ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы . Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально,перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образованиистенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), прикоторых происходит заворот желудка в грудную полость. Скользящая грыжа можетбыть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенныйкороткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Поэтиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными исмешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыжпищеводногоотверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращениипродольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка идругих органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. Кразвитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточнойткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующиеповышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстиядиафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая кжелудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмысимптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупыеболи за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, вподреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередкобольных наблюдают терапевты по поводу стенокардии. Боль усиливается вгоризонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонахтуловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходитжелудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носитперемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептическойстриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бываетскрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания.Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическомэзофагите.Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмыимеет рентгенологическое исследование.Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и вположении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой оболочкикардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укороченияпищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшениегазового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признакомкардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующемрефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопияцелесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенныхдефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено даннымивнутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод","Специальные методы исследования").Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводноеотверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудкаили кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжахвозможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимогогрыжи, степени смещения окружающих органов. Замыкательная функция кардии ненарушена (нет симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладатьжелудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бываетперемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральнойобласти и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. Приущемлении наблюдаются резкие боли, рвота с примесью крови.При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии грудной клетки выявляют взаднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнемжидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношениюк диафрагме, изучают состояние перемещенной в грудную клетку части желудка и еевзаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана приподозрении на язву полип или на рак желудка.Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмыпроводят консервативное лечение, которое направлено на снижениежелудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждениеповышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятымизголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновениерефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно бытьнебольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. Взависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящуюдиету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать большое количествобелков. Назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства,местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативныесредства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводногоотверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктурыпищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больныхс выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирургическое лечение всвязи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшныхорганов и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позадипищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардииоперацию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больныхоперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫРелаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими кней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остаетсяна обычном месте.Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышцдиафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмальногонерва).Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в груднуюклетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) приистончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения исмещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный ипродольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются наодном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.Клиника и диагностика: ограниченная правосторонняя релаксация протекаетбессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и придиафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов всоответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органовсредостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума надперемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченнуюправостороннюю релаксацию дифференцируют с опухолями и кистами легкого,перикарда, печени.Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическоелечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов внормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы илипластическом ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кожным,мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).ЖИВОТ
Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидныйотросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок.Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфизалобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остямподвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшнаяполость--ограничена спереди, с боков и сзади брюшными стенками, вверху --диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полостьвыстлана внутрибрюшнрй фасцией.Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюшиной, изабрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа:верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочнойкишки.Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничнуюобласть Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявлениялокализации патологического процесса должен мысленно представлять себепространственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшнуюстенку.В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота наобласти, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных идвух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкиеточки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точкигребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три области:верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) инижняя--подчревная (regio hypogastrium).Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каждую изэтих областей еще на три области.Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревнуюобласть проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцатиперстной кишки иподжелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчныйпузырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена,нижняя полая вена.На правою подреберную область проецируются: правая доля печени, желчный пузырь,часть двенадцатиперстной кишки, печеночный изгиб ободочной кишки, верхний отделправой почки.На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвостподжелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левойпочки.На пупочную область проецируются: петли тонкой кишки, боль той сальник,поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями,нижняя полая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочнаяжелеза и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении)На правую боковую область проецируются: восходящая ободочная кишка, частьпетель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петельтонкой кишки, левая почка с мочеточником.В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с червеобразнымотростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, правые придаткиматки, правые подвздошные сосуды.На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левыймочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения именяются с возрастом больного.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 779;