ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиника и диагностика: симптомы острой артери­альной непроходимости достигаютнаибольшей выраженности при эмболиях. Начало заболевания характеризуется болямив поражен­ной конечности, которые при эмболиях возникают внезапно и ста­новятсяневыносимыми. В их происхождении первостепенное зна­чение имеет спазм какмагистральной артерии, так и коллатералей. Спустя 2--4 ч спазм уменьшается иинтенсивность болей несколько снижается. К болям присоединяется чувствоонемения, похолодания и резкой слабости в конечности.Кожные покровы пораженной конечности приобретают мертвен­но-бледную окраску,которая в дальнейшем сменяется характерной мраморностью. Вены запустевают("симптом канавки"). Пульсация артерии дистальнее локализации эмболаотсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Кожная температура значительноснижена, особенно в дистальных отделах конечности. Одновременно наруша­етсяболевая и тактильная чувствительность. При этом вначале снижается поверхностная,а затем и глубокая чувствительность. У больных с тяжелыми ишемическимирасстройствами нередко раз­вивается полная анестезия. Функция конечностинарушена вплотьдо вялого паралича. В тяжелых случаях наступает резкое ограни­чение пассивныхдвижений в суставах, иногда развивается мышеч­ная контрактура. Появляетсясубфасциальный отек мышц, являю­щийся причиной болевых ощущений, испытываемыхбольными при пальпации. С прогрессированием местных симптомов ухудшается и общеесостояние больных. Это связано с поступлением из ишемизи­рованных тканей в общийкровоток токсических продуктов, оказы­вающих пагубное влияние на функциижизненно важных органов.Существенное влияние на клиническую картину заболевания оказывают уровеньокклюзии, интенсивность артериального спазма, степень обтурации просвета артерииэмболом, особенности коллате­рального кровообращения и размеры продолженноготромба. Крайне тяжелая клиническая симптоматика наблюдается при эмбо­лиибифуркации аорты. Внезапно возникают интенсивные боли в нижних конечностях игипогастральной области, иррадиирующие в поясничную область и промежность."Мраморный рисунок" кожи в течение ближайших 1--2 ч распространяется на кожныепокровы ягодиц и нижние отделы передней брюшной стенки. В связи с на­рушениемкровообращения органов малого таза возможны дизури-ческие явления и тенезмы.Пульсация на бедренных артериях не определяется, а зона нарушеннойчувствительности достигает ниж­них отделов живота. Быстро исчезает двигательнаяфункция ко­нечности, развиваются мышечные контрактуры и наступают необ­ратимыеизменения в тканях.Клиника острого артериального тромбоза напоминает тако­вую при эмболиях, однакохарактерным для нее является более постепенное развитие симптомов. Это особенноотносится к боль­ным, страдающим облитерирующими заболеваниями перифериче­скихартерий, у которых нередко тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сетиколлатералей. Лишь по мере прогрессирования тромбоза появляются выраженныесимптомы стойкой ишемии пораженной конечности.Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальнойнедостаточности, каждую из которых делят на две формы -- "а" и "б" (В. С.Савельев). При ишемии І а степе­ни появляются чувство онемения, похолодания,парестезии, а при ишемии Іб степени пряееединяются боли. Для ишемии II степенихарактерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностейот пареза (ІІа степень) до плетии (ІІ б сте­пень). Ишемия III степенихарактеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что проявляется ввиде субфасциального отека в случаях Ilia степени и мышечной контрактуры приишемии ІІІ б степени. Конечным результатом ишемии может быть гангренаконечности.Диагностика: тщательно собранный анамнез часто дает возможность поставитьправильный предварительный диагноз. Если у больного с заболеванием сердца,осложненным мерцательной эритмией или аневризмой, внезапно возникают интенсивныеболи в конечности, диагноз артериальной эмболии не подлежит сомнению.В то же время острое нарушение кровообращения в пораженной конечности у больных,ранее страдавших тем или иным облитерирующим заболеванием, позволяетпредположить артериальный тромбоз.Наибольшую информацию о характере и протяженности патоло­гического процесса,состоянии коллатералей при тромбозах и эм­болиях дает ангиография. При полнойобтурации артерии эмболом на ангиограммах определяется четкий обрыв тени сосудаи хорошо видна верхняя граница эмбола. При неполной, закупорке артерии эмболпрослеживается в виде овального или округлого образова­ния, обтекаемогоконтрастным веществом. Если стенка артерии не изменена, контуры ее ровные,гладкие; у больных с атеросклероти-ческим поражением артерий они изъеденные,неровные.Лечение: эмболии брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижнихконечностей являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Этообусловлено тем, что консерватив­ная терапия не способна привести к полномулизису эмбола, кото­рый часто представляет собой тромб с явлениями организации.