ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ
К ранениям магистральных вен ведут те же причины, которые обусловливают иповреждения артерий (см раздел "Травмы артерий конечностей"). Отдельную группусоставляют случаи ятро-генных повреждений вен при различных хирургическихвмешательствах -- реконструктивных операциях на артериях, пульмонэктоми-ях,мастэктомиях, нефрэктомиях, грыжесечениях, ортопедических и гинекологическихоперациях. Возможны также ранения вен при катетеризации верхней и нижней полыхвен через периферические вены (подключичную, внутреннюю яремную, подмышечную).Клиника и диагностика: клиническая картина повреждений магистральных вензависит от вида повреждения сосуда, давности ранения и наличия сочетанныхповреждений.Наиболее частыми симптомами повреждения вен являются кровотечение и образованиегематом. При ранениях крупных венозных стволов кровотечения нередко бываютмассивными, и больные поступают в лечебные учреждения в состоянии тяжелогоколлапса. Особенно опасны кровотечения из полых и подвздошных вен. Они носятпрофузный характер и иногда приводят к смертельным исходам уже на догоспитальномэтапе. Кровотечения из более мелких вен в ряде случаев могут остановитьсясамопроизвольно в результате спадения их стенок, тромбообразования, сдавлениясосуда паравазальнои гематомой. При сочетанном ранении вен и одноименнойартерии исчезает или значительно снижается пульсация в дистальных отделахконечности и присоединяются симптомы ише мии. Однако иногда и при изолированномранении вены пульсация может быть ослаблена или отсутствовать вследствиеартериоспазма.При закрытых повреждениях вен создаются благоприятные условия для образованияпаравазальных гематом Как правило, они не имеют четких границ и менее напряжены,чем артериальные ге матомы. В отличие от последних пульсация над проекциейвенозных гематом обычно отсутствует, не определяется и систолический шумБольших размеров гематомы достигают при повреждении вен забрюшинногопространства из-за значительной рыхлости его клетчатки В этих случаях на первоеместо выступают симптомы острой массивной кровопотери: бледность кожныхпокровов, снижение артериального давления, тахикардия, адинамия, одышка.Более редким осложнением повреждений магистральных вен является воздушнаяэмболия Наиболее часто она возникает при боковых ранениях подкрыльцовой,подключичной, яремной или безымянной вен в местах фиксации их в фасциальныхвлагалищах Зияние просвета сосуда ведет к засасыванию воздуха, который скровотоком попадает в правые отделы сердца, а затем в легочную артерию, вызываяэмболию ее ветвей. Клиническая картина воздушной эмболии характеризуетсяобильным кровотечением, сопровождающимся клокотанием и засасыванием воздуха втакт дыхательным движениям Больной бледнеет, дыхание становится по верхностными неровным, расширяются зрачки, снижается артериальное давление, появляютсясудороги и быстро наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.В диагностике повреждений вен основное внимание уделяют правильной оценкеклинических симптомов. В то же время при за крытых сочетанных поврежденияхконечности, особенно сопровождающихся переломами костей, диагноз сложен. Вподобных случаях ценное значение имеет флебография, позволяющая определитьхарактер, локализацию и протяженность повреждения стенки вены.Лечение хирургическое. В зависимости от степени и характера ранения накладываютбоковой или циркулярный сосудистый шов или производят пластику поврежденногососуда аутовеной. Шов может быть как ручным с использованием атравматическихигл, так и механическим с применением сосудосшивающих аппаратов. Перевязкамагистральной вены в качестве способа окончательной остановки кровотечениянежелательна, так как часто ведет к развитию посттромбофлебитического синдрома.Показаниями к ней являются крайне тяжелое состояние больного, наличие гнойнойраны, ранение парных или подкожных вен при сохранении кровотока по глубокиммагистралям, отсутствие соответствующего ауто-пластического материала.ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙВарикозным расширением вен нижних конечностей называют заболевание вен,сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожныхвен, мешковидным расширением их просвета. Оно наблюдается у 17--25% населения. Встационарах больные с варикозным расширением вен составляют 2--3,3% от общегочисла хирургических больных. Женщины заболевают в 3 раза чаще, чем мужчины.Этиология и патогенез: предложен ряд теорий для объяснения развития варикозногорасширения вен.Сторонники механической теории объясняют возникновение заболевания затруднениемоттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногахили сдавления вен. В доказательство приводятся статистические данные осравнительно большой частоте варикозного расширения вен у людей определенныхпрофессий (продавцы, хирурги, грузчики и др.), у людей, страдающих запорами икашлем, у беременных. Однако с позиций данной теории невозможно объяснить,почему у половины всех больных имеется лишь одностороннее варикозное расширениевен, хотя обе конечности находятся в одинаковых условиях.