ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Клиника и диагностика: симптомы острой артериальной непроходимости достигаютнаибольшей выраженности при эмболиях. Начало заболевания характеризуется болямив пораженной конечности, которые при эмболиях возникают внезапно и становятсяневыносимыми. В их происхождении первостепенное значение имеет спазм какмагистральной артерии, так и коллатералей. Спустя 2--4 ч спазм уменьшается иинтенсивность болей несколько снижается. К болям присоединяется чувствоонемения, похолодания и резкой слабости в конечности.Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвенно-бледную окраску,которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают("симптом канавки"). Пульсация артерии дистальнее локализации эмболаотсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительноснижена, особенно в дистальных отделах конечности. Одновременно нарушаетсяболевая и тактильная чувствительность. При этом вначале снижается поверхностная,а затем и глубокая чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическимирасстройствами нередко развивается полная анестезия. Функция конечностинарушена вплотьдо вялого паралича. В тяжелых случаях наступает резкое ограничение пассивныхдвижений в суставах, иногда развивается мышечная контрактура. Появляетсясубфасциальный отек мышц, являющийся причиной болевых ощущений, испытываемыхбольными при пальпации. С прогрессированием местных симптомов ухудшается и общеесостояние больных. Это связано с поступлением из ишемизированных тканей в общийкровоток токсических продуктов, оказывающих пагубное влияние на функциижизненно важных органов.Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают уровеньокклюзии, интенсивность артериального спазма, степень обтурации просвета артерииэмболом, особенности коллатерального кровообращения и размеры продолженноготромба. Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при эмболиибифуркации аорты. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних конечностях игипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность."Мраморный рисунок" кожи в течение ближайших 1--2 ч распространяется на кожныепокровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки. В связи с нарушениемкровообращения органов малого таза возможны дизури-ческие явления и тенезмы.Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушеннойчувствительности достигает нижних отделов живота. Быстро исчезает двигательнаяфункция конечности, развиваются мышечные контрактуры и наступают необратимыеизменения в тканях.Клиника острого артериального тромбоза напоминает таковую при эмболиях, однакохарактерным для нее является более постепенное развитие симптомов. Это особенноотносится к больным, страдающим облитерирующими заболеваниями периферическихартерий, у которых нередко тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сетиколлатералей. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженныесимптомы стойкой ишемии пораженной конечности.Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальнойнедостаточности, каждую из которых делят на две формы -- "а" и "б" (В. С.Савельев). При ишемии І а степени появляются чувство онемения, похолодания,парестезии, а при ишемии Іб степени пряееединяются боли. Для ишемии II степенихарактерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностейот пареза (ІІа степень) до плетии (ІІ б степень). Ишемия III степенихарактеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что проявляется ввиде субфасциального отека в случаях Ilia степени и мышечной контрактуры приишемии ІІІ б степени. Конечным результатом ишемии может быть гангренаконечности.Диагностика: тщательно собранный анамнез часто дает возможность поставитьправильный предварительный диагноз. Если у больного с заболеванием сердца,осложненным мерцательной эритмией или аневризмой, внезапно возникают интенсивныеболи в конечности, диагноз артериальной эмболии не подлежит сомнению.В то же время острое нарушение кровообращения в пораженной конечности у больных,ранее страдавших тем или иным облитерирующим заболеванием, позволяетпредположить артериальный тромбоз.Наибольшую информацию о характере и протяженности патологического процесса,состоянии коллатералей при тромбозах и эмболиях дает ангиография. При полнойобтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосудаи хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной, закупорке артерии эмболпрослеживается в виде овального или округлого образования, обтекаемогоконтрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные,гладкие; у больных с атеросклероти-ческим поражением артерий они изъеденные,неровные.Лечение: эмболии брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижнихконечностей являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Этообусловлено тем, что консервативная терапия не способна привести к полномулизису эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями организации.