Консервативное лечение может быть назначено лишь больным, находящимся в крайнетяжелом состоянии при достаточной компен­сации кровообращения в пораженнойконечности.Острые тромбозы крупных магистральных артерий с декомпенса­цией кровообращения впораженной конечности подлежат хирур­гическому лечению и последующейконсервативной терапии. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, темлучше ее результаты. Медикаментозная терапия нередко дает положитель­ныерезультаты у больных с артериальными тромбозами (исклю­чая травматические) прикомпенсации кровообращения в конечнос­ти. Она достаточно эффективна и у больныхс острой непроходи­мостью артерий предплечья и голени.Консервативное лечение должно быть направлено на устране­ние факторов,способствующих прогрессированию ишемии. В комплекс лечебных мероприятий следуетвключать препараты, обладающие тромболитическим, антикоагулянтным,дезагрегационным и спазмолитическим действием. Одновременно должны бытьназначены лекарственные средства, улучшающие микроциркуля­цию и центральнуюгемодинамику, а также устраняющие метаболи­ческие нарушения.Среди тромболитических препаратов наиболее широкое распро­странение получилфибринолизин, представляющий собой профибринолизин плазмы крови ,активированныйтрипсином. Препарат растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и вводятвнутривенно капельно. Суточная доза его составляет 40 000-- 60 000 ЕД. Наибольшийэффект достигается при введении фибринолизина 2 раза в сутки с 12-часовыминтервалом. Одновременно на­значают и гепарин, который добавляют к раствору израсчета 10000 ЕД на каждые 20000 ЕД фибринолизина. Гепарин вводят в перерывахмежду инфузиями фибринолизина. Лечение проводят под контролем показателейкоагулограммы, а при невозможности еевыполнения ориентируются на значение времени свертывания кро­ви, которое должнобыть длиннее исходного уровня в 2--21/2 раза. Через 3--5 сут в случае достиженияклинического эффекта сочетанное применение фибринолизина и гепарина заканчивают,продол­жая использование гепарина, а затем антикоагулянтов непрямого действия.Эффективность фибринолизина недостаточно высока, так как он быстронейтрализуется антиплазмином, содержащимся в плазме крови. Гораздо эффективнееприменение препаратов, непосредствен­но активирующих профибринолизин(плазминоген), -- стрептокина-зы и урокиназы. Стрептокиназа -- продуктжизнедеятельности бета-гемолитического стрептококка--является непрямымактиватором плазминогена. Ее вводят внутривенно капельно в дозе от 800 000 до 1750 000 ЕД/сут, иногда на протяжении нескольких дней до получения клиническогоэффекта. Урокиназа -- прямой ак­тиватор плазминогена, выделенный из мочи,обладает высокой тромболитической активностью. Вводят внутривенно капельно,ра­зовая доза от 400 000 до 800 000 ЕД. Эффективность препарата увеличиваетсяпри одновременном применении небольших доз ге­парина. Выраженноетромболитическое и антикоагулянтное действие оказывает тромболитин, являющийсясоединением трипсина с гепарином. Назначают его по 100 мг через каждые 8 чвнутривенно или внутримышечно в течение нескольких дней до получениякли­нического эффекта.Одним из наиболее эффективных антикоагулянтов прямого действия, используемых длялечения больных с острой артериаль­ной непроходимостью, является гепарин. Онпрепятствует образо­ванию тромбина, блокируя тем самым процесс свертываниякрови. Антикоагулянтный эффект гепарина наступает сразу же после внутривенного ичерез 10--15 мин после внутримышечного введения и продолжается в течение 4--5 ч.Суточная доза гепарина состав­ляет 30 000--50 000 ЕД. Гепаринотерапия считаетсяэффективной, если время свертывания крови превышает исходный уровень в 2--2'/зраза. При передозировке гепарина может возникнуть гемор­рагический синдром,который устраняют путем введения 1% раство­ра протамина сульфата, 1 мг которогонейтрализует эффект 100 ЕД гепарина. Лечение гепарином продолжают в течение 7--10 дней и за 2 сут до отмены назначают антикоагулянты непря­мого действия. Приэтом суточную дозу гепарина постепенно сни­жают в Г/2--2 раза за счет уменьшенияего разовой дозы.Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин идр.) подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системепечени. Действие их начинается через 18--48 ч от начала применения и сохраняетсяв течение 2--3 дней после отмены препарата. Критерием эффектив­ности проводимойтерапии служит величина протромбинового ин­декса. Оптимальной дозой препаратаСледует считать такую, ко-горая снижает протромбиновый индекс до 45--50%.Наиболее ран­ним симптомом передозировки служит появление микрогематурии.Антидотом антикоагулянтов непрямого дей­ствия является витамин К (викасол).Повышение у больных с острой артери­альной непроходимостьюадгезивно-агрегационной функции тромбоцитов делает необ­ходимым назначениепрепаратов, обладаю­щих дезагрегационным действием, в част­ности трентала икурантила. Указанные средства наибольший эффект оказывают при внутривенномвведении. Целесообразно также использование низкомолекулярного декстранареополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию, обладающего дезагре-гационнымисвойствами и усиливающего фибринолиз.