Сторонники теории клапанной недостаточности считают, что заболевание возникаетлибо вследствие врожденного отсутствия венозных клапанов, либо вследствие ихфункциональной недостаточности при недоразвитии. Однако прямых доказательств впользу врожденной недостаточности клапанов мало.Сторонники нейроэндокринной теории важное значение в развитии варикозногорасширения вен придают нарушению (ослаблению) тонуса венозной стенки вследствиегормональной перестройки в организме (беременность, менопауза, период половогосозревания и др.). Однако эта теория также не в состоянии исчерпывающеобъяснить сложный патогенез болезни, так как у большинства больных варикозноерасширение вен не сопровождается нейроэндокринными расстройствами.По мнению некоторых авторов, существенное значение в возникновении варикозногорасширения вен имеют наследственные факторы. Так замечено, что данноезаболевание довольно часто встречается у людей, у родителей которых былоаналогичное заболевание.Ряд исследователей считают, что в развитии варикозного расширения вен ведущаяроль принадлежит артериоло-венулярным анастомозам. В норме они имеются у всехлюдей, но в обычных условиях закрыты и не функционируют. Под влияниемнеблагоприятных факторов (профессия, связанная с ортостатическим положением,затрудняющим отток крови из нижних конечностей; сдавление вен опухолями;гормонально-нервная перестройка организма при беременности, менопаузе; инфекциии интоксикации; запоры, кашель) артериоло-венулярные анастомозы раскрываются истановятся в функциональном отношении активными. Вследствие этого в вены нижнихконечностей начинает поступать большее количество крови под более высокимдавлением, просвет вен расширяется, развивается вторичная клапаннаянедостаточность и появляются варикозные узлы.Приведенные данные свидетельствуют о том, что возникновение варикозногорасширения вен обусловлено одновременным воздействием ряда факторов, которыеможно разделить на две группы:а) предрасполагающие--врожденные или приобретенные изменения вен; наличиенефункционирующих артериоло-венулярных анастомозов; нейроэндокринныерасстройства, понижение тонуса стенок вен; б) производящие -- факторы, вызывающиеповышение давления в венах нижних конечностей и затруднение оттока венознойкрови.Повышение давления в венозных стволах при варикозном расширении вен приводит кнедостаточности клапанов в системе коммуникантных вен. В связи с этим кровь изглубоких вен под влиянием мышечных сокращений выталкивается в поверхностныевены. Возникает локальная венозная гипертензия, особенно выраженная в нижнейтрети голени, над медиальной лодыжкой, где имеются наиболее крупныекоммуникантные вены. Повышается давление в венозных отделах микроциркуляции, чтоведет к раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. В результате этогоснижается кровоток в капиллярах, уменьшается перфузия тканей и снабжение ихкислородом (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемостькапилляров и венул, что сопровождается нарушениями реологических свойств крови.В просвете сосудов уменьшается содержание альбуминов и увеличиваетсяколичество крупнодисперсных глобулинов. Это способствует агрегации форменныеэлементов крови, блокирующих терминальное сосудистое русло; Происходитдальнейшее ухудшение капиллярного кровотока как за счет снижения количествафункционирующих капилляров и замедления кровотока по ним, так и сдавления ихизвне вследствие повышения внутритканевого давления. В перикапилляр-номпространстве скапливается значительное количество жидкости, электролитов,форменных элементов крови, плазменного белка. Белок стимулирует развитиесоединительной ткани в коже и подкожной клетчатке, вызывает гиалиноз и склерозстенок мелких сосудов и капилляров, вплоть до закрытия их просвета. В тканяхнарушаются обменные процессы, что клинически проявляется отеками и развитиемтрофических расстройств (преульцерозный дерматит, экзема, язвы).Клиника и диагностика: при компенсации венозного кровообращения больныепредъявляют жалобы лишь на наличие расширенных вен. Последние обычно отчетливовыявляются в вертикальном положении больных в виде извилистых стволов, узлов,выбухающих сплетений. У 75--80% больных поражается ствол и ветви большойподкожной вены, у 5--10% -- малая подкожная вена; обе вены вовлекаются впатологический процесс у 7--10% больных. По внешнему виду различаютцилиндрическую, змеевидную, мешотчатую и смешанные формы варикозногорасширения вен. При пальпации они упругоэластичной консистенции, температуракожи над варикозными узлами выше, чем на остальных участках. В горизонтальномположении больного напряжение вен уменьшается. По мере прогрессирования заболевания присоединяются жалобы набыструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги викроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Отеки обычно возникают к вечеру после ходьбы и длительного стояния на ногах, полностью исче зают кутру следующего дня после ночного отдыха. Со временем появляются пигментациякожных покровов нижней трети голени, более выраженная над внутренней лодыжкой(рис. 60), кожа теряет свою эластичность, становится блестящей, сухой,легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировойклетчаткой.Осложнения варикозного расширения вен: трофические язвы, острые тромбофлебитырасширенных вен, кровотечения из варикозных узлов.Язвы, как правило, возникают на внутренней поверхности нижней трети голени, внадлодыжечной области. Их появлению нередко предшествует дерматит,сопровождающийся мокнущей экземой и мучительным зудом. Язвы обычно одиночные,но могут быть и множественные, как правило, плоские, дно их ровное, краянеправильно очерчены, пологие, выделения скудные, серозные или гнойные.Длительно не заживающие и рецидивирующие язвы приносят больным мучительныестрадания. Язвы становятся особенно болезненными при присоединении инфекции.Нарастает индурация подкожной клетчатки. Больные не могут долго стоять и ходитьиз-за ощущения тяжести в ногах, быстро устают.При развитии острого тромбофлебита появляется болезненное уплотнение по ходурасширенной вены, затруднение при ходьбе. При обследовании обращает на себявнимание гиперемия кожных покровов над тромбированными венами, которыепальпируются в виде плотных болезненных тяжей.Разрыв варикозно-расширенной вены может происходить от самых ничтожныхповреждений истонченной и спаянной с веной кожи. Кровь изливается струей излопнувшего узла; иногда кровопотеря может быть довольно значительной.Диагностика варикозного расширения вен при правильной оценке жалоб,анамнестических данных и результатов объективного исследования не представляетсущественных трудностей. Важное значение для точного диагноза имеют пробы,отражающие функциональное сйстояние различных звеньев венозной системы.О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробыТроянова--Тренделенбурга и Гаккенбруха.Проба Троянова-- Тренделенбурга. Больной, находясь в горизонтальном положении,поднимает ногу кверху. Поглаживая от стопы к паху, врач способствует опорожнениюповерхностных вен. После этого сдавливают большую подкожную вену у места еевпадения в бедренную и, не отнимая пальца, просят больного встать. Стволбольшой подкожной вены вначале остается пустым. Однако через 20--30 с видно, чтоварикозные узлы на голени начинают наполняться кровью снизу вверх. Пока палецпродолжает сдавливать ствол, наполнение узлов не бывает таким напряженным, какимоно было до исследования. Только после отнятия пальца вена быстро наполняетсякровью сверху вниз и напряжение узлов увеличивается. Положительный симптомТроянова--Тренделенбурга указывает на недостаточность венозных клапанов и, вчастности, остиаль-ного клапана, расположенного в месте перехода большойподкожной вены в бедренную. При проведении данной пробы сдавление вены можноосуществлять и жгутом, накладываемым в верхней трети бедра.Проба Гаккенбруха. Руку прикладывают на бедро к месту впадения большой подкожнойвены в бедренную и просят больного покашлять; при этом приложенные пальцыотмечают толчок. Положительный симптом кашлевого толчка указывает нанедостаточность остиального клапана и является следствием повышения давления всистеме нижней полой вены.Для оценки состоятельности клапанного аппарата коммуникантных вен используютпробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса и пробу Тальмана.Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения подкожных вен наногу, начиная со стопы, накладывают эластичный бинт, сдавливающий поверхностныевены. На бедро под пупартовой связкой накладывают жгут. После того как больнойвстанет на ноги, под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затемпервый -- нижний -- бинт снимают виток за витком, а верхним обвивают конечностькнизу так, чтобы между бинтами оставался промежуток в 5--6 см. Быстрое наполнениеварикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здеськоммуникантных вен с недостаточными клапанами. Их отмечают растворомбриллиантового зеленого.Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса. Больного укладывают на спину и приподнимаютему ногу, как при пробе Троянова--Тренделенбурга. После того как подкожные веныспадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховойскладки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают встать наноги. Быстрое набухание вен на каком-либо участке конечности, ограниченномжгутами, указывает на наличие в этом отделе коммуникантных вен снесостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голенисвидетельствует о наличии измененных коммуникантных вен ниже жгута. Перемещаяпоследний вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализоватьих расположение.Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длинный (2--3 м) жгут измягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх;расстояние между витками жгута должно быть 5--6 см.Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-- Пертеса ипроба Пратта-1.Маршевая проба. Больному в положении стоя, когда у него максимально наполняютсяподкожные вены, на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностныевены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 3--5мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы.Если вены после ходьбы не запустевают, результат пробы надо оценивать осторожно,так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависетьот неправильного проведения пробы (сдавление глубоких вен чрезмерно тугоналоженным жгутом), наличия ниже жгута несостоятельных коммуникантных вен, отналичия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок.Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больного укладывают на спинуи поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу)туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены.Больному предлагают ходить в течение 10 мин. Появление боли указывает напоражение глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторномизмерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.Среди инструментальных методов исследования, отражающих состояние глубоких вен,важное место принадлежит функционально-динамической флебоманометрии, прикоторой измерение венозного давления проводится с различными динамическимипробами --пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10-- 12 приседаний).Для исследования давления в глубоких венах на голень накладывают эластичныйбинт до сдавления подкожных вен, пунктируют одну из вен тыла стопы и иглусоединяют с электроманометром.При оценке флебо-тонограмм учитывают следующие показатели: исходное давление,давление при пробе Вальсальвы, "систолический подъем" (при сокращении мышцголени) и "диастолический спад" (при их расслаблении), "систоло-диастолический"градиент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата давленияк исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление повышается при пробеВальсальвы на 10--15%, систолическое и диастолическое давление снижается на45--50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. После мышечнойнагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню.Флебография позволяет судить о характере изменений и проходимости глубоких вен,оценить состояние клапанного аппарата глубоких и коммуникантных вен.Необходимость в этом исследовании особенно остро возникает в тех случаях, когдаклинические данные и функциональные пробы не дают четкого представления офункции вен.В настоящее время обычно применяют прямую внутривенную флебографию, котораябывает дентальной и проксимальной. При дистальнои флебографии контрастноевещество (верографин, уротраст и др.) вводят в одну из вен тыла стопы илимедиальную краевую вену. Чтобы контрастировались глубокие вены, в нижней третиголени, над лодыжками, накладывают резиновый жгут. Исследование целесообразнопроводить в вертикальном положении больного с использованием функциональных проб(функционально-динамическая флебография). Применяют серийную рентгенографию:первый снимок делают сразу же после инъекции (фаза покоя), второй -- принапряженных мышцах голени в момент подъема больного на носки (фаза мышечногонапряжения), третий-- после 10--12 приподниманий на носках (фаза релаксации).В норме в первых двух фазах контрастное вещество заполняет глубокие вены голении бедренную вену. На снимках видны гладкие правильные контуры указанных вен,хорошо прослеживается их клапанный аппарат. В третьей фазе вены полностьюопорожняются от контрастного вещества (рис. 62). На флебограммах по задержкеконтраста удается четко определить локализацию несостоятельных коммуникантныхвен.При проксимальной флебографии контрастное вещество вводят непосредственно вбедренную вену путем либо пункции, либо катетеризации через подкожную вену поСельдингеру. Она позволяет уточнить состояние клапанного аппарата бедренной веныи проходимость подвздошных вен.Термография помогает обнаружить невидимые глазом участки расширенных вен,уточнить локализацию несостоятельных коммуникантных вен. На термограммахрасширенные вены определяются в виде светлых участков на более сером фоне.В формулировке развернутого клинического диагноза первичного варикозногорасширения вен нижних конечностей должны быть отражены особенности клиническоготечения (неосложненное, осложненное), конкретно указаны вены с несостоятельнымклапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие),определена стадия заболевания (компенсации, декомпенсации).Дифференциальный диагноз: следует проводить в первую очередь спосттромбофлебитическим синдромом, для которого характерны указания наперенесенный тромбоз глубоких вен, стойкий отек пораженной конечности,"рассыпной" тип расширения вен, большую выраженность трофических расстройств.