Консервативное лечение может быть назначено лишь больным, находящимся в крайнетяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженнойконечности.Острые тромбозы крупных магистральных артерий с декомпенсацией кровообращения впораженной конечности подлежат хирургическому лечению и последующейконсервативной терапии. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, темлучше ее результаты. Медикаментозная терапия нередко дает положительныерезультаты у больных с артериальными тромбозами (исключая травматические) прикомпенсации кровообращения в конечности. Она достаточно эффективна и у больныхс острой непроходимостью артерий предплечья и голени.Консервативное лечение должно быть направлено на устранение факторов,способствующих прогрессированию ишемии. В комплекс лечебных мероприятий следуетвключать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным,дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно должны бытьназначены лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и центральнуюгемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения.Среди тромболитических препаратов наиболее широкое распространение получилфибринолизин, представляющий собой профибринолизин плазмы крови ,активированныйтрипсином. Препарат растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и вводятвнутривенно капельно. Суточная доза его составляет 40 000-- 60 000 ЕД. Наибольшийэффект достигается при введении фибринолизина 2 раза в сутки с 12-часовыминтервалом. Одновременно назначают и гепарин, который добавляют к раствору израсчета 10000 ЕД на каждые 20000 ЕД фибринолизина. Гепарин вводят в перерывахмежду инфузиями фибринолизина. Лечение проводят под контролем показателейкоагулограммы, а при невозможности еевыполнения ориентируются на значение времени свертывания крови, которое должнобыть длиннее исходного уровня в 2--21/2 раза. Через 3--5 сут в случае достиженияклинического эффекта сочетанное применение фибринолизина и гепарина заканчивают,продолжая использование гепарина, а затем антикоагулянтов непрямого действия.Эффективность фибринолизина недостаточно высока, так как он быстронейтрализуется антиплазмином, содержащимся в плазме крови. Гораздо эффективнееприменение препаратов, непосредственно активирующих профибринолизин(плазминоген), -- стрептокина-зы и урокиназы. Стрептокиназа -- продуктжизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка--является непрямымактиватором плазминогена. Ее вводят внутривенно капельно в дозе от 800 000 до 1750 000 ЕД/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клиническогоэффекта. Урокиназа -- прямой активатор плазминогена, выделенный из мочи,обладает высокой тромболитической активностью. Вводят внутривенно капельно,разовая доза от 400 000 до 800 000 ЕД. Эффективность препарата увеличиваетсяпри одновременном применении небольших доз гепарина. Выраженноетромболитическое и антикоагулянтное действие оказывает тромболитин, являющийсясоединением трипсина с гепарином. Назначают его по 100 мг через каждые 8 чвнутривенно или внутримышечно в течение нескольких дней до полученияклинического эффекта.Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого действия, используемых длялечения больных с острой артериальной непроходимостью, является гепарин. Онпрепятствует образованию тромбина, блокируя тем самым процесс свертываниякрови. Антикоагулянтный эффект гепарина наступает сразу же после внутривенного ичерез 10--15 мин после внутримышечного введения и продолжается в течение 4--5 ч.Суточная доза гепарина составляет 30 000--50 000 ЕД. Гепаринотерапия считаетсяэффективной, если время свертывания крови превышает исходный уровень в 2--2'/зраза. При передозировке гепарина может возникнуть геморрагический синдром,который устраняют путем введения 1% раствора протамина сульфата, 1 мг которогонейтрализует эффект 100 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 7--10 дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия. Приэтом суточную дозу гепарина постепенно снижают в Г/2--2 раза за счет уменьшенияего разовой дозы.Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин идр.) подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системепечени. Действие их начинается через 18--48 ч от начала применения и сохраняетсяв течение 2--3 дней после отмены препарата. Критерием эффективности проводимойтерапии служит величина протромбинового индекса. Оптимальной дозой препаратаСледует считать такую, ко-горая снижает протромбиновый индекс до 45--50%.Наиболее ранним симптомом передозировки служит появление микрогематурии.Антидотом антикоагулянтов непрямого действия является витамин К (викасол).