Спазмолитические средства (но-шпа, па­паверин, галидор) предпочтительнеевво­дить внутривенно.Метаболический ацидоз, который неред­ко развивается у больных, требует контро­ляза показателями кислотно-щелочного состояния и их своевременной коррекции свведением 4% раствора бикарбоната натрия. Для улучшения метаболических процессовв тканях целесообразно назна­чение витаминов, компламина, солкосерила. Присоответствующих показаниях должны быть назначены сердечные гликозиды иан­тиаритмические препараты.Хирургическое лечение больных с острой артериальной непроходимостью заключаетсяв удалении тромба или эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фогарти.Последний представляет собой гибкий эласти­ческий проводник диаметром 2--2,5 мм снанесенными делениями. На одном конце его имеется павильон для присоединенияшприца, на другом -- резиновый баллончик с тонким направителем. При пораженииартерий нижних конечностей обнажают бифуркацию бедренной артерии, а приобтурации артерий верхних конечно­стей -- бифуркацию плечевой артерии. Выполняютпоперечную ар-териотомию и катетер продвигают к месту закупорки сосуда, проводяего через тромботические массы. Затем с помощью шприца вводят жидкость,раздувают баллончик, и катетер удаляют (рис. 59). Раздутый баллончик увлекает засобой тромботические массы и при восстановлении проходимости артерии изартериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артериинаклады­вают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромбо­тические массымогут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркацииаорты.При тяжелой ишемии, сопровождающейся отеком мышц.(ІІІ a степень) или мышечной контрактурой (ІІІ б степень), с целью декомпрессиии улучшения тканевого кровотока показана дополни­тельная фасциотомия. Еслитромбоз или эмболия возникли на фоне органического поражения артериальногорусла, выполняют различ­ные виды реконструктивных операций.При гангрене нижней конечности показана первичная высокая ампутация, чаще всредней трети бедра. При начинающейся гангре­не верхней конечности не следуетспешить с ампутацией, так как интоксикация у таких больных, как правило, невыражена, уро­вень развития коллатералей лучше и в ряде случаев удаетсяогра­ничиться некрэктомией.Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Сущ­ность заболевания состоитв окклюзии брыжеечных сосудов, что ведет к нарушению кровообращения кишки вплотьдо ее омертве­ния. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так иэмболом; вен--лишь тромбом. Наиболее часто поражается верхняя (90%), реже--нижняябрыжеечная артерия (10%).Эти1.логия: основной причиной эмболий являются заболе­вания сердца, осложненныеобразованием тромбов. К возникнове­нию тромбоза мезентериальных артерийпредрасполагают измене­ния сосудистой стенки на фоне атеросклероза илиартериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойныхпроцессов в брюшной полости, в частности при пилефлебите, при портальнойгипертензии, сопровождающейся застоем кро­ви в воротной вене, сепсисе, травмах,сдавлении сосудов новообра­зованиями. Заболевание одинаково часто наблюдают умужчин и женщин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.Патологическая анатомия: вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступаетишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие отишеми-ческого до геморрагического инфаркта. Степень поражения кишеч­ника зависитот локализации патологического процесса. При окклю­зии небольшой артериальнойветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при облитерации основного стволаомертвевают все отделы кишечника в зоне его кровоснабжения.Клиника и диагностика: тромбозы и эмболии мезен­териальных сосудов имеют сходныеклинические симптомы. Заболе­вание начинается внезапно с приступа интенсивныхболей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. Припо­ражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли лока­лизуются вэпигастральной или околопупочной области или распро­страняются по всему животу.При эмболии подвздошно-толсто-кишечной артерии, участвующей в кровоснабжениитерминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередковозникают в правой подвздошной области, симулируя картину ост­рого аппендицита.Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей влевом нижнем квадранте живота. Боли при острой мезентериальной непроходимостичаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые прикишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежатьнеподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах.Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболева­ния у 50% больных.Впоследствии эти симптомы становятся по­стоянными. Частый жидкий стул появляетсяу 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В началезаболе­вания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, невздут, малоболезненный.