Важны результаты функциональных проб, позволяющие заподозрить нарушенияпроходимости глубоких вен. Данные флебоманометрии и флебографии дают возможностьуточнить диагноз.Необходимо исключить компенсаторное варикозное расшире-иие поверхностных венвследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшнойполости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания --синдромы Паркса Вебера и Клиппеля--Треноне.Отсутствие гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза,пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяетисключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля--Треноне наосновании характерной для него триады симптомов: сосудистых пигментных пятен накоже нижней конечности, извитых и резко расширенных вен преимущественно полатеральной поверхности конечности, увеличения объема и длины конечности.Аневризматическое расширение большой подкожной вены у соустья с бедренной можетбыть принято за бедренную грыжу (см. раздел "Грыжи живота").Лечение: применяющиеся способы лечения можно разделить на консервативные,склерозирующие, хирургические.Консервативное лечение преследует профилактику дальнейшего развития заболевания.Проведение консервативного лечения оправдано во всех случаях, когда имеютсяпротивопоказания к применению других способов, при отказе больных отоперативного лечения, у людей, страдающих облитерирующими заболеваниями, убеременных. Больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной конечностиэластичным бинтом или ношение эластичных чулок. Им следует носить удобную обувьна невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелых физическихнапряжений. Если по характеру работы приходится длительное время сидеть,пораженной ноге надо придать горизонтальное положение. Целесообразно черезкаждые 1--1 1/2 ч немного походить или 10--15 раз подняться на носки. Возникающиепри этом сокращения икроножных мышц улучшают кровообращение, усиливая венозныйотток. Существенная роль в предупреждении дальнейшего развития варикозногорасширения вен принадлежит лечебной физкультуре; при неосложненных формахполезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 30--35°С) ножныеванны из 5--10% раствора хлорида натрия.Склерозирующая терапия заключается во введении в варикозные узлы илирасширенные вены склерозирующих растворов (ва-рикоцида, вистарина, сотрадекола,тромбовара и др.). В ответ возникает деструкция интимы. Процесс заканчиваетсясклеиванием стенок вен, облитерацией просвета их с образованием плотногофиброзного тяжа. Пункцию вены производят в вертикальном положении больного илив положении сидя. Сразу после пункции ноге придают горизонтальное иливозвышенное положение и производят инъекцию раствора в запустевшую вену пометоду воздушного блока (препарат вводят вслед за 1--2 мл воздуха). Местоинъекции прижимают марлевым шариком или поролоновой губкой, на конечностьнакладывают эластичный бинт. Больному предлагают ходить.в течение 2--3 ч.Склерозирующая терапия должна применяться по строгим показаниям: а) дляоблитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадиизаболевания при отрицательном симптоме Троянова -- Тренделенбурга; б) дляоблитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных,наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения(склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Нерекомендуется применять лечение склерози-рующими растворами у больных с резковыраженным расширением просвета вен при наличии тромбофлебита, облитерирующих игнойничковых заболеваний.Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечениябольных с варикозным расширением вен нижних конечностей. Противопоказанием кего применению является наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеванийсердечнососудистой системы, легких, печени и почек, исключающих возможностьвыполнения любой операции. Хирургическое лечение не показано в периодбеременности, у дряхлых стариков, у больных с гнойными заболеваниями различногопроисхождения.Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у меставпадения в бедренную вену (операция Троянова--Тренделенбурга) и ее добавочныхветвей (рис. 64). Оставление длинной культи большой подкожной вены с еепритоками является одной из причин рецидивов. Особое внимание должно бытьуделено пересечению добавочных венозных стволов, несущих кровь от медиальной илатеральной поверхности бедра; оставление их также является частой причинойрецидивов. Удаление большой подкожной вены целесообразнее производить по методуБэбкокка. С этой целью в дистальный отдел пересеченной большой подкожный венывводят зонд Бэбкокка или аналогичные ему инструменты. Иногда зонд удаетсяпродвинуть до верхней трети голени и ниже. Через небольшой разрез над нижнимконцом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента врану. Подтягиванием за него удается удалить весь венозный ствол. Желательноиспользовать зонд Гризенди, имеющий на верхнем конце конический наконечник сострым нижним краем. При подтяги-нии все боковые ветви большой подкожной веныпересекают на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки подконическим наконечником. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, аконечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которыенельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы поНарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" спомощью зажима, что значительно облегчает выделение вены.Обязательной является перевязка несостоятельных коммуникантных вен, которые чащевсего локализуются на внутренней поверхности голени, в надлодыжечной области.При отсутствии трофических расстройств оправдана надфасциальная перевязкакомму-никантных вен по Коккету. Выраженные трофические изменения кожи иподкожной клетчатки не позволяют отыскать коммуникантные вены без значительнойотслойки подкожной клетчатки в стороны. Это вызывает нарушения лимфо- икровообращения в области операционного разреза, что приводит к лимфорее инекрозу краев раны в послеоперационном периоде. У таких больных целесообразнасубфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону. Операцию производят изразреза по внутренней поверхности голени длиной 12--15 см. Рассекают кожу,подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают ипересекают коммуникантные вены. Целость глубокой фасции восстанавливают путемсшивания ее край в край или в виде дубликатуры.При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и наружнойсторонах голени следует выполнить субфасциальную перевязку коммуникантных вен изразреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяетизбежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать каквнутреннюю, так и наружную группы перфорантных вен голени.После операции ноге больного придают возвышенное положение. Со 2-го дня наголень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й суткипосле вмешательств по поводу неосложненных форм варикозного расширения венбольные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдениеврача-хирурга. Швы снимают на 7--8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носитьв послеоперационном периоде в течение 8-- 12 нед.ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕНПод острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающеесяобразованием тромба в ее просвете. Среди причин, способствующих развитиюзаболевания, важное значение имеют инфекция, травматические повреждения,злокачественные новообразования. Нередко тромбофлебит осложняет течениеварикозного расширения вен нижних конечностей.В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушение структуры венознойстенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, чтоявляется следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарногозвеньев системы гемостаза.Клиника и диагностика: основной симптом заболевания -- боли по ходутромбированной вены, усиливающиеся при движениях, физической нагрузке. Приосмотре в области тромба отмечают гиперемию и отек кожных покровов, апальпаторно по ходу вены определяют болезненное уплотнение, обычно четкоотграниченное от окружающих тканей; реже воспалительный инфильтратраспространяется на окружающую клетчатку и кожу. Объем пораженного отделаконечности или не изменяется, или увеличивается на 1--2 см.Общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура телачаще бывает субфебрильной. Лишь у некоторых больных наступает гнойноерасплавление тромба с развитием септического состояния.При прогрессирующем течении заболевания возможно распространение тромбоза посистеме большой подкожной вены в проксимальном направлении за пределысафенобедренного соустья, и тогда тромб может флотировать в просвете бедреннойвены, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии (1%).Лечение: определяют локализацией заболевания. Если патологический процесс невыходит за пределы голени, больных можно лечить консервативно в амбулаторныхусловиях. В комплекс медикаментозной терапии наряду с антикоагулянтами должныбыть включены препараты, улучшающие реологические свойства крови,микроциркуляцию и оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационнуюфункцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон,индометацин), обладающие неспецифическим противовоспалительным свойством(реопирин, бутадион) и дающие десенсибилизирующий эффект (диазолин, димедрол,супрастин). Целесообразно местное применение гепариновой мази, обязательныбинтование конечности эластичным бинтом, дозированная ходьба.При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней исредней трети), для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показанасрочная операция по Троянову--Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного,одновременно должны быть иссечены тромбированные поверхностные) вены вместе сучастками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 986;