МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль вживоте. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенныезаболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитиеболи во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменениеинтенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические,дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса иартериального давления)По происхождению различают боли висцеральные, соматические ивисцеросоматические. Болевое раздражение возникает при возбужденииболевых рецепторов или при воздей ствии на чувствительные нервныеволокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являютсяпатологические изменения тканей (воспаление, ишемия, механическая травма,изменение кислотно-щелочного состояния и осмолярности) В механизме болиучаствуют гистамин, серотонин, плазмокинин. Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости,иннервируемых ветвями вегетативной нервной системы. Вызывают висцеральную боль растяжение, вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевойсистемы, растяжение оболочек паренхиматозных органов (печень, селезенка).Болевое раздражение, достигая под корковых центров, воспринимается больным ввиде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль,локализующуюся в надчревной области, вызывают болезни желудка,двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени поджелудочнойжелезы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишкичервеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половиныпоперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеванияхлевой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовиднойкишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализуетболь с правой или левой стороны тела.Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенкиоргана.Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или дефектах слизистойоболочки, оно обусловлено реакцией окружающих тканей на действие раздражителя.Чувство давления, переполнения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает прирастяжении глубоких слоев стенки органа.Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой(кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызванаусиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолетьпрепятствие для опорожнения его содержимого.При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, прикоторой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неяснолокализована, выражена незначительно. Во время приступа живот напряжен, междуприступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью,потливостью.Соматическая боль возникает при раздражении чувствительных волокон межреберныхнервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и прираздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрациябрюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительнымпроцессом поверхностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным,панкреатическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токсинами, 3)повреждения межреберных нервов вне брюшины (гематома, инфильтрат, опухоль), 4)воспаление нервных корешковЛокализация соматической боли соответствует месту раздражения париетальнойбрюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем жесегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный илидиафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, чтомежреберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая больбывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникаеттогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальнойбрю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиации боли, котораяощущается иногда далеко от места раздражения, облегчает распознаваниепораженного органа . Рефлекторное напряжение мышц наступает в результатераздражения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейкахкишечника. Больной избегает движения, так как смена положения усиливает боль.При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки,иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенкивызывает болезненность.Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком,указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органовна париетальную брюшину.Примером перехода висцеральной боли в соматическую является течение острогоаппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самимчервеобразным отростком, больной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, вэто время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления набрыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется вправой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц иболезненность при пальпации в правой подвздошной области.При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получатьна них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которому можно судить опораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врачопределяет, какая боль у больного:при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализация возможнатолько при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет,является ли боль периодической, эпизодической, постоянной. Вопросом "почемувозникает боль?" выявляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могутбыть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите),горизонтальное или согнутое кпереди положение тела (при грыже пищеводногоотверстия диафрагмы).Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческомувыражению лица больного можно предположить, что больной испытывает боль.Бледное лицо с заостренными чертами, впалыми щеками и глазами вызываетподозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины(лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухостькожных покровов бывает выражена при заболеваниях, сопровождающихся нарушениямиводно-электролитного баланса.Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормальную конфигурацию животахарактеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячиваниенижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровеньпередней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномерное выпячиваниеживота наблюдают при ожирении, парезе кишечника, скоплении жидкости в брюшнойполости (асцит). Неравномерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжахживота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцессах брюшнойстенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшнойстенки и органов брюшной полости. Изменение конфигурации брюшной стенкинаблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втянутымживот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки(симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). Приналичии послеоперационных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры,дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеоперационные грыжи).В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен("голова медузы") наблюдают при затруднении оттока крови по воротной вене. Внижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов междубедренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока кровипо системе нижней полой вены.Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещениякакой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает принапряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствиераздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Розанова).Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительныхпроцессах в брюшной полости больные не могут надуть живот из-за резкогоусиления болей. При воспалительных процессах, локализующихся внебрюшинно(плевропневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями вобласти живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание животавозможно. Симптом Розанова приобретает значение для отличия острыхвоспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеровпатологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкийперкуторный звук дают:скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости(пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночнойтупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит,экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин животав направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левомбоку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличиисвободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положениибольного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии исреднеключичным линиям.Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхнейграницей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления сгоризонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопленияжидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука надлоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, указывающий на переполнениесодержимым мочевого пузыря, на увеличение матки, наличие кисты яичника.Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На однусторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутымипальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкостиопределяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надоисключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного илимедицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При такомприеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зонаперкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины). Постукиваниеполусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызватьболезненность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при воспалениижелчного пузыря, желчных протоков, печени.Пальпацию живота производят в различных положениях больного. При исследованиибольного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшнойстенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести ихв стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследованов последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят длятого, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. Онапряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущаетпальпирующая рука при прикосновении к животу. Следует сравнивать тонусодноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне,проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженностинапряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение,доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченномнебольшом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц -- проявлениевисцеромоторного рефлекса в результате раздражения, исходящего из париетальнойбрюшины, брыжеек органов брюшной полости. Это важнейший симптом воспалениябрюшины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенныхвнебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфарктмиокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом,гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду сзащитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне,соответствующей локализации раздражения брюшины.Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-маЩеткина--Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании набрюшную стенку возникающая болезненность вследствии растяжения брюшины в моментвнезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легчеможет быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенкипахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпациивыполняют глубокую пальпацию по методу Образцова--Стражеско. Пальпацию внутреннихорганов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличиеартериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравныепромежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывностькишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна для механической кишечнойнепроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумовсвидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудкедостигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутыхпальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушенииэвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плескажидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозеабдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу нижепупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки.Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояниепредстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут бытьвыявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в маломтазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухолисигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органовбрюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию.Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает навоспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласовакармана) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенкипрямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительногоэкссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении".Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 778;