неок-клюзирующемтромбозе. Косвенные признаки непроходимости подвздошных вен, выявляемые придистальной флебографии: расширение глубоких вен голени, подколенной и бедреннойвен, длительная задержка в них контрастного вещества. Характер патологическогопроцесса при этом помогает определить проксимальная флебография.Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен являетсятромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровотокв сосудах и сохранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомияосуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массыфиксированы к интиме сосуда непрочно. При этом выполнение операции возможно лишьна венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная,нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен черезфлеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавленияее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок испаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правыхподвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбозмагистральных вен чаще носит восходящий характер, начинаясь в венах икроножныхмышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтомупри манипуляциях на 'более крупных венах высок процент ранних послеоперационныхретромбозов. Шунтирующие операции не получили распространения в связи сосложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства притромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасностиповторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены ираспространении процесса на нижнюю полую вену.В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняютследующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированномтромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента илипроксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозебедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (приизолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в еепросвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблюдение мер попредупреждению тромбоэмболий легочной артерии -- введение второгобаллона-обтуратора со здоровой стороны в нижнюю полую вену при закрытом способеоперации или наложение на полую вену провизорного турникета при открытомспособе.Медикаментозная терапия острых тромбозов глубоких вен нижних конечностейаналогична проводимой при артериальных тромбозах (см. "Консервативное лечениеартериальных тромбозов и эмболий").Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи зацией больных.Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания приналичии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны бытьналожены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15--20°.Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений,улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидисталечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показанадозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисковтромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят людей спредшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозомбедренно-подколенного ceгмента справа, а также больных с илеофеморальным венознытромбозом, распространившимся на нижнюю полую вену.Профилактика: имеет большое значение, так как избавляет больных с тромбозамиглубоких вен нижних конечностей от таких грозных осложнений,- как тромбоэмболиялегочной артерии и посттромбофлебитический синдром. Необходимость в проведениимероприятий по предупреждению тромбозов особенно велика у больных пожилоговозраста, у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы впослеоперационном периоде (особенно после травматических и онкологическихопераций). Указанному контингенту больных должны быть назначены препараты,улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин,компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функциютромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малыедозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическаяпрофилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами,электрическая стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающиевенозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременнаякоррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба ссердечно-сосудистыми и дыхательными расстройства-ми.ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ (СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА-КРИСТЕЛЛИ)Развитию заболевания способствуют топографоанатомические особенностиподключичной вены,- расположенной в окружности костных и сухожильно-мышечныхобразований. При сильных напряжениях мускулатуры плечевого пояса, сочетающихсяс движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространстваи вена оказывается сдавленной между ключицей и I ребром. Особенно благоприятныеусловия для нарушения оттока по подключичной вене, а следовательно, итромбообразования возникают при высоком стоянии I ребра, гипертрофияхподключичной мышцы и мышечно-сухожильной части малой грудной мышцы.Клиника и диагностика: синдром Педжета -- Шреттера-Кристелли наблюдаетсяпреимущественно у людей в возрасте 20--40 лет с хорошо развитой мускулатурой,занимающихся спортом или тяжелым физическим трудом. Основными клиническимипризнаками острого тромбоза подключичной вены являются выраженный отек, цианоз,напряжение и расширение подкожных вен верхней конечности и плечевого поясасоответствующей стороны (чаще справа), боли. Появлению этих симптомов обычнопредшествует значительная физическая нагрузка.Отек характеризуется плотностью и отсутствием ямок при надавливании. Нередко онзахватывает не только руку и плечевой пояс, но и переходит на верхнюю половинугрудной клетки. Расширение и напряжение подкожных вен в ранние срокизаболевания заметно лишь в области локтевой ямки. Впоследствии локализациярасширенных вен соответствует границам распространения отека. Цианоз кожныхпокровов наиболее выражен в области кисти и предплечья.При распространении тромбоза на подкрыльцовую и плечевую вены течениезаболевания становится тяжелым. Нарастающий отек тканей в ряде случаев ведет ксдавливанию артериальных стволов, вследствие чего ослабевает пульс на лучевой-артерии и снижается температура конечности. Нарушения артериальногокровообращения иногда настолько значительны, что возникает опасность развитиягангрены.После стихания острых явлений наступает обратное развитие клинической картины.Однако у некоторых больных полного регресса симптомов заболевания не происходит,что позволяет выделить хроническую стадию синдрома.Диагностика острого тромбоза подключичной вены в большинстве случаев непредставляет трудностей. Она основывается на указанных выше симптомах и начастой связи заболевания с физической нагрузкой. Ценным методом исследования,позволяющим судить о локализации и распространенности тромбоза, о степениразвития коллатеральных сосудов, является флебография, при которой контрастноевещество вводят в кубитальную вену или в одну из поверхностных вен тыльнойповерхности кисти.Лечение: в основном консервативное. Показания к тромбэктомии возникают приугрозе развития венозной гангрены, выраженных регионарных гемодинамическихнарушениях. Чтобы устранить компрессию подключичной вены, одновременнопроизводят вмешательства на мышцах, сухожилиях или костях. В хронической стадиизаболевания выполняют реконструктивные сосудистые операции, направленные насоздание дополнительных путей венозного оттока из верхней конечности путеманастомозирования подмышечной вены или дистального отрезка подключичной вены снаружной яремной веной. В качестве шунтов используют трансплантаты, выкроенныеиз большой подкожной вены бедра.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 911;