Повышение у больных с острой артериальной непроходимостьюадгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает необходимым назначениепрепаратов, обладающих дезагрегационным действием, в частности трентала икурантила. Указанные средства наибольший эффект оказывают при внутривенномвведении. Целесообразно также использование низкомолекулярного декстранареополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию, обладающего дезагре-гационнымисвойствами и усиливающего фибринолиз.Спазмолитические средства (но-шпа, папаверин, галидор) предпочтительнеевводить внутривенно.Метаболический ацидоз, который нередко развивается у больных, требует контроляза показателями кислотно-щелочного состояния и их своевременной коррекции свведением 4% раствора бикарбоната натрия. Для улучшения метаболических процессовв тканях целесообразно назначение витаминов, компламина, солкосерила. Присоответствующих показаниях должны быть назначены сердечные гликозиды иантиаритмические препараты.Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключаетсяв удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти.Последний представляет собой гибкий эластический проводник диаметром 2--2,5 мм снанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединенияшприца, на другом -- резиновый баллончик с тонким направителем. При пораженииартерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а приобтурации артерий верхних конечностей -- бифуркацию плечевой артерии. Выполняютпоперечную ар-териотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводяего через тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость,раздувают баллончик, и катетер удаляют (рис. 59). Раздутый баллончик увлекает засобой тромботические массы и при восстановлении проходимости артерии изартериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артериинакладывают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромботические массымогут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркацииаорты.При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц.(ІІІ a степень) или мышечной контрактурой (ІІІ б степень), с целью декомпрессиии улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия. Еслитромбоз или эмболия возникли на фоне органического поражения артериальногорусла, выполняют различные виды реконструктивных операций.При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще всредней трети бедра. При начинающейся гангрене верхней конечности не следуетспешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных, как правило, невыражена, уровень развития коллатералей лучше и в ряде случаев удаетсяограничиться некрэктомией.Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Сущность заболевания состоитв окклюзии брыжеечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения кишки вплотьдо ее омертвения. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так иэмболом; вен--лишь тромбом. Наиболее часто поражается верхняя (90%), реже--нижняябрыжеечная артерия (10%).Эти1.логия: основной причиной эмболий являются заболевания сердца, осложненныеобразованием тромбов. К возникновению тромбоза мезентериальных артерийпредрасполагают изменения сосудистой стенки на фоне атеросклероза илиартериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойныхпроцессов в брюшной полости, в частности при пилефлебите, при портальнойгипертензии, сопровождающейся застоем крови в воротной вене, сепсисе, травмах,сдавлении сосудов новообразованиями. Заболевание одинаково часто наблюдают умужчин и женщин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.Патологическая анатомия: вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступаетишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие отишеми-ческого до геморрагического инфаркта. Степень поражения кишечника зависитот локализации патологического процесса. При окклюзии небольшой артериальнойветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при облитерации основного стволаомертвевают все отделы кишечника в зоне его кровоснабжения.Клиника и диагностика: тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов имеют сходныеклинические симптомы. Заболевание начинается внезапно с приступа интенсивныхболей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. Припоражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли локализуются вэпигастральной или околопупочной области или распространяются по всему животу.При эмболии подвздошно-толсто-кишечной артерии, участвующей в кровоснабжениитерминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередковозникают в правой подвздошной области, симулируя картину острого аппендицита.Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей влевом нижнем квадранте живота. Боли при острой мезентериальной непроходимостичаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые прикишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежатьнеподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах.Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболевания у 50% больных.