С прогрессированием заболевания развивается картина парали­тической кишечнойнепроходимости, характеризующейся взду­тием живота, отсутствием перистальтики,задержкой стула и га­зов, частой рвотой. Язык становится сухим, животболезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании пря­мойкишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Фи­налом .заболеванияявляется развитие перитонита.Наиболее частой причиной тромбоза мезентериальных арте­рий являетсяатеросклероз, поэтому развитию катастрофы в брюш­ной полости нередкопредшествуют явления хронической абдоми­нальной ишемии, выражающиеся в появленииболей в животе по­сле приема пищи, вздутии живота, неустойчивом стуле,похуда-нии. Важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний сердца, способныхобусловить эмболию мезентериальных артерий, помн.ить о возможности развитиятромбоза мезентериальных вен при гной­ных процессах в брюшной полости,портальной гипертензии, трав­мах живота, сепсисе, сдавлении сосудовновообразованиями. Рент­генологическое исследование брюшной полости даетопределенную информацию лишь в поздней стадии патологического процесса, когдаимеется паралитическая кишечная непроходимость. При ок­клюзии основного стволаверхней брыжеечной артерии рентгеноло­гическое исследование выявляет раздутыепетли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкойкишки появляются горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровнейпри механической кишечной непроходимости не переме­щаются из одного колена кишкив другое. Необходимо проводить обследование больных на латероскопе, обращаявнимание на из­менения рентгенологической картины при поворотах туловища. В товремя как раздутые-кишечные петли у больных с механической кишечнойнепроходимостью остаются фиксированными при поворо­те туловища с одного бока надругой, у больных с паралитической кишечной непроходимостью, обусловленнойострым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются ввышеле­жащие отделы живота.Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность. Достовернымпризнаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастированияосновного артериального ствола или его ветвей.Дифференциальный диагноз: следует проводить с острыми хирургическимизаболеваниями органов брюшной полости.Значительные трудности представляет дифференциальный диаг­ноз с механическойкишечной непроходимостью. В ряде случаев по­ставить правильный диагноз помогаютанамнез, характер болей при резком ослаблении перистальтики.У больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки часто имеетсяхарактерный анамнез. В отличие от острой мезентериальной непроходимости сразу свозникновением болей появляется выраженное "доскообразное" напряжение мышцбрюш­ной стенки. Перкуторно на месте печеночной тупости у большин­ства больныхопределяется тимпанит, а при рентгенологическом исследовании -- газовый пузырь ввиде серпа воздуха под куполом диафрагмы.В противоположность острому панкреатиту боли при тромбозах и эмболияхмезентериальных сосудов никогда не носят опоясы­вающего характера. Важноезначение в дифференциальной диаг­ностике приобретают результаты лабораторныхметодов исследова­ния (повышение диастазы мочи, содержания протеолитическихфер­ментов, липазы, амилазы в крови).У больных с острым холециститом в анамнезе могут быть указания на приступыпеченочных колик с характерной иррадиа­цией болей, желтушное окрашивание кожи исклер. Нередко удает­ся пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь.Проводя дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, следует помнить, чтопоследний обычно не сопровождается столь бурной клинической картиной, прикоторой состояние больных ста­новится тяжелым уже с первых часов заболевания.Иногда картину, сходную с острой непроходимостью мезенте­риальных сосудов, даетинфаркт миокарда с атипичной локализа­цией болей. В этих случаях диагностическоезначение приобрета­ют тщательно собранный анамнез и данныеэлектрокардиогра­фических исследований.При проведении дифференциального диагноза большую помощь может оказатьлапароскопия.Лечение: только хирургическое, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствиинекроза кишечника может быть произ­ведена реконструктивная операция набрыжеечных сосудах. При этом операция сводится к удалению эмбола (эмболэктомии)или тромба (тромбэктомии, эндартериэктомии). Pe'&e возникают показа­ния каортомезентериальному шунтированию. При гангрене кишки показана ее резекция впределах здоровых тканей. У отдельных больных целесообразно сочетать ее среконструктивной операцией на сосудах.Прогноз: послеоперационная летальность достигает почти 80%, что обусловлено нетолько трудностями диагностики и тяжестью операции, но и наличием основногозаболевания, приведшего к развитию эмболии.







Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 1217;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.003 сек.