БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарпов-ского треугольника Почастоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота Бедренные грыживстречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин Среди больных сбедренными грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80% Наибольшуючастоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливаетбольшую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовойсвязки.Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространтво,которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны мышечную исосудистую В мышечной лакуне находится подвздошно поясничная мышца и бедренныйнерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной веной.Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненныйволокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогива --Розенмюллера.Этот промежуток называют бедренным кольцом через которое выходит бедреннаягрыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу--гребешоклобковой кости; снаружи -- бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. Внормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется приформировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра являетсянаружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи являетсягрыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешокпродвигает впереди себя предбрюшнную клетчатку и лимфатический узелПирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается вовальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировойклетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит междубедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированытолько во время операции. Иногда грыжа выходит через дефект жимбернатовойсвязки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождениябедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнеесосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешкаобычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходиттолстая кишка (справа -- слепая, слева--сигмовидная). Бедренные грыжи редко бываютбольшими, склонны к ущемлению.Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит тристадии: начальную, канальную и полную.В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннегобедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадиивозможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевоевыпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределыповерхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповскоготреугольника. В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал,выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности.Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнемотделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физическойнагрузке, при перемене погоды. Боль возникает в результате кратковременногочастичного ущемления содержимого грыжи в узком, ригидном внутреннем отверстиибедренного канала. Стойкое.ущемление нередко является первым клиническимвыражением таких грыж.Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевоевыпячивание в области бедренно-пахового сгиба в виде полусферическогообразования небольшого размера, расположенное под паховой связкой кнутри отбедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается кверху ирасполагается над паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание привертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда сурчанием. Перкуторный тимпанический звук над выпячиванием -- признак грыжи, вкоторой находится кишка, содержащая газ. Признаком грыжи является также симптомкашлевого толчка, который бывает положительным даже приначальной форме грыжи. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут бытьдизурические явления.Дифференциальный диагноз: проводят чаще всего между бедренной и паховой грыжей.При вправимой паховой грыже, хорошо прощупываемой паховой связке, особенно умужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, невозникает затруднений при проведении дифференциального диагноза между бедреннойи паховой грыжей. Бедренная грыжа расположена ниже паховой связки, паховая --выше. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, абедренная--ниже и кнаружи (симптом Купера).У тучных больных, чтобы уточнить расположение грыжевого выпячивания по отношениюк паховой связке (под ней или над ней), следует мысленно провести линию,соединяющую переднюю верхнюю ость с лонным бугорком.За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся вверхнем отделе скарповского треугольника. Липома имеет дольчатое строение, несвязана с наружным отверстием бедренного канала. Предбрюшинные липомы,выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь, труднее отличить отбедренной грыжи, при которой тоже может быть предбрюшинная липома. При грыже ипри предбрюшинной липоме требуются однотипные операции -- закрытие внутреннегоотверстия бедренного канала.Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в областискарповского треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли влимфатические узлы). Лимфатический узел можно, захватив пальцами, оттянуть иустановить отсутствие его связи с бедренным каналом.Сходство с бедренной грыжей имеет аневризматическое расширение большойподкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. У таких больных привертикальном положении тела вследствие ретроградного заполнения венозного узлапоявляется под паховой связкой выпячивание, которое исчезает в горизонтальномположении. Отличием бедренной грыжи от аневризматического узла большой подкожнойвены являются признаки, приведенные в табл. 5.Таблица 5: Диагностические признаки бедренной грыжи и аневризматического узлабольшой подкожной вены ПризнакиАневризматичсский узел большой подкожной веныБедренная грыжа Состояние кожи над выпячиванием Варикозное расширение вен Симптом кашлевого толчка АускультацияИстончена, синего цвета Имеется у большинства больных на голени Ощущение обратною тока крови Сосудистый шум и симптом жужжанияОбычного цвета Отсутствует Определяется Ничего не определяется Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больногоможет быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу поясничноймышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Натечный абсцесспри надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В отличие от грыжи принатечном абсцессе можно получить симптом флюктуации, выявить при исследованиипозвоночника болезненные точки при надавливании на остистые отростки позвонков,а при нагрузке по оси позвоночника -- болезненность в области поясничного отделапозвоночника. Для подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимопроизвести рентгенографию позвоночника.Лечение: хирургическое.Способ Бассини -- разрез делают параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевымвыпячиванием. После высокого выделения грыжевого мешка его вскрывают, прошиваюткак можно выше и отсекают. Закрывают грыжевые ворота путем сшивания паховой илонной (куперовой) связок. Накладывают 2--4 шва. Вторым рядом швов междусерповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренныйканал.Операция бедренной грыжи паховым способом (по методу Руджи) -- делают разрез какпри паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажаютпаховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении.Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевоймешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Закрытиегрыжевых ворот производят путем сшивания внутренней косой, поперечной мышц,верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. Необходимо обратитьвнимание на ширину внутреннего отверстия пахового канала и при необходимостионо должно быть ушито до нормального размера дополнительными швами на поперечнуюфасцию. Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пластикупередней стенки пахового канала производят путем дубликатуры апоневроза наружнойкосой мышцы живота.Дата добавления: 2015-03-07; просмотров: 724;