ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Паховые грыжи составляют 80--90% других видов грыж. Среди больных с паховымигрыжами мужчины составляют 90--97%, а женщины--3--10%. Более частое возникновениепаховых грыж у мужчин связано с особенностями развития и анатомического строенияпаховой области у мужчин. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.Эмбриологические сведения С III месяца внутриутробного развития зародышамужского пола начинается процесс опускания яичек В области внутреннею паховогокольца образуется выпячивание пристеночной брюшины -- брюшинно-паховый отросток Впоследующие месяцы внутриутробного развития происходит Дальнейшее выпячиваниедивертикула брюшины в паховый канал В конце VI VII месяцев яички начинаютопускаться в мошонку. Ко дню рождения ребенка яички находятся в мошонке,брюшинно паховый отросток зарастает. При незаращении брюшинно-пахового отросткаобразуется врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращениябрюшинно-пахового отростка на отдельных участках его возникают кисты-водянкисеменного канатика. Брюшинно-паховый отросток, покрывающий яичко, образуетсобственную влагалищную оболочку яичка. Поперечная фасция живота образует общуювлагалищную оболочку для яичка и семенного канатика. Внутренняя косая ипоперечная мышцы участвуют в об разовании мышцы, поднимающей яичкоАнатомия паховой области. При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороныбрюшной полости можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки),являющиеся местами выхождения грыж Наружная паховая ямка является внутреннимотверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой пупартовойсвязки на 1-1,5 см выше нее.В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчинсеменным канатиком и у женщин -- круглой маточной связкой Паховый канал проходитнаискось под углом к пупартовой связке и имеет длину у мужчин около 4-4,5 см.Стенки пахового канала передняя -- апоневроз наружной косой мышцы живота, нижняя пупартова связка, задняя -- поперечная фасция живота, верхняя -- свободный крайвнутренней косой и поперечной мышц живота.Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневрозанаружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку,другая -- к лонному сращению Величина наружного отверстия пахового каналаразлична В поперечном диамегре она бывает 1,2--3 см, в продольном -- 2,3-3 см. Уженщин наружное отверстие пахового канала несколько меньше, чем у мужчин.Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой. Области трудно отделимыдруг от друга. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки,подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формыи величины паховый промежуток Границы пахового промежутка: снизу -- пупартовасвязка, сверху -- край внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальнойстороны -- наружный край прямой мышцы живота.Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольнуюформу. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховойобластиПоперечная фасция в паховой области в двух местах укреплена сухожильнымиволокнами по боковому краю прямой мышцы живота идет ligamentum Henle. крайвнутреннего отверстия пахового канала очерчен четко благодаря дуговиднымволокнам ligamentum Hesselbachu. На месте внутреннего отверстия пахового каналапоперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик,образуя общую влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.Круглая маточная связка на уровне наружного отверстия пахового каналаразделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другаятеряечся в подкожной клетчатке лобковой области.Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностьюнезаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшемформируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток являетсягрыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж удетей (90%). Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи (около 10--12%).Приобретенные паховые грыжи. Различают косую наружную паховую грыжу и прямую(внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховуюямку; прямая -- через медиальную паховую ямку. В начальной стадии развития косойпаховой грыжи на глаз грыжевое выпячивание незаметно. При натуживании илипокашливании больного определяется овальной формы припухлость, быстроисчезающая после того, как только больной прекращает натуживание, при канальнойформе дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. Приканатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала ирасполагается на различной высоге семенного канатика. При пахово-мошоночнойформе грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.Только в начальных стадиях заболевания косая паховая грыжа имеет косоенаправление. По мере увеличения грыжи внутреннее отверстие пахового каналарасширяется в медиальном направлении, отодвигая надчревные сосуды кнутри. Чемдальше медиальное расширяются грыжевые ворота, тем слабее становится задняястенка пахового канала.При длительно существующих пахово-мошоночных грыжах паховый канал приобретаетпрямое направление, и поверхностное отверстие его находится почти на одномуровне с внутренним отверстием (косая грыжа с выпрямленным ходом).При больших грыжах мошонка значительно увеличивается в размерах, половой членскрывается под кожей, содержимое грыжи самостоятельно не вправляется в брюшнуюполость. При вправлении прослушивается урчание в кишечнике.Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную ямку, выпячиваяпоперечную фасцию (заднюю стенку пахового канала). Пройдя через наружноеотверстие пахового канала, располагается у корня мошонки над пупартовой связкойв виде округлого образования. Поперечная фасция препятствует опусканию прямойпаховой грыжи в мошонку. Часто прямая паховая грыжа бывает двусторонней .Выделяют особую группу внутристеночных (интерстициальных) паховых грыж. При этихгрыжах грыжевой мешок расположен между различными слоями брюшной стенки.Выделяют предбрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок расположен между брюшиной ипоперечной фасцией, межмышечные грыжи, когда грыжевой мешок расположен междуразличными слоями мышц и апоневрозом; поверхностные грыжи, когда грыжевой мешокрасположен за поверхностным паховым кольцом между апоневрозом наружной косоймышцы живота и поверхностной фасцией.Клиника и диагностика: распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудноТипичным является анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физическогонапряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячиваниябрюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного ивправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль вобласти грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления,а при скользящих грыжах мочевого пузыря возникают дизурические явления.Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметриипаховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определитьразмеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенциюгрыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук(тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия паховогоканала производят в горизонтальном положении больного после вправлениясодержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожумошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженноевнутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстиепахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенкипахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвьлонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке,образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врачапри покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов --симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надоисследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка).Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так каквведение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно.У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящейв паховом канале.Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры пригоризонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а надгрыжей может быть тимпанический. Лечение кисты круглой связки матки, так же каки паховой грыжи, хирургическое. Операция заключается в удалении кисты споследующей пластикой пахового канала.Дифференциальная диагностика между паховыми грыжами и бедренной грыжей приведенапри описании бедренной грыжи.