Впоследствии эти симптомы становятся постоянными. Частый жидкий стул появляетсяу 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В началезаболевания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, невздут, малоболезненный.С прогрессированием заболевания развивается картина паралитической кишечнойнепроходимости, характеризующейся вздутием живота, отсутствием перистальтики,задержкой стула и газов, частой рвотой. Язык становится сухим, животболезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании прямойкишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Финалом .заболеванияявляется развитие перитонита.Наиболее частой причиной тромбоза мезентериальных артерий являетсяатеросклероз, поэтому развитию катастрофы в брюшной полости нередкопредшествуют явления хронической абдоминальной ишемии, выражающиеся в появленииболей в животе после приема пищи, вздутии живота, неустойчивом стуле,похуда-нии. Важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний сердца, способныхобусловить эмболию мезентериальных артерий, помн.ить о возможности развитиятромбоза мезентериальных вен при гнойных процессах в брюшной полости,портальной гипертензии, травмах живота, сепсисе, сдавлении сосудовновообразованиями. Рентгенологическое исследование брюшной полости даетопределенную информацию лишь в поздней стадии патологического процесса, когдаимеется паралитическая кишечная непроходимость. При окклюзии основного стволаверхней брыжеечной артерии рентгенологическое исследование выявляет раздутыепетли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкойкишки появляются горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровнейпри механической кишечной непроходимости не перемещаются из одного колена кишкив другое. Необходимо проводить обследование больных на латероскопе, обращаявнимание на изменения рентгенологической картины при поворотах туловища. В товремя как раздутые-кишечные петли у больных с механической кишечнойнепроходимостью остаются фиксированными при повороте туловища с одного бока надругой, у больных с паралитической кишечной непроходимостью, обусловленнойострым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются ввышележащие отделы живота.Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность. Достовернымпризнаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастированияосновного артериального ствола или его ветвей.Дифференциальный диагноз: следует проводить с острыми хирургическимизаболеваниями органов брюшной полости.Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз с механическойкишечной непроходимостью. В ряде случаев поставить правильный диагноз помогаютанамнез, характер болей при резком ослаблении перистальтики.У больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки часто имеетсяхарактерный анамнез. В отличие от острой мезентериальной непроходимости сразу свозникновением болей появляется выраженное "доскообразное" напряжение мышцбрюшной стенки. Перкуторно на месте печеночной тупости у большинства больныхопределяется тимпанит, а при рентгенологическом исследовании -- газовый пузырь ввиде серпа воздуха под куполом диафрагмы.В противоположность острому панкреатиту боли при тромбозах и эмболияхмезентериальных сосудов никогда не носят опоясывающего характера. Важноезначение в дифференциальной диагностике приобретают результаты лабораторныхметодов исследования (повышение диастазы мочи, содержания протеолитическихферментов, липазы, амилазы в крови).У больных с острым холециститом в анамнезе могут быть указания на приступыпеченочных колик с характерной иррадиацией болей, желтушное окрашивание кожи исклер. Нередко удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь.Проводя дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, следует помнить, чтопоследний обычно не сопровождается столь бурной клинической картиной, прикоторой состояние больных становится тяжелым уже с первых часов заболевания.Иногда картину, сходную с острой непроходимостью мезентериальных сосудов, даетинфаркт миокарда с атипичной локализацией болей. В этих случаях диагностическоезначение приобретают тщательно собранный анамнез и данныеэлектрокардиографических исследований.При проведении дифференциального диагноза большую помощь может оказатьлапароскопия.Лечение: только хирургическое, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствиинекроза кишечника может быть произведена реконструктивная операция набрыжеечных сосудах. При этом операция сводится к удалению эмбола (эмболэктомии)или тромба (тромбэктомии, эндартериэктомии). Pe'&e возникают показания каортомезентериальному шунтированию. При гангрене кишки показана ее резекция впределах здоровых тканей. У отдельных больных целесообразно сочетать ее среконструктивной операцией на сосудах.Прогноз: послеоперационная летальность достигает почти 80%, что обусловлено нетолько трудностями диагностики и тяжестью операции, но и наличием основногозаболевания, приведшего к развитию эмболии.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 1207;