ДИАФРАГМА
Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшнуюполости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружности нижней апертурыгрудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер ипоясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухожильным центром,образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и ребернымотделом имеется грудинореберное пространство (треугольник Морганьи, Ларрея),заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделеныпояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отделдиафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (латеральной),промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее отсрединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудноголимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинствеслучаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножкаучаствует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводноеотверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щелипоясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нервы,непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено всухожильном центре диафрагмы.Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу --внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежатподжелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулойпочки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмойимеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмызависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов вгрудной и брюшной полостях.Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной иполунепарной венам, а также по венам пищевода.Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфатическимсосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудови нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс можетраспространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатическиесосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задниемедиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервациюдиафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функциядиафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях инормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от тонуса диафрагмы.Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыханиидиафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмыосуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление венозной крови в правоепредсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селезенки и органовбрюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,лимфообращению.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯПри перкуссии можно определить уровень расположения диафрагмы, заподозритьперемещение органов брюшной полости в грудную.Рентгенологическое исследование является основным методом диагностикиповреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина правого купола диафрагмы спередирасполагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойномдыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.Высокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при беременности,асците, перитоните, паралитической кишечной непроходимости. Высокое стояниеодного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжахпередней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)бывает при параличах и ее релаксации.Для изучения характера движений диафрагмы и ее функционального состоянияиспользуют специальные рентгенологические методы исследования:рентгенокимографию, томографию.О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическомисследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственногопневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательногообъема легких, изменениями ЭКТ.ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорожных травмах, падении свысоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаяхобусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чащерасполагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечнуючасть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органовбрюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательноговнутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка,тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органовможет возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либопромежуток времени.Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельныхторакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются сповреждением органов грудной и брюшной полости.Клиника и диагностика, в остром периоде преобладают симптомы сопутствующейтравмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательнаянедостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).Имеют диагностическое значение симптомы сдавления легкого и смещения органовсредостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над грудной клеткой тимпанитапри перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечнойнепроходимости, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.Рентгенологическое исследование является основным методом диагностикиповреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографииорганов грудной и брюшной полости, затем при необходимости в отдаленные срокипроводят рентгеноконт-растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При повреждениях правогокупола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,ультразвукового исследований и сканирования.Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,заключающаяся в ушивании дефекта отдельными швами из нерассасывающего шовногоматериала после низведения брюшных органов. В зависимости от превалированиясимптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операциюначинают с лапаро- или торакотомии.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 692;