Таблица 4: Дифференциально-диагностические признаки косой и прямой паховых грыж ПризнакиКосая паховая грыжаПрямая паховая грыжа Формы и расположение грыжевого выпячивания Задняя стенка пахового канала Направление кашлевого толчка Отношение грыжевого мешка к семенному канатикуБывает врожденной Чаще бывает в детском и среднем возрасте Продолговатой формы при пухлость по ходу пахового канала Часто опускается в мошонку Чаще односторонняя Выражена в начальной стадии образования грыжи Кашлевой толчок в начальной стадии образования грыжи ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала Утолщение семенного канатика на стороне грыжиЧаще бывает у пожилых и старых людей Округлой формы припухлость у медиальной части пупартовой связки Редко опускается в мошонку Чаще двусторонняя (особенно у пожилых больных) Всегда ослаблена Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала Грыжевой мешок расположен кнутри от семенного канатика Невправимая пахово-мошоночная грыжа, вьнывая увеличение размеров мошонки,приобретает сходство с водянкой оболочек яичка. При водянке оболочек яичка(гидроцеле) между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и врезультате увеличиваются размеры мошонки.Отличие водянки оболочек яичка от невправимой пахово-мошоночной грыжизаключается в том, что водянка имеет округлую или овальную, а не грушевиднуюформу, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемоеобразование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Большая водянка оболочекяичка, достигая наружного отверстия пахового канала, четко от него может бытьотделена при пальпации. При паховой грыже пальпируемое в мошонке образованиеимеет "ножку", уходящую в паховый канал, так как в грыжевом мешке имеетсясодержимое, вышедшее в него из брюшной полости Перкуторный звук над водянкойтупой, над грыжей может быть тимпаническим.Диафаноскопия (просвечивание) дает положительный результат при водянке оболочекяичка. Диафаноскопию производят в темной комнате с помощью фонарика, плотноприставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое в мошонке образованиесодержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватыйцвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускаютсветовые лучи.С паховой грыжей имеет сходство варикозное расширение вен семенного канатика(варикоцеле), при котором в вертикальном положении у больного появляются тупыераспирающие боли и отмечается некоторое увеличение размеров мошонки. Припальпации можно обнаружить "змеевидное" расширение вен семенного канатика.Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятиимошонки кверху. Внимание! Варикоцеле может возникнуть при сдавлении опухольюнижнего полюса почки яичковой вены. Вот почему больным с варикоцеле надоисследовать почки.Лечение: хирургическое. Главная цель операции по поводу паховых грыж -- пластикапахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап -- доступ к паховомуканалу, в паховой области косой разрез параллельно паховой связке и выше от неена 2 см, от передневерхней ости подвздошной кости до симфиза. Рассечениеапоневроза наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Верхний лоскутапоневроза отделяют от внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскутапоневроза отделяют от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховойсвязки до лонного бугорка.Второй этап -- выделение и удаление грыжевого мешка. Третий этап -- ушиваниеглубокого пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6--0,8 см). Еслиглубокое паховое кольцо не ушито, остаются анатомические предпосылки длявозникновения рецидива грыжи! При косой паховой грыже глубокое паховое кольцовсегда расширено. Укрепление задней стенки пахового канала путем ушивания донормального размера внутреннего пахового кольца должно быть обязательным этапомоперации при всех формах паховых грыж.Четвертый этап -- пластика пахового канала. При выборе метода пластики паховогоканала надо учитывать, что основной причиной образования паховых грыж являетсяслабость задней стенки пахового канала.Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокогопахового кольца до нормальных размеров может быть применено у молодых мужчин принебольших косых паховых грыжах.При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (косых с выпрямленным каналом,скользящих грыжах, рецидивных) должно быть произведено укрепление задней стенкипахового канала.Существует несколько способов пластики пахового канала.Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Надсеменным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой ипоперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневрозанаружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнемлоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневрозанаружной косой мышцы живота.Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от неготолько тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косуюи поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы животаПри этом способе меньше травмируется паховая связка.Шов Кимбаровоюго. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого швакраем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются краявнутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведяиглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края Этой же нитьюпрошивают паховую связку В ре зультате обеспечивается сопоставление одноименныхтканей.Способ Бассини --обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. Послевысокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и подним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасциейживота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневрозавлагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонногобугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаряналожению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней сюнкипахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера.Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком крайв край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружноепаховое кольцоВ ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшиваниявнутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительноенатяжение швов, что способствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаяхцелесообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота(операция Мак-Вея -- Венгловского).Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж Послеушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямоймышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляраподвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязывания швов вмедиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрездлиной 2--2,5 см Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышцвместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают кпаховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокогоотверстия пахового канала.Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала.Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцыживота и формированием наружного отверстия пахового канала.Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть егосостоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции заднейстенки пахового канала.Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечиной фасции Навлагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см,чтобы улучшить подвижность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе ссоединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частымишвами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки добедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшиваютапоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, паховогопромежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, умедиальной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иногда дляперемещения семенного канатика более латерально рассекают внутреннюю косую ипоперечную мышцы, в образовавшеюся щель помещают семенной канатик вверхнелатеральном направлении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобыони плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку вобласти пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединеннымсухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой)связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечноймышцами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швыдолжны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранеене были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы,проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскутаапоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком долженпроходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади напереди изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказалисьнапротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над нимпослойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразнорасположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцыживотаДата добавления: 2015-03-07